EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale最新文献

La pieloplastica laparoscopica secondo Kuss, Anderson e Hynes è stata a lungo considerata il gold standard per il trattamento chirurgico della sindrome della giunzione pieloureterale. Questo intervento viene gradualmente sostituito da un puro approccio robotico. I vantaggi ergonomici della chirurgia robotica (visione 3D, libertà di movimento, precisione del gesto) sono particolarmente apprezzati durante l’esecuzione dell’anastomosi pieloureterale e rendono la pieloplastica robot-assistita un intervento chirurgico essenziale, le cui fasi principali sono riportate in questo articolo.

La chirurgia bariatrica è in costante espansione da diversi anni (il numero delle procedure è triplicato dal 2006). Nel 2016, il numero di interventi è stato stimato pari a 58 130 (54 241 nel 2014, 50 084 nel 2013 e 44 992 nel 2012) (Haute Autorité de Santé 2017). Tra questi, anche il numero delle gastrectomie longitudinali è cresciuto in modo significativo, poiché rappresentava il 45,9% delle procedure nel 2014, essendo la tecnica più praticata al mondo. Il successo della gastrectomia longitudinale si spiega con i suoi numerosi vantaggi rispetto ad altri interventi più complessi, come l’assenza di cortocircuito intestinale e di anastomosi digestiva, la tecnica chirurgica più semplice, il rispetto della continuità del tratto digerente che rimane accessibile per l’esplorazione endoscopica e la riduzione delle complicanze legate al malassorbimento di oligoelementi e vitamine nonché alla dumping syndrome. I risultati della gastrectomia longitudinale a breve e a medio termine si sovrappongono a quelli delle tecniche di malassorbimento, come il bypass gastrico a Y. La possibilità di completare la gastrectomia longitudinale con un secondo step operatorio in caso di risultati insufficienti in termini di calo ponderale e/o di persistenza e/o di recidiva delle comorbilità legate all’obesità (switch duodenale, single anastomosis duodeno-ileal bypass [SADI], bypass gastrico a omega) o di complicanza (bypass gastrico a Y) rende particolarmente attraente la gastrectomia longitudinale.

Le patologie della ghiandola sottomandibolare e sottolinguale sono legate principalmente a fenomeni ostruttivi (litiasi e stenosi dei dotti) e, più raramente, a processi neoplastici. Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche (scialoendoscopia), della litotripsia extracorporea e degli approcci combinati ha drasticamente ridotto le indicazioni alla sottomandibolectomia per le patologie ostruttive. Attualmente, le indicazioni alla sottomandibolectomia mediante cervicotomia comprendono principalmente le patologie neoplastiche e i rari casi di fallimento di una gestione più conservativa delle ostruzioni litiasiche. Nonostante l’aumento delle tecniche minimamente invasive, qualsiasi chirurgo ORL deve padroneggiare pienamente le tecniche di accesso chirurgico a cielo aperto alle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale.

La cistectomia totale accompagnata da una dissecazione linfonodale è il trattamento standard per i tumori della vescica che invadono il muscolo. È una procedura semplice, a patto di comprendere e rispettare l’anatomia chirurgica del bacino. Includere i pazienti nei protocolli di riabilitazione migliorata dopo l’intervento chirurgico (RAAC) riduce la morbilità di questa procedura. La tecnica chirurgica deve essere quanto più standardizzata possibile al fine di ridurre al massimo il tempo operatorio e la perdita di sangue. Una conoscenza approfondita dell’anatomia della prostata e dell’uretra è essenziale per preservare l’uretra in vista della sostituzione della vescica. L’utilizzo di sistemi di termofusione tissutale ha rivoluzionato la dissecazione e l’emostasi dei peduncoli vascolari vescicali e prostatici in assenza di conservazione nervosa. La dissecazione linfonodale è una parte fondamentale dell’operazione e deve rispettare i limiti anatomici della dissecazione estesa. L’uretrectomia non è di routine, ma deve essere presa in considerazione in caso di tumore esteso all’uretra prostatica. La tecnica per via prepubica evita un’ulteriore incisione perineale e riduce la morbilità.

Il trattamento della malattia emorroidaria mira a sopprimere le manifestazioni funzionali legate alle emorroidi. Le emorroidi non sintomatiche non devono, quindi, essere trattate, e il trattamento chirurgico è necessario solo nel 10% dei casi in cui il trattamento medico e strumentale ha fallito o immediatamente, quando non può essere ragionevolmente offerta nessun’altra terapia (soprattutto per le emorroidi di grado 4). L’interrogatorio, che evidenzi le lamentele del paziente, e un attento esame clinico con ispezione del margine anale, esplorazione rettale digitale e anoscopia sono spesso sufficienti per definire la strategia di gestione. La colonscopia può essere necessaria a seconda del contesto e, in rari casi, può essere proposta un’eventuale valutazione della continenza mediante ecografia endoanale o manometria prima dell’indicazione chirurgica. Possono essere utilizzate diverse tecniche, ma devono essere sempre adattate al disagio riportato dal paziente e al grado delle emorroidi.

Il trapianto renale è oggi considerato il trattamento di scelta per l’insufficienza renale allo stadio terminale, nonostante le sue complicanze mediche e chirurgiche. Le principali complicanze chirurgiche sono urinarie. Sono la conseguenza di una scarsa qualità dell’uretere trapiantato e di un difetto di realizzazione dell’anastomosi urinaria. Sebbene abbiano scarso impatto sulla sopravvivenza a lungo termine del trapianto renale, sono responsabili di una pesante morbilità e di un costo aggiuntivo significativo. La loro incidenza è diminuita nel tempo a causa dei progressi nella conoscenza dei loro meccanismi e grazie al miglioramento delle tecniche chirurgiche. Quindi, l’incidenza attuale sembra stabilizzarsi nonostante il crescente ricorso a trapianti provenienti da donatori che rispondono a criteri cosiddetti estesi. Le complicanze urinarie possono verificarsi nel primo mese postoperatorio (fistole urinarie e ostruzioni ureterali da compressione estrinseca), ma anche a distanza dal trapianto (stenosi ureterale o reflusso vescicoureterale). La gestione di queste complicanze deve essere effettuata in centri “esperti”, al fine di preservare la funzionalità del trapianto. Questo articolo discute le complicanze urinarie del trapianto renale. Le fistole ureterali a esordio precoce, a nostro avviso, richiedono un trattamento chirurgico tempestivo, per evitare ulteriori complicanze tardive. Malgrado lo sviluppo dell’endourologia e della laparoscopia, le stenosi ureterali richiedono soluzioni chirurgiche convenzionali ancora in un certo numero di casi.

La chirurgia tiroidea si è evoluta dalla sua descrizione iniziale da parte di Kocher alla fine del XIX secolo. Alla fine del XX secolo, è apparsa la tiroidectomia endoscopica, definita anche videoassistita. All’inizio del XXI secolo, gli sviluppi tecnologici hanno permesso la realizzazione della tiroidectomia robotica. Se la tiroidectomia convenzionale mediante cervicotomia rimane la tecnica più utilizzata al mondo, questa ha visto la sua pratica implementata dal monitoraggio dei nervi ricorrenti e vaghi. La tiroidectomia ha le sue indicazioni in caso di cancro alla tiroide e di alcune patologie tiroidee benigne. In caso di cancro, comprende il trattamento del tumore tiroideo e delle aree linfonodali. Alcune raccomandazioni internazionali hanno tentato di standardizzare le indicazioni chirurgiche per le lesioni maligne. Questo articolo descrive la tiroidectomia videoassistita nota anche come MIVAT (mini-invasive video-assisted thyroidectomy) e la tiroidectomia robotica.

La linfoadenectomia retroperitoneale definisce un gesto di asportazione chirurgica di tessuto linfonodale, parte integrante della gestione multimodale del carcinoma del testicolo. Le indicazioni per la linfoadenectomia coprono varie situazioni carcinologiche (carcinoma localizzato, metastatico di basso volume, malattia avanzata). Per ognuna di queste situazioni, il razionale del gesto chirurgico, così come gli obiettivi carcinologici, sono molto diversi. Questi devono essere compresi dal chirurgo per adattare tecnicamente il gesto, soprattutto nell’estensione dei territori asportati. La linfoadenectomia retroperitoneale espone i pazienti giovani a un rischio di aneiaculazione che è al centro delle preoccupazioni tecniche discusse in questo articolo. Questo rischio grava sia sulle indicazioni che sulle vie d’accesso. Se la laparotomia mediana rimane la via d’accesso di riferimento, è in corso di valutazione la laparoscopia, compresa quella assistita da robot. Le vie d’accesso minimamente invasive, per quanto attraenti, non devono far dimenticare l’obiettivo principale del gesto: la completezza della resezione del tessuto linfonodale in un territorio selezionato.