EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale最新文献

La procedura del linfonodo sentinella si è affermata come metodo di valutazione dello stato linfonodale nei tumori dell’endometrio e della cervice allo stadio iniziale. Il suo valore predittivo negativo la rende una tecnica che sostituisce la linfoadenectomia pelvica e lomboaortica nel cancro dell’endometrio. Associata all’esecuzione della linfoadenectomia pelvica, aumenta il tasso di rilevamento delle metastasi linfonodali nel cancro della cervice allo stadio iniziale. È emerso un consenso riguardo alle metodiche per eseguire la tecnica del linfonodo sentinella nei tumori della cervice e dell’endometrio e il verde di indocianina costituisce oggi il tracciante che garantisce i migliori tassi di rilevamento. In caso di difficoltà di identificazione, l’individuazione del dotto linfatico afferente e le altre manovre devono essere padroneggiate dal chirurgo ginecologico per evitare il fallimento del rilevamento. Per il cancro alle ovaie, la procedura del linfonodo sentinella è attualmente in fase di studio di fattibilità.

La chirurgia videoassistita nella gestione dei tumori polmonari rappresenta un approccio sicuro, affidabile e riproducibile che garantisce un’eccellente sopravvivenza a lungo termine. Questo approccio è raccomandato nella gestione dei carcinomi polmonari non a piccole cellule (CPNPC) di stadio iniziale. Per gli stadi avanzati del CPNPC, alcune equipe di esperti possono realizzare un approccio videoassistito. Le asportazioni polmonari effettuate attraverso questa via obbediscono alle stesse regole di resezione della via aperta. L’anticipazione delle possibili variazioni anatomiche è essenziale, al fine di eseguire una procedura sicura e conforme alle buone pratiche oncologiche. Per fare questo, l’uso delle ricostruzioni tridimensionali (3D) della TC del torace con contrasto è uno strumento molto rilevante. La conversione in toracotomia è un ostacolo allo sviluppo di questa via da parte delle “equipe non esperte” in chirurgia videoassistita. Tuttavia, per quanto riguarda le conversioni per complicanze maggiori e incidenti emorragici intraoperatori, alcune equipe hanno riportato il ricorso a un’assistenza sistematizzata e a una check-list in caso di crisi, al fine di ottimizzare la gestione dei pazienti. Se il futuro della chirurgia sarà probabilmente aiutato e assistito dallo strumento robotico, al momento, a breve e a lungo termine, non vi sono differenze di sopravvivenza tra le vie video- e robot-assistita. Nel 2023, la via d’accesso videoassistita è giustificata nella gestione curativa moderna dei tumori polmonari ed è uno strumento complementare legittimo in un funzionamento di reparto e istituzionale. Questo articolo è un aggiornamento del precedente articolo del 2015 e si basa sulla perizia in chirurgia videoassistita della via anteriore detta di Copenhagen. Qui vengono esposti in maniera standardizzata i grandi principi delle resezioni polmonari lobari videoassistite e gli allegati forniscono ulteriori informazioni sulle tecniche, sulle indicazioni estese, sulle altre vie d’accesso videoassistite e sulla gestione delle complicanze.

Il trauma toracico rappresenta la seconda causa di mortalità per trauma dopo il trauma cranico. Possono essere descritti quattro tipi di meccanismi per i traumi chiusi del torace: le lesioni da impatto diretto, le lesioni da compressione, le lesioni da decelerazione e le lesioni da esplosione. I fattori di gravità da ricercare sono un’età superiore ai 65 anni, l’esistenza di più di tre fratture costali, una patologia polmonare o cardiovasculare cronica, un disturbo della coagulazione e un meccanismo ad alta cinetica. Una volta completata la valutazione della lesione e stabilizzato il paziente, le tecniche di osteosintesi toracica si applicano sia al trauma acuto che al trauma invecchiato (pseudoartrosi). I molteplici obiettivi dell’osteosintesi toracica comprendono il controllo del dolore, il ripristino dell’espansione toracica e del meccanismo respiratorio normale e l’emostasi del sanguinamento della frattura.

La gestione dei calcoli dell’uretere è un’attività quotidiana dell’urologo a causa dell’elevata e crescente incidenza dell’urolitiasi. Tra i vari trattamenti per i calcoli ureterali (litotripsia extracorporea, terapia medica espulsiva, ecc.), l’ureteroscopia occupa un posto essenziale. Per ottenere un trattamento efficace, completo, mini-invasivo e semplice, è necessario padroneggiare l’anatomia dell’uretere e le specificità del materiale in ogni fase della tecnica di trattamento endoscopico dei calcoli (progressione, frammentazione e drenaggio). L’endoscopia può avere gravi complicanze (principalmente sepsi e lesioni dell’uretere). È anche necessario anticipare queste situazioni difficili e conoscere le possibili soluzioni.

Le vie d’accesso mini-invasive hanno profondamente cambiato la pratica quotidiana della chirurgia toracica. Permettono di ottenere la stessa qualità di exeresi intratoracica di quella fornita da una via aperta, riducendo l’aggressione parietale. Riguardano sia la chirurgia oncologica che la chirurgia non oncologica. Due tecniche completano l’arsenale terapeutico a disposizione dei chirurghi toracici: la videotoracoscopia [video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)] e la chirurgia robotica [robotic-assisted thoracoscopic surgery (RATS)]. Sono possibili molteplici vie d’accesso con ciascuna di queste tecniche, sia in chirurgia polmonare che in chirurgia mediastinica. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere le principali vie d’accesso mini-invasive in chirurgia toracica. Noi insistiamo sulle indicazioni e sulle controindicazioni di ognuna di queste tecniche. A prescindere dall’approccio mini-invasivo adottato, tre elementi sembrano fondamentali: dare la priorità alla sicurezza del paziente fissando dei limiti, garantire l’exeresi completa R0 e promuovere l’uso di accessi mini-invasivi da parte dei chirurghi toracici con esperienza nel settore. La conversione preoperatoria per un approccio convenzionale non deve essere vista come un fallimento, ma piuttosto come un mezzo per garantire il rispetto di questi tre principi fondamentali.

La ricostruzione è un passaggio essenziale nella chirurgia dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Infatti, l’asportazione di questi tumori, spesso trattati in fase avanzata, rischia di compromettere importanti funzioni come la masticazione, la deglutizione e il linguaggio. Può inoltre, soprattutto quando si estende alla mandibola o alla mascella, essere responsabile di sequele estetiche che, associate ai disturbi funzionali, avranno un pesante impatto sulla vita sociale e, in definitiva, sulla qualità della vita dei pazienti. Misuriamo qui tutte le poste in gioco relative alla qualità della chirurgia ricostruttiva. Ciò richiede la padronanza di tutta una serie di tecniche, da quelle semplici (chiusura diretta, lembi locali, ecc.) a quelle particolarmente complesse (lembi liberi). I lembi locali e regionali possono essere utilizzati per riparare perdite di sostanza di piccole e medie dimensioni, ma il loro utilizzo deve tenere conto dei precedenti terapeutici del paziente nella regione cervicofacciale (dissecazione linfonodale o radioterapia cervicale in particolare) e della presenza di metastasi linfonodali. I lembi liberi consentono la riparazione di perdite di sostanza più estese ma richiedono delle competenze specifiche in microchirurgia vascolare.

La crioterapia è un trattamento mini-invasivo proposto ai pazienti con carcinoma prostatico localizzato come alternativa ai trattamenti di riferimento convenzionali come la chirurgia o le tecniche di irradiazione come la radioterapia esterna o la brachiterapia. Può essere eseguito come trattamento di prima linea o come trattamento di salvataggio in caso di recidiva dopo irradiazione. Mentre la prostata è generalmente trattata nella sua interezza, in alcuni casi la rimozione parziale della ghiandola può essere proposta all’interno di un trattamento focale in alcuni pazienti selezionati. La crioterapia offre quindi la possibilità di modulare il volume dell’ablazione tissutale al fine di controllare la malattia limitando al tempo stesso l’insorgenza di effetti avversi.

La miomectomia laparotomica è ancora oggi una procedura frequente. La valutazione preoperatoria permette di ottenere una mappatura precisa dei fibromi uterini, di correggere un’eventuale anemia e di valutare la fertilità in caso di desiderio di gravidanza. Gli analoghi del luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) permettono di ridurre il volume dei fibromi prima dell’intervento. Il ruolo dell’embolizzazione preoperatoria non è sufficientemente valutato. Diversi gesti intraoperatori come l’occlusione delle arterie uterine o la tecnica del laccio emostatico riducono il rischio di sanguinamento. La principale complicanza a lungo termine è la comparsa di aderenze.

Nella gestione dei tumori primitivi della pleura, la chirurgia ha un duplice interesse: diagnostico e terapeutico. Al di fuori del mesotelioma, un tumore pleurico primitivo si presenta il più delle volte sotto forma di una singola lesione, a volte multipla e più raramente diffusa. Il carattere asportabile di questo tumore pleurico e la sua natura istologica costituiscono i due fattori essenziali della gestione. Se il tumore è di aspetto benigno e risulta essere completamente asportabile, allora si propone immediatamente l’intervento chirurgico, con finalità sia diagnostiche che terapeutiche. Tuttavia, un tumore non asportabile fin dall’inizio e/o di aspetto maligno richiede una diagnosi istologica. È essenziale stimare la prognosi dei tumori pleurici per proporre la gestione adeguata, in termini di rapporto rischi/benefici. È inoltre pertinente saper evocare certi pseudotumori pleurici.

La ricostruzione è un passaggio essenziale nella chirurgia dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Essa utilizza molteplici lembi di ricostruzione, prelevati a livello locale, regionale o a distanza (lembi liberi), la cui padronanza richiede una formazione rigorosa. Oltre a ciò, è soprattutto la scelta della metodica ricostruttiva più adatta ad ogni situazione clinica che permette di ottenere un risultato ottimale. Questa scelta deve tenere naturalmente conto della natura e dell’entità della perdita di sostanza, ma anche dello stato di salute e della storia del paziente (chirurgia, radioterapia cervicale, comorbilità, ecc.). Schematicamente, le piccole perdite di sostanza vengono o lasciate in cicatrizzazione diretta o richiuse direttamente oppure coperte da un lembo locale. Quando le condizioni generali del paziente lo consentono, le perdite di sostanza ampie, derivanti dall’escissione di tumori localmente avanzati, traggono grande beneficio dall’uso dei lembi liberi, o fascio-(± muscolo)-cutanei, od osteo-(± muscolo)-cutanei, se è necessaria una riparazione ossea. Tra questi due casi estremi, le perdite di sostanza di dimensioni intermedie richiedono una discussione caso per caso, tenendo conto dei vantaggi attesi dall’uso di questo o di quel lembo, ma anche della pesantezza e della complessità della tecnica prevista a fronte della situazione individuale di ciascun paziente.