EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale最新文献

La stenosi uretrale è una patologia abbastanza frequente che colpisce gli uomini di tutte le età. Prevalentemente di origine traumatica, provoca disturbi ostruttivi e va considerata in caso di sintomi delle basse vie urinarie (disuria, urgenza, infezioni). È essenziale un’accurata caratterizzazione della stenosi mediante uretrografia. Il trattamento delle stenosi uretrali può essere eseguito per via endoscopica o a cielo aperto. Il trattamento endoscopico è generalmente scelto in prima intenzione perché è meno invasivo e ha delle conseguenze immediate più semplici. La tecnica di uretrotomia endoscopica si è evoluta molto poco in 50 anni e la comparsa del laser e degli stent non ha sostanzialmente modificato la prognosi o il tasso di recidiva delle stenosi, che è elevato. Sebbene il trattamento endoscopico sia spesso privilegiato come trattamento di prima linea, non deve, salvo alcune eccezioni, essere ripetuto in caso di recidiva della stenosi: si sa che ripetere uretrotomie o dilatazioni allunga la stenosi, rende più complessa la chirurgia a cielo aperto e abbassa le percentuali di successo per via aperta.

Le linfoadenectomie fanno parte della stadiazione della maggior parte dei tumori ginecologici pelvici. La loro realizzazione per via laparoscopica, iniziata più di 20 anni fa, ha trasformato la loro morbilità. Nel tempo, gli approcci e i mezzi per realizzarle si sono diversificati. Le tecniche attuali sono descritte in dettaglio, sottolineando i punti critici, gli sviluppi o le opzioni e la gestione delle complicanze più comuni, al fine di consentire a qualsiasi chirurgo ginecologo-oncologo di eseguire una procedura appropriata e sicura.

L’eventrazione di una cupola diaframmatica corrisponde a un assottigliamento totale o parziale della sua corona muscolare periferica, senza soluzione di continuità. Ciò si traduce in un allungamento della cupola senza modifica delle sue inserzioni muscolari periferiche. Che l’eziologia sia congenita o acquisita, il più delle volte secondaria a paralisi frenica, questa cupola stirata non può più assumere pienamente il suo ruolo di barriera toracoaddominale e si lascia spostare verso l’alto sotto l’influsso di una pressione addominale positiva. Negli adulti le conseguenze funzionali sono variabili e dipendono dai fattori di comorbilità associati nonché dall’entità della risalita della cupola. La correzione chirurgica è l’unica opzione terapeutica, che deve essere proposta solo se la sintomatologia è ritenuta invalidante e se non c’è speranza di guarigione spontanea. La valutazione permette poi di confermare la diagnosi di eventrazione senza fare confusione con un’ernia, di ricercarne l’eziologia e di misurarne l’impatto funzionale. Il ritensionamento della cupola amiotrofica mediante plicatura chirurgica è l’unico trattamento in grado di stabilizzarla a un livello corretto insieme al riposizionamento degli organi toracoaddominali. Questo accorciamento della cupola viene eseguito utilizzando fili non riassorbibili applicati alla base dell’eccesso di lunghezza della cupola dilatata. Può essere proposto un rinforzo protesico non riassorbibile, principalmente in caso di amiotrofia grave. Questa plicatura, il più delle volte eseguita mediante minitoracotomia, può essere eseguita anche mediante videotoracoscopia (semplice o assistita da robot) o talvolta mediante laparoscopia o anche con un approccio bicavitario. La mortalità della procedura è quasi nulla e la morbilità, intorno al 7-12 %, è quella solitamente osservata dopo un intervento chirurgico toracico. Si tratta di un intervento chirurgico funzionale che consente una riduzione della dispnea e un notevole miglioramento del volume espiratorio massimale al secondo di circa l’11-23%, che si mantiene nel tempo.

Il diverticolo faringoesofageo, o diverticolo di Zenker, è un’ernia acquisita della mucosa esofagea che colpisce preferenzialmente l’anziano. Il suo trattamento è esclusivamente chirurgico e il suo scopo è funzionale. Pertanto, deve essere offerto solo ai pazienti con sintomi o complicanze invalidanti. In caso contrario, sono giustificati l’astensione terapeutica e il monitoraggio. Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche, sia a cielo aperto (cervicotomia) che endoscopiche. Ciascuna di queste tecniche ha i suoi vantaggi, i suoi svantaggi e le sue complicanze. La scelta della tecnica proposta è quindi fondamentale e tiene conto della situazione clinica, dell’esperienza del chirurgo, dei desideri del paziente e del rapporto rischio/beneficio specifico di ciascun caso.

La chirurgia polmonare è un intervento chirurgico non privo di rischi. Infatti, la mortalità ospedaliera varia dall’1% al 10% a seconda dei diversi tipi di exeresi, che vanno dalla semplice resezione atipica alla pneumonectomia. Tuttavia, la mortalità può aggirarsi intorno al 12% nelle pneumonectomie destre più o meno allargate e al 18% nelle lobectomie di totalizzazione a destra. Pertanto, la tendenza attuale è quella di limitare l’estensione dell’exeresi parenchimale. Ciò può essere spiegato da diversi fattori: un’alterazione meno significativa della funzionalità respiratoria postoperatoria, il contributo della radiochemioterapia neoadiuvante che talvolta consente resezioni meno significative riducendo la massa tumorale e la mortalità ospedaliera tre volte inferiore dopo lobectomia. La definizione di migliori programmi riabilitativi dopo l’intervento chirurgico ha permesso di ottimizzare il follow-up postoperatorio dopo exeresi polmonari. In questo articolo affrontiamo successivamente la valutazione preoperatoria, i principi generali di anestesia e di chirurgia e infine le complicanze postoperatorie.

La gestione della stenosi laringotracheali si è evoluta considerevolmente negli ultimi due decenni. Il trattamento chirurgico può essere eseguito per via endoscopica o esterna a seconda della natura e dell’estensione della stenosi. L’indicazione richiede una valutazione precisa della stenosi, ma anche delle patologie associate, in particolare in contesti sindromici o di disturbi neurologici associati. In questo capitolo verranno discussi solo i trattamenti chirurgici esterni. Si basano su due principi differenti, o allargamento o resezione della stenosi. Le tecniche di ingrandimento della laringoplastica consistono nell’inserimento di un innesto di cartilagine dopo sezione anteriore e/o posteriore della cartilagine cricoide. Al contrario, la resezione cricotracheale permette di rimuovere il tessuto stenotico preservando l’arco posteriore della cricoide e mediante resezione che anastomizza la trachea su quest’ultima e sulla cartilagine tiroide. Le stenosi tracheali possono essere trattate, secondo lo stesso principio, mediante resezione-anastomosi quando sono limitate in altezza oppure mediante tracheoplastica per scivolamento nelle forme estese. In tutti i casi, l’esecuzione di queste tecniche rimane complessa e richiede un ambiente rianimatorio e chirurgico pediatrico esperto. I risultati sono generalmente soddisfacenti ma restano legati all’esperienza del chirurgo.

Dopo la prima nefrectomia laparoscopica transperitoneale eseguita nel 1990, questa è diventata rapidamente il trattamento chirurgico standard per il carcinoma renale localmente avanzato. La laparoscopia ha consentito di ottimizzare le procedure intraoperatorie riducendo l’uso di analgesici, la durata del ricovero e la durata della convalescenza. Dopo il posizionamento di quattro trocar a sinistra e cinque a destra con la tecnica della laparoscopia aperta, la via retroperitoneale che richiede l’apertura del recesso parietolico consente l’accesso alla faccia anteriore del rene e quindi ai peduncoli vascolari. A sinistra, bisogna fare attenzione a rilasciare sufficientemente la milza per ridurre il blocco splenocolico e fare attenzione a non confondere l’arteria renale con l’arteria mesenterica superiore. Infatti, qualsiasi arteria davanti alla vena deve mettere in dubbio riguardo alla sua origine. A destra, bisogna fare attenzione a non tirare la vena genitale che termina direttamente nella vena cava e a essere delicati con il duodeno. Una volta identificata, l’arteria renale deve essere legata davanti alla vena renale. Infine, l’intero rene viene liberato nel piano della fascia di Gerota. L’uretere viene legato con un Hem-o-lock® e poi sezionato. Il pezzo operatorio viene quindi collocato in una sacca e i trocar vengono ritirati sotto controllo visivo dopo il posizionamento di un Redon.

I tumori uroteliali della via escretrice superiore (TVES) sono rari e il loro trattamento dipende dal rischio oncologico, dalla localizzazione tumorale (caliceale o ureterale) e dal contesto clinico. La nefroureterectomia (NUT) con escissione di un collarino vescicale perimeatico è il trattamento standard dei TVES ad alto rischio, indipendentemente dalla loro localizzazione. Tuttavia, secondo le ultime raccomandazioni dell’European Association of Urology e dell’Association française d’urologie, il trattamento conservativo deve essere privilegiato per i TVES a basso rischio in indicazione imperativa ma anche elettiva perché consente di ridurre la morbilità associata alla NUT senza compromettere gli esiti oncologici. Nei pazienti con un TVES ad alto rischio su rene unico, il trattamento conservativo deve essere discusso caso per caso.

L’insorgenza di un faringostoma costituisce un rischio significativo nella chirurgia faringolaringea, con un’incidenza che varia dal 3% al 65%. Ciò comporta un ritardo nella ripresa dell’alimentazione, medicazioni complesse, un’alterazione della qualità di vita del paziente, nonché un aumento della durata del ricovero e del costo ospedaliero. Il suo trattamento è relativamente lungo e complesso, combinando cure locali giornaliere o anche plurigiornaliere, protezione delle vie aeree inferiori, nutrizione ottimale e adeguata terapia antibiotica. Può rivelarsi necessario un trattamento chirurgico, in assenza di un miglioramento dopo trattamento conservativo o in caso di segni di gravità (rischio vascolare). Viene discusso in anticipo dall’equipe chirurgica. Questo trattamento pesante e complesso implica la necessità di dare un posto importante alla prevenzione del faringostoma. Infatti, limitando i fattori di rischio per l’insorgenza del faringostoma, in particolare il fumo e la denutrizione nel periodo perioperatorio, si potrebbe ridurre la sua incidenza. Infine, la ricostruzione chirurgica iniziale viene adattata alla procedura e alle condizioni locali (radioterapia, asportazione significativa della mucosa, ecc.). Le tecniche di ricostruzione sono diverse e vanno dalla sutura mucosa semplice ai lembi liberi, passando per il gastric pull. A volte possono esservi associate altre tecniche complementari (tubo salivare, colla biologica, patch di collagene, ecc.), che possono aiutare la cicatrizzazione. Queste ricostruzioni dipendono dalle abitudini locali, dall’equipe chirurgica, dall’abilità e dalla piattaforma tecnica disponibile.