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Il drenaggio toracico è una delle procedure di base della chirurgia toracica e della pneumologia. Realizzato in situazioni molto diverse, che vanno dalla patologia traumatica alla patologia infettiva, la sua realizzazione deve essere controllata, tenendo conto del suo carattere invasivo, della sua importanza terapeutica e delle specificità tecniche che richiede. Riguarda il drenaggio dei versamenti pleurici e pericardici. Le tecniche di drenaggio toracico sono molteplici e sono state recentemente modernizzate con l’approccio ecoguidato. Dopo un breve richiamo storico e fisiologico, questo articolo affronterà, avvalendosi di un ampio repertorio iconografico, le diverse tecniche di drenaggio, le diverse situazioni cliniche riscontrate, i materiali disponibili, la sorveglianza specifica e le possibili complicanze del drenaggio.

Il principale obiettivo formativo di questo articolo è la descrizione delle diverse fasi per eseguire una nefrolitotomia percutanea (NLPC). Vengono inoltre affrontati alcune situazioni specifiche e gli ultimi sviluppi tecnici.

Il trattamento del prolasso genitourinario superiore, noto come “promontofissazione” anteriore e posteriore, ha da tempo dimostrato eccellenti risultati anatomici a lungo termine. La laparoscopia ha ridotto la morbilità postoperatoria e migliorato la qualità della dissecazione posteriore. L’assistenza robotica combina la visione tridimensionale (3D) e una facilitazione della procedura chirurgica. Dopo la descrizione delle due tecniche laparoscopiche con o senza l’utilizzo del robot (Da Vinci® quattro bracci), l’obiettivo dell’articolo è quello di passare in rassegna i risultati ottenuti in termini di complicanze postoperatorie e di risultati anatomici. La promontofissazione laparoscopica è una tecnica fattibile con tassi di complicanze accettabili. L’aiuto della robotica è promettente, ma finora non è raccomandato.

La dissecazione linfonodale cervicale consiste nell’effettuare l’escissione del tessuto cellulolinfatico del collo. È più frequentemente indicata nei carcinomi a cellule squamose del tratto aerodigestivo superiore e anche nei tumori della pelle della testa e del collo, nei carcinomi della tiroide e delle ghiandole salivari e in alcuni casi di cancro sinusale. Le aree linfonodali cervicali vengono raggruppate secondo le zone di drenaggio del tumore iniziale, che dividono il collo in più regioni anatomiche. La scelta delle aree linfonodali cervicali da asportare è adattata alla localizzazione del tumore iniziale e allo stadio di sviluppo locoregionale. La tecnica operatoria è ben codificata da diversi decenni. Le dissecazioni linfonodali si classificano in dissecazioni radicali, estese o meno, modificate o meno e selettive a seconda del numero di aree linfonodali asportate e della conservazione o meno delle strutture anatomiche vicine. Questo articolo ha lo scopo di descrivere in dettaglio le diverse tecniche di dissecazione necessarie per la pratica dei chirurghi della testa e del collo. Recentemente, l’analisi del linfonodo sentinella è stata convalidata in alcune sedi al fine di ridurre la morbilità chirurgica delle dissecazioni. È specificata anche questa tecnica.

La procedura del linfonodo sentinella si è affermata come metodo di valutazione dello stato linfonodale nei tumori dell’endometrio e della cervice allo stadio iniziale. Il suo valore predittivo negativo la rende una tecnica che sostituisce la linfoadenectomia pelvica e lomboaortica nel cancro dell’endometrio. Associata all’esecuzione della linfoadenectomia pelvica, aumenta il tasso di rilevamento delle metastasi linfonodali nel cancro della cervice allo stadio iniziale. È emerso un consenso riguardo alle metodiche per eseguire la tecnica del linfonodo sentinella nei tumori della cervice e dell’endometrio e il verde di indocianina costituisce oggi il tracciante che garantisce i migliori tassi di rilevamento. In caso di difficoltà di identificazione, l’individuazione del dotto linfatico afferente e le altre manovre devono essere padroneggiate dal chirurgo ginecologico per evitare il fallimento del rilevamento. Per il cancro alle ovaie, la procedura del linfonodo sentinella è attualmente in fase di studio di fattibilità.

La chirurgia videoassistita nella gestione dei tumori polmonari rappresenta un approccio sicuro, affidabile e riproducibile che garantisce un’eccellente sopravvivenza a lungo termine. Questo approccio è raccomandato nella gestione dei carcinomi polmonari non a piccole cellule (CPNPC) di stadio iniziale. Per gli stadi avanzati del CPNPC, alcune equipe di esperti possono realizzare un approccio videoassistito. Le asportazioni polmonari effettuate attraverso questa via obbediscono alle stesse regole di resezione della via aperta. L’anticipazione delle possibili variazioni anatomiche è essenziale, al fine di eseguire una procedura sicura e conforme alle buone pratiche oncologiche. Per fare questo, l’uso delle ricostruzioni tridimensionali (3D) della TC del torace con contrasto è uno strumento molto rilevante. La conversione in toracotomia è un ostacolo allo sviluppo di questa via da parte delle “equipe non esperte” in chirurgia videoassistita. Tuttavia, per quanto riguarda le conversioni per complicanze maggiori e incidenti emorragici intraoperatori, alcune equipe hanno riportato il ricorso a un’assistenza sistematizzata e a una check-list in caso di crisi, al fine di ottimizzare la gestione dei pazienti. Se il futuro della chirurgia sarà probabilmente aiutato e assistito dallo strumento robotico, al momento, a breve e a lungo termine, non vi sono differenze di sopravvivenza tra le vie video- e robot-assistita. Nel 2023, la via d’accesso videoassistita è giustificata nella gestione curativa moderna dei tumori polmonari ed è uno strumento complementare legittimo in un funzionamento di reparto e istituzionale. Questo articolo è un aggiornamento del precedente articolo del 2015 e si basa sulla perizia in chirurgia videoassistita della via anteriore detta di Copenhagen. Qui vengono esposti in maniera standardizzata i grandi principi delle resezioni polmonari lobari videoassistite e gli allegati forniscono ulteriori informazioni sulle tecniche, sulle indicazioni estese, sulle altre vie d’accesso videoassistite e sulla gestione delle complicanze.

Il trauma toracico rappresenta la seconda causa di mortalità per trauma dopo il trauma cranico. Possono essere descritti quattro tipi di meccanismi per i traumi chiusi del torace: le lesioni da impatto diretto, le lesioni da compressione, le lesioni da decelerazione e le lesioni da esplosione. I fattori di gravità da ricercare sono un’età superiore ai 65 anni, l’esistenza di più di tre fratture costali, una patologia polmonare o cardiovasculare cronica, un disturbo della coagulazione e un meccanismo ad alta cinetica. Una volta completata la valutazione della lesione e stabilizzato il paziente, le tecniche di osteosintesi toracica si applicano sia al trauma acuto che al trauma invecchiato (pseudoartrosi). I molteplici obiettivi dell’osteosintesi toracica comprendono il controllo del dolore, il ripristino dell’espansione toracica e del meccanismo respiratorio normale e l’emostasi del sanguinamento della frattura.

La gestione dei calcoli dell’uretere è un’attività quotidiana dell’urologo a causa dell’elevata e crescente incidenza dell’urolitiasi. Tra i vari trattamenti per i calcoli ureterali (litotripsia extracorporea, terapia medica espulsiva, ecc.), l’ureteroscopia occupa un posto essenziale. Per ottenere un trattamento efficace, completo, mini-invasivo e semplice, è necessario padroneggiare l’anatomia dell’uretere e le specificità del materiale in ogni fase della tecnica di trattamento endoscopico dei calcoli (progressione, frammentazione e drenaggio). L’endoscopia può avere gravi complicanze (principalmente sepsi e lesioni dell’uretere). È anche necessario anticipare queste situazioni difficili e conoscere le possibili soluzioni.

Le vie d’accesso mini-invasive hanno profondamente cambiato la pratica quotidiana della chirurgia toracica. Permettono di ottenere la stessa qualità di exeresi intratoracica di quella fornita da una via aperta, riducendo l’aggressione parietale. Riguardano sia la chirurgia oncologica che la chirurgia non oncologica. Due tecniche completano l’arsenale terapeutico a disposizione dei chirurghi toracici: la videotoracoscopia [video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)] e la chirurgia robotica [robotic-assisted thoracoscopic surgery (RATS)]. Sono possibili molteplici vie d’accesso con ciascuna di queste tecniche, sia in chirurgia polmonare che in chirurgia mediastinica. L’obiettivo di questo articolo è quello di descrivere le principali vie d’accesso mini-invasive in chirurgia toracica. Noi insistiamo sulle indicazioni e sulle controindicazioni di ognuna di queste tecniche. A prescindere dall’approccio mini-invasivo adottato, tre elementi sembrano fondamentali: dare la priorità alla sicurezza del paziente fissando dei limiti, garantire l’exeresi completa R0 e promuovere l’uso di accessi mini-invasivi da parte dei chirurghi toracici con esperienza nel settore. La conversione preoperatoria per un approccio convenzionale non deve essere vista come un fallimento, ma piuttosto come un mezzo per garantire il rispetto di questi tre principi fondamentali.

La ricostruzione è un passaggio essenziale nella chirurgia dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Infatti, l’asportazione di questi tumori, spesso trattati in fase avanzata, rischia di compromettere importanti funzioni come la masticazione, la deglutizione e il linguaggio. Può inoltre, soprattutto quando si estende alla mandibola o alla mascella, essere responsabile di sequele estetiche che, associate ai disturbi funzionali, avranno un pesante impatto sulla vita sociale e, in definitiva, sulla qualità della vita dei pazienti. Misuriamo qui tutte le poste in gioco relative alla qualità della chirurgia ricostruttiva. Ciò richiede la padronanza di tutta una serie di tecniche, da quelle semplici (chiusura diretta, lembi locali, ecc.) a quelle particolarmente complesse (lembi liberi). I lembi locali e regionali possono essere utilizzati per riparare perdite di sostanza di piccole e medie dimensioni, ma il loro utilizzo deve tenere conto dei precedenti terapeutici del paziente nella regione cervicofacciale (dissecazione linfonodale o radioterapia cervicale in particolare) e della presenza di metastasi linfonodali. I lembi liberi consentono la riparazione di perdite di sostanza più estese ma richiedono delle competenze specifiche in microchirurgia vascolare.