ARTHROSKOPIE最新文献

Diese Arbeit vergleicht die klinischen Ergebnisse konservativer und operativer Behandlungen bei Rupturen des hinteren Kreuzbands (HKB). Ziel ist es, beide Therapieansätze hinsichtlich Kniestabilität, subjektiven Scores (Patient-Reported Outcome Measures, PROMs) und Rückkehr zum Sport (Return-to-Sport, RTS) zu beurteilen. Operative Verfahren zeigen bessere objektive Stabilitätswerte (z. B. geringere Restinstabilität, niedrigere Arthroseraten), während funktionelle Ergebnisse beider Methoden vergleichbar gut ausfallen. Konservative Therapien führen bei isolierten HKB-Verletzungen meist zu guten bis sehr guten PROMs (z. B. Lysholm‑, IKDC-, Tegner-Scores). Auch Operationen verbessern die PROMs, wobei die Ergebnisse stark von Verletzungsschwere, Begleitverletzungen und Rehabilitationsprotokollen abhängen. Nach konservativer Therapie erreicht eine hohe Anzahl an Sportlern das frühere Leistungsniveau, insbesondere bei isolierten, geringgradigen Verletzungen. Operative Eingriffe führen tendenziell zu niedrigeren RTS-Raten und längeren Rehabilitationsphasen. Konservative Verfahren sind bei isolierten, niedriggradigen HKB-Rupturen oft effektiv, während operative Rekonstruktionen bei hochgradigen oder kombinierten Verletzungen notwendig sein können. Die Wahl der Therapie muss individuell erfolgen. Es besteht weiterhin Bedarf an qualitativ hochwertigen Studien zur besseren Vergleichbarkeit.

Dieser Beitrag stellt einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus für die distale tibiale Torsionsosteotomie vor und wird anhand eines Falles mit Maltorsionssyndrom illustriert. Die erhöhte tibiale Außentorsion ist meist im Rahmen eines Maltorsionssyndroms mit anteriorem Knieschmerz oder einer Patellainstabilität behandlungsbedürftig. Die Diagnostik umfasst eine detaillierte klinische Untersuchung (Gangbild, Rotationsprofil), konventionelle Röntgenbilder, eine Rotationsanalyse der unteren Extremitäten mittels Magnetresonanztomographie (MRT) und eine Ganzbeinstandaufnahme zur umfassenden Beurteilung von tibialer und femoraler Torsion und koronaren Achsen. Die spezifische Kräftigung unter physiotherapeutischer Anleitung ist in den meisten Fällen die empfohlene Initialbehandlung. Die operative tibiale Torsionskorrektur ist Teil einer multifaktoriellen Behandlung von anteriorem Knieschmerz oder Patellainstabilität. Eine Analyse aller Faktoren (Femurtorsion, Knieversion, TT-TG-Abstand [„tibial tuberosity – trochlea groove distance“], Gangbild) ist essenziell für Indikation und Korrekturmaß. Als Richtwert für eine Operation gilt eine symptomatische tibiale Außentorsion von > 35° (Winkel zwischen der Transmalleolarachse direkt oberhalb des oberen Sprunggelenks und der Tangente der posterioren Tibiakondylen direkt unterhalb der Kniegelenklinie), wobei das Korrekturmaß individuell (meist 10–25°) festgelegt wird, um Kinematik und Gangbild zu normalisieren und eine Überkorrektur zu vermeiden. Als Standard propagieren wir die distale tibiale Torsionsosteotomie aufgrund der guten Heilungstendenz, des geringen Risikos (Kompartmentsyndrom, Nervenschäden) und der zuverlässigen Durchführbarkeit. Eine proximale tibiale Torsionsosteotomie wird gewählt, wenn ein pathologischer und adressierungsbedürftiger TT-TG-Abstand vorliegt.

Die Diagnostik und Therapie von Pathologien am proximalen Femur haben in den letzten Jahren durch das bessere Verständnis des Zusammenspiels von komplexen Kombinationspathologien wieder eine Renaissance erfahren und gehören zum Standardrepertoire der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie. Ziel dieser Verfahren ist es, über die Optimierung der pathologischen Biomechanik, gemessen anhand der Winkel am proximalen Femur – Caput-Collum-Diaphysen-Winkel (CCD-Winkel), Antetorsionswinkel (AT-Winkel), Schenkelhalslänge und Trochanterstellung – die Degeneration des Gelenks zu verzögern. Es existieren zahlreiche unterschiedliche Osteotomien mit unterschiedlichem Korrekturpotenzial und verschiedenen Fixationsmöglichkeiten. Die Behandlung der pathologischen femoralen Torsion hat mittlerweile einen großen Einfluss in der gelenkerhaltenden Hüftchirurgie und kann als alleiniger Eingriff durchgeführt werden, wird aber auch in einer Vielzahl der Fälle entweder additiv zur Hüftarthroskopie oder mit Osteotomien am Acetabulum kombiniert. Insgesamt zeigen die bisherigen Studien vielversprechende Ergebnisse nach Femurosteotomien. Grundlegend für den Behandlungserfolg sind neben der operativen Technik zusätzlich die Anwendung von weiteren operativen Techniken parallel, als Voraussetzung die klare Identifikation der Pathologie unter Berücksichtigung der degenerativen Vorschädigung des Gelenks sowie die Erfahrung des Operateurs und des behandelnden Teams.

Der patellofemorale Gelenkersatz (PFG) stellt eine knochensparende Behandlungsoption für Patienten mit isolierter patellofemoraler Arthrose dar, insbesondere für junge und aktive Betroffene mit hohen funktionellen Ansprüchen. Während primär degenerative Veränderungen selten sind, werden posttraumatische Zustände, Malalignments oder Trochleadysplasien als häufigste Ursachen identifiziert. Eine präzise präoperative Diagnostik mit bildgebenden Verfahren ist unerlässlich, um Begleitpathologien wie eine Patella alta oder eine lateralisierte Tuberositas zu erkennen und ggf. durch Zusatzoperationen wie eine Tuberositasosteotomie oder Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Ligaments (MPFL) zu adressieren. Im Vergleich zur Totalendoprothese (KTEP) bietet der PFG Vorteile wie geringere Invasivität, besseren Erhalt des Knochenstocks und eine verbesserte Beweglichkeit, jedoch ist die Revisionsrate – insbesondere aufgrund einer tibiofemoralen Anschlussarthrose – höher. Unter strenger Indikationsstellung, präziser Operationstechnik und Berücksichtigung der individuellen Anatomie kann der PFG eine wertvolle Option zur Wiederherstellung der Gelenkfunktion und Lebensqualität darstellen.

Die intraartikuläre Rotation am Knie (Knieversion) gerät in den letzten Jahren immer mehr in den Fokus, insbesondere bei patellofemoralen Pathologien (Maltracking/Instabilität). Definiert ist sie als Winkel zwischen der Tangente an die dorsalen Femurkondylen und das proximale dorsale Tibiaplateau. Der Normwert liegt bei 1,3° (± 3,9°), wobei ein positiver Wert eine tibiale Außenrotation im Verhältnis zum Femur bedeutet, ein negativer Wert eine tibiale Innenrotation.

Die Messung erfolgt in der Torsionswinkel-Magnetresonanztomographie (MRT) oder -Computertomographie (CT) bei gestrecktem Kniegelenk. Neuere Erkenntnisse lassen vermuten, dass die Knieversion bei Patienten mit femoropatellarem Maltracking (mit oder ohne Instabilität) und gleichzeitiger Torsionsdeformität erhöht ist, sodass in diesen Fällen das Maltracking durch eine intraartikuläre Fehlrotation eventuell noch verstärkt wird.

Bislang ist nicht ausreichend bekannt, ob sich die Knieversion durch konservative oder chirurgische Maßnahmen verändern lässt. Theoretisch wäre denkbar, dass sich eine pathologisch erhöhte Knieversion durch patellazentrierende Maßnahmen verbessern könnte.

Die Knieversion scheint ein zusätzlicher Faktor bei patellofemoralem Maltracking zu sein, wobei sowohl zur Diagnostik (Messung in der Standard-MRT bei verschiedenen Flexionsgraden möglich?) als auch zur Therapie noch keine ausreichenden Erkenntnisse vorliegen, um klare therapeutische Handlungsempfehlungen geben zu können. Es wird jedoch empfohlen, die Knieversion bei allen Patienten mit patellofemoralem Maltracking im Rahmen der Torsionswinkelmessung mitzubestimmen.

Die Torsion des Femurs wird durch einen Winkel in der Axialebne definiert, der von der Schenkelhalsachse und der dorsalen Tangente an den Femurkondylen gebildet wird. Eine erhöhte Antetorsion des Femurs beeinflusst maßgeblich die Biomechanik des Patellofemoralgelenks, was zu einem patellofemoralen Malalignment und nachfolgend zu Schmerzen, Instabilität und Knorpeldegeneration führen kann. In den letzten Jahren hat sich eine gute wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit von operativen Torsionskorrekturen am distalen Femur entwickelt. In der vorliegenden Übersichtsarbeit sollen die grundlegende Problematik und die Diagnostik von femoralen Torsionsfehlstellungen ebenso wie die Indikationen und die operativen Möglichkeiten der Torsionskorrektur am distalen Femur erläutert werden.

Die zunehmende Bedeutung und das Interesse an der tibialen Torsion lässt sich an der Anzahl der gelisteten Publikationen erkennen. Im Jahr 2019 gab es 57 Publikationen in PubMed, ab 2020 waren über 80 Publikationen pro Jahr zu finden.

Übersichtsarbeit über die Ursachen und Therapie sowie die Nachbehandlung und Outcome von tibialen Torsionsdeformitäten.

Studienauswertung zur tibialen Torsionsdeformität und operativen Korrektur. Beschreibung der Diagnostik und operativen Therapie mit Nachbehandlung und Risiken.

Die Ursache der tibialen Torsionsdeformität ist noch nicht abschließend geklärt. Die konservative Therapie zeigt bei strukturellen Problemen oft nur wenig Erfolg. Bei symptomatischer (Schmerzen oder Patellaluxation) tibialer Außentorsionsdeformität zeigt die Torsionskorrekturosteotomie an der proximalen Tibia sehr gute Ergebnisse in unterschiedlichen Arbeiten.

Die Torsionskorrektur sollte je nach Beschwerdebild mit den Patienten auch im Hinblick auf die möglichen Risiken und Nachbehandlung ausführlich besprochen werden. Eine reine radiologisch gesicherte Torsionsdeformität alleine ist keine Indikation für eine Torsionskorrektur, Symptomatik und Klinik müssen in das Gesamtbild passen.

Stressröntgenaufnahmen stellen ein etabliertes Verfahren zur objektiven Beurteilung ligamentärer Instabilitäten des Kniegelenks dar. Sie ermöglichen unter standardisierten Bedingungen eine reproduzierbare und objektive Quantifizierung der Gelenkinstabilität bei Kreuzbandverletzungen (insbesondere dem hinteren Kreuzband) sowie der medialen und lateralen Kollateralbänder. Die Beurteilung der patellofemoralen Instabilität existiert eher experimental. Je nach vermuteter Instabilität kommen unterschiedliche Belastungsrichtungen und Flexionswinkel zum Einsatz: anteriorer oder posteriorer Stress bei Kreuzbandverletzungen (typischerweise in 90° Flexion) sowie Valgus- bzw. Varusstress bei Kollateralbandläsionen (in 0° und 20° Flexion). Die Belastung erfolgt entweder manuell oder mittels Apparaturen wie dem Telos-System mit definierter Krafteinleitung. Die daraus resultierenden Gelenkspaltveränderungen (medial bzw. lateral) oder Translationsdifferenzen der Tibia gegenüber dem Femur werden radiologisch erfasst und mit der Gegenseite verglichen. Klinisch relevante Instabilitäten lassen sich so objektiv nachweisen. Eine standardisierte Durchführung und exakte Lagerung sind entscheidend für die diagnostische Aussagekraft. Stressröntgenaufnahmen können somit einen wichtigen Beitrag zur differenzierten Diagnostik komplexer Bandverletzungen leisten und unterstützen die Therapieentscheidung hinsichtlich konservativer bzw. operativer Therapie; auch dienen sie der Qualitätskontrolle nach konservativer bzw. operativer Therapie.

Die Prähabilitation ist ein evidenzbasiertes, multimodales Konzept zur Optimierung des körperlichen und psychischen Zustands vor orthopädischen Eingriffen. Ziel ist es, postoperative Komplikationen zu reduzieren, die Genesung zu beschleunigen und funktionelle Ergebnisse zu verbessern. Kernbereiche der Prähabilitation sind Kraft- und Ausdauertraining, Ernährung sowie mentale Vorbereitung. Besonders in der Kreuzbandchirurgie sowie bei Knie- und Hüftendoprothesen zeigen sich positive Effekte auf Muskelkraft, Funktion und Erholung. Neue Ansätze wie das Blood-Flow-Restriction-Training und digitale Gesundheitsanwendungen erweitern das Spektrum prähabilitativer Maßnahmen. Trotz der teils heterogenen Datenlage sprechen aktuelle Erkenntnisse für die Etablierung strukturierter, interdisziplinärer Prähabilitationsprogramme im klinischen Alltag.

Die Coxarthrose ist nach der Gonarthrose die zweithäufigste degenerative Gelenkerkrankung und führt durch Knorpelverlust und weitere strukturelle Veränderungen des Hüftgelenks zu zunehmender Schmerzsymptomatik und Bewegungseinschränkung. Die Diagnosestellung erfolgt primär klinisch, ergänzt durch bildgebende Verfahren. Differenzialdiagnostisch sind intra- und insbesondere auch extraartikuläre Ursachen abzugrenzen. Die konservative Therapie stellt gemäß nationaler und internationaler Leitlinien den Goldstandard der Erstbehandlung dar und basiert auf einem multimodalen Ansatz. Kernelemente sind die strukturierte Bewegungstherapie, Patientenedukation, ggf. Gewichtsreduktion sowie bei Bedarf eine temporäre medikamentöse Schmerztherapie. Ziel ist die Linderung der Beschwerden, Erhalt der Gelenkfunktion und Verbesserung der Lebensqualität. Eine strukturierte klinische Untersuchung bildet dabei die Grundlage für eine individualisierte evidenzbasierte Therapieplanung.