EMC. Pediatria最新文献

En el 95% de los casos, la dermatitis del pañal es secundaria a la oclusión del aire del pañal en lactantes y niños que aún no han adquirido la continencia. A pesar de las mejoras técnicas de los pañales desechables, que optimizan su poder de absorción, diversos factores contribuyen a la aparición de la dermatitis del pañal, incluso sin que exista oclusión, como el contacto con la orina y las heces, la fricción, la elevación local de la temperatura cutánea y la posible existencia de una infección asociada. La afectación de las nalgas también se puede observar en todas las enfermedades cutáneas, especialmente en la psoriasis, en infecciones como la candidiasis mucocutánea, en la enfermedad de Kawasaki o en la sífilis o en dermatosis carenciales como la acrodermatitis enteropática. Cualquiera que sea el origen exacto de las manifestaciones observadas, la oclusión es siempre un factor favorecedor o agravante. Si la dermatitis glútea no aparece en un contexto de enfermedad sistémica, el tratamiento debe dirigirse a mitigar las consecuencias de la oclusión (pañales muy absorbentes y renovados con frecuencia), a ayudar a reparar la piel dañada de las nalgas y a intentar minimizar las consecuencias de los contacto repetidos de las nalgas con sustancias irritantes, cáusticas o alergénicas. Conseguir la continencia es, en cualquier caso, la forma más eficaz de lograr la curación. La utilización de pañales lavables, que ha recobrado últimamente una cierta popularidad (con intenciones relacionadas con la protección ambiental), podría constituir un factor potencial de resurgimiento de las dermatitis del pañal.

Los embarazos monocoriales son infrecuentes. En comparación con los embarazos gemelares bicoriales, presentan complicaciones específicas relacionadas con la compartición de la placenta por los dos fetos. Esta revisión resume las complicaciones específicas de los embarazos monocoriales, así como las posibilidades y modalidades de tratamiento prenatal.

Los virus del herpes simple (VHS1 y 2) provocan infecciones muy frecuentes, de distribución mundial. Después de la primoinfección, persisten toda la vida en estado latente. Su transmisión es estrictamente interhumana por contacto directo, cutáneo o mucoso. Se ve favorecida por las reactivaciones, que pueden ser asintomáticas. El VHS1 está implicado mayoritariamente en el herpes orolabial, pero su prevalencia aumenta en el herpes genital, debido sobre todo al VHS2. En cambio, es excepcional encontrar el VHS2 en las formas orolabiales. Los VHS también causan encefalitis e infecciones neonatales de pronóstico muy reservado, así como formas clínicas más graves en los pacientes inmunodeprimidos. El diagnóstico se basa principalmente en la búsqueda del virus en las lesiones mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El tratamiento de primera elección es el aciclovir (ACV) por vía oral o intravenosa, dependiendo de la situación clínica. Su profármaco, el valaciclovir (VACV), posee una mejor biodisponibilidad por vía oral. Ningún tratamiento tiene acción sobre la infección latente. La utilización prolongada del ACV, en particular en pacientes inmunodeprimidos, puede causar la aparición de cepas virales resistentes que requieran el uso de otros antivirales. En la actualidad, no se dispone de vacuna contra las infecciones por VHS.

Los raquitismos son anomalías de la mineralización ósea de un esqueleto en crecimiento, por oposición a la osteomalacia, que es el trastorno de la mineralización de un hueso adulto. Las etiologías son múltiples: raquitismo carencial (siempre de actualidad), raquitismo por anomalía genética del metabolismo de la vitamina D (mutación de la 1α-hidroxilasa [CYP27B1], mutación de la 25-hidroxilasa [CYP2R1], mutación del receptor de la vitamina D [VDR], mutación del citocromo p450 [CYP3A4] o mutación de la riboproteína nuclear heterogénea tipo C [HNRNPC]), raquitismos hipofosfatémicos (por desregulación de la vía del factor de crecimiento fibroblástico 23 [FGF23] y en particular por mutación de PHEX [gen regulador del fosfato con homologías con endopeptidasas situado en el cromosoma X] para las hipofosfatemias ligadas al cromosoma X [XLH, X-linked hypophosphatemias]) y raquitismos iatrogénicos. El objetivo de esta actualización es reseñar las principales características clínicas y de laboratorio que permiten distinguir estas diversas formas de raquitismo y después desarrollar los principios terapéuticos. Estos últimos se han modificado recientemente para las XLH, por la aparición de los anticuerpos anti-FGF-23 (burosumab), con una aprobación europea desde 2018 para su uso en niños mayores de 1 año y en adultos desde finales de 2020.

El sarampión es una enfermedad infecciosa, muy contagiosa, que, antes de la era vacunal, afectaba prácticamente a todos los niños y era responsable de una importante mortalidad, en particular en los países de escasos recursos. Esta enfermedad eruptiva, clínicamente bastante estereotipada, provoca numerosas complicaciones, fundamentalmente respiratorias (neumonías) y neurológicas (encefalitis) que pueden ser graves, incluso mortales, o dejar secuelas. Los lactantes, los inmunodeprimidos y las mujeres embarazadas son las poblaciones de mayor riesgo de complicaciones y fallecimiento. La vacunación, establecida de manera universal, ha cambiado la epidemiología de la enfermedad disminuyendo mucho su incidencia y su mortalidad, en particular en los países del tercer mundo. Sin embargo, siguen existiendo epidemias, en las cuales la edad al contraer la enfermedad tiende hacia la edad adulta. Para la vacunación se emplea una vacuna de virus vivo atenuado combinada, al menos en los países industrializados, con las vacunas de la rubéola y la parotiditis. Esta vacuna es muy eficaz y ofrece una protección de larga duración. Los efectos secundarios son infrecuentes y la mayoría benignos. La mayoría de los países aplican un esquema vacunal de dos dosis, con una primera administración alrededor de la edad de 1 año. La Organización Mundial de la Salud ha desarrollado un programa de erradicación del sarampión, objetivo alcanzado de manera transitoria en la Región de las Américas. Sin embargo, muchos países, especialmente en Europa, presentan dificultades para conseguir el alto nivel de cobertura vacunal necesario para la erradicación, por lo que no es seguro que se puedan alcanzar los objetivos establecidos.

Las uropatías obstructivas bajas afectan a dos a tres embarazos de cada 10.000 y predominan entre ellas las válvulas de la uretra posterior (VUP), que se presentan exclusivamente en varones. El diagnóstico diferencial debe establecerse con el reflujo vesicoureteral bilateral, el síndrome de abdomen en ciruela pasa (prune belly), la atresia uretral y el síndrome de microcolon-megavejiga. En la ecografía prenatal, las VUP se sospechan ante una megavejiga de pared aumentada de grosor, asociada a una ureterohidronefrosis bilateral. Puede estar presente un anamnios en las formas graves, así como una alteración del parénquima renal. El análisis de la orina fetal a través de una punción vesical ecoguiada también puede ser un marcador predictivo de afectación renal, pero su interés resulta controvertido. Se recomiendan los análisis genéticos mediante amniocentesis, ya que se puede hallar una anomalía en el 5-25% de los casos. La importancia de la obstrucción condiciona el pronóstico fetal y/o neonatal, con riesgo de insuficiencia renal o hipoplasia pulmonar asociada en las formas graves. En función de la gravedad, el tratamiento prenatal varía desde la vigilancia ecográfica hasta los tratamientos prenatales (drenaje vesicoamniótico, cistoscopia) y puede llegar a la interrupción médica del embarazo. Se recomienda el parto en una maternidad de nivel 3, a fin de ofrecer un tratamiento multidisciplinario adecuado y llevar a cabo un estudio clínico, biológico y radiológico.

Los traumatismos asociados al nacimiento o birth-associated injuries, denominados «obstétricos» en los países francófonos, pueden ser de carácter cutáneo (hematoma, herida), nervioso (parálisis del plexo braquial neonatal, traumatismo medular) u óseo. Este artículo se centra en las fracturas neonatales del esqueleto periférico, cuyo tratamiento está a cargo del cirujano ortopédico. Los traumatismos espinales, craneales y faciales son tributarios de atención por los neurocirujanos o los cirujanos maxilofaciales y no se tratarán aquí. Las fracturas de la clavícula son frecuentes, mientras que las demás localizaciones son poco comunes. Los factores predisponentes para su aparición son la macrosomía y la distocia de hombros para la fractura de clavícula y los partos por cesárea para las demás localizaciones óseas. El diagnóstico de las fracturas diafisarias es fácil, pero el de los desprendimientos epifisarios puede plantear dificultades para los pediatras y las matronas que llevan a cabo la exploración del recién nacido. El diagnóstico diferencial debe establecerse con las infecciones y las parálisis. Siempre debe buscarse atentamente la posible asociación a una fragilidad ósea. El tratamiento se basa en inmovilizaciones ortopédicas adecuadas a cada fractura. Las indicaciones quirúrgicas son excepcionales. La evolución radiológica es más rápida que en los niños mayores. Está marcada por la aparición temprana de aposiciones y, a continuación, de consolidación perióstica. La remodelación ósea y la corrección de los callos viciosos tienen lugar en pocos meses. El pronóstico de las fracturas periféricas es muy favorable si se establece el diagnóstico y se instaura el tratamiento adecuado. El pronóstico de los desprendimientos epifisarios es más reservado. Es esencial informar a los padres para tranquilizarlos y limitar las posibles acciones legales posteriores que pueda interponer la familia.

Las exposiciones domésticas accidentales a tóxicos son muy frecuentes en los niños pequeños menores de 6 años, con un pico alrededor de los 2-3 años. Las intoxicaciones suponen un porcentaje pequeño, pero aumentan con la edad y las características de algunas moléculas o productos. La distribución de los distintos tóxicos implicados (fármacos, productos domésticos, productos fitosanitarios, plantas) varía según el grupo de edad implicado. Los fallecimientos de origen tóxico son infrecuentes. La mortalidad aumenta con la edad y con algunas moléculas (opiáceos en particular). La orientación diagnóstica, terapéutica y la vigilancia son más fáciles cuando se conoce se conoce la intoxicación (presencia de un testigo). Por el contrario, para sospechar una causa tóxica ante la presencia de síntomas que no tienen otras etiologías evidentes se deben conocer los principales síndromes tóxicos con el fin de solicitar análisis toxicológicos dirigidos y no realizar una detección sistemática amplia, que a menudo es inapropiada y cuya negatividad no descarta obligatoriamente la hipótesis tóxica. Sospechar un origen tóxico con la suficiente precocidad en la evolución de los síntomas es un auténtico reto, en la medida en que cualquier retraso a la hora de utilizar un antídoto (si éste existe) supone una pérdida de posibilidades de mejoría del paciente. Los principales cuadros clínicos en los que se debe sospechar una causa tóxica son todos los síntomas neurológicos aislados no febriles inexplicados (coma, convulsiones, ataxia, hipotonía, etc.), síncopes repetidos inexplicados, alteraciones metabólicas sin causa evidente (hipoglucemia, acidosis, hipopotasemia, etc.), arritmias, un fallecimiento inesperado (muestras para análisis posteriores, análisis capilar). Es necesaria una vigilancia continua, porque hay nuevas moléculas, productos (cápsulas de detergente) o sustancias (líquido de cigarrillo electrónico, cannabinoides de síntesis) que pueden causar una intoxicación. Muchas intoxicaciones podrían evitarse, en particular colocando los productos fuera del alcance de los niños (en un lugar alto o dotado de un sistema de cierre) y manteniéndolos en un envase adecuado.

La cojera es una alteración de la marcha en la que existe una asimetría del paso. Es un síntoma que alerta de una probable patología del miembro inferior. Durante la consulta, los tres elementos esenciales que se deben aclarar son el carácter agudo o crónico, la presencia o no de dolor (y, si existe, el carácter mecánico o inflamatorio) y, por último, la presencia de fiebre. En la exploración física, debe localizarse la zona dolorosa y la presencia de un derrame articular. Las pruebas complementarias que van a ayudar en un primer tiempo son unas pruebas de laboratorio simples en busca de un síndrome inflamatorio y una radiografía de la zona sospechosa. En un segundo tiempo, la ecografía ayuda a encontrar un derrame articular o un absceso subperióstico. En ocasiones, la exploración no permite localizar la zona sospechosa. En esos casos, se emplea la gammagrafía ósea o la resonancia magnética (RM) de cuerpo entero. Existen muchas etiologías, que se agrupan en cuatro tipos: traumáticas, infecciosas, tumorales e inflamatorias. También varían con la edad. Cuando la cojera es no febril, el primer diagnóstico en el que debe pensarse según los grupos de edad es: menos de 2 años, fractura subperióstica (cuyo diagnóstico radiológico es difícil en ocasiones); 2-7 años, sinovitis aguda transitoria; 5-10 años, osteocondritis primaria de cadera; 10-15 años, epifisiólisis femoral proximal (diagnóstico urgente); a cualquier edad: tumor benigno o maligno (diagnóstico radiológico) y patología inflamatoria. Cuando la cojera se acompaña de fiebre, se sospecha un origen infeccioso en primer lugar, debido a su frecuencia elevada en los niños y a la necesidad de confirmar o no el diagnóstico de forma urgente. La artritis séptica es una urgencia quirúrgica que no puede curarse sin lavado y drenaje articular. Las osteomielitis requieren con menos frecuencia una intervención quirúrgica debido a la buena difusión de los antibióticos en la médula ósea. Las otras etiologías de cojera febril que se deben sospechar en segundo lugar son las patologías hematológicas (leucemias, linfomas) e inflamatorias (artritis juveniles idiopáticas).

La nutrición enteral (NE) es una técnica de asistencia nutricional que se utiliza cuando la nutrición oral es imposible, está contraindicada o es insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales. Necesita que las funciones intestinales estén al menos parcialmente conservadas. La NE está indicada en varias situaciones o patologías agudas o crónicas. Los nutrientes pueden administrarse por sonda nasogástrica, en la mayoría de los casos durante una administración de corta duración, e incluso por gastrostomía cuando su uso es prolongado. En situaciones específicas, la NE puede administrarse al nivel yeyunal. Las mezclas nutritivas disponibles suelen presentarse en forma líquida lista para su uso. Los productos están adaptados a la edad del niño. Existen mezclas poliméricas, semielementales o mezclas específicas para ciertas patologías. Pueden administrarse con ayuda de una bomba de flujo continuo o en bolo con jeringa. Durante el inicio de la NE, se debe prevenir y vigilar un síndrome de renutrición inapropiada cuando el niño está desnutrido. A continuación, es indispensable vigilar la tolerancia y la eficacia de la NE ya que pueden aparecer complicaciones, bien en relación con la NE, bien con la vía de acceso utilizada. Por último, el tratamiento de un niño con NE debe ser multidisciplinar para tener en cuenta la repercusión psicológica del niño y/o de su familia y para estimular o mantener las funciones de succión-deglución.