EMC. Pediatria最新文献

Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) y del sueño en los niños requieren una gran experiencia y el uso de técnicas y normas adecuadas. Esto es particularmente cierto en los niños pequeños (preescolares), donde algunas técnicas no son posibles (por ejemplo, la espirometría forzada). Las normas dependen sobre todo del sexo, la edad, la estatura y la etnia de los pacientes, y no pueden extrapolarse de las utilizadas en los adultos. Por lo tanto, deben aplicarse las normas definidas por los expertos a escala nacional e internacional. La PFR busca un síndrome obstructivo o restrictivo, o una combinación de ambos. Las patologías más frecuentemente investigadas en los niños son las bronquiales y, por tanto, las obstructivas, la primera de las cuales es el asma. En este contexto, el estudio de la reactividad bronquial suele efectuarse en forma de pruebas de broncodilatación o broncoconstricción en función de la presentación clínica y de los resultados de la función respiratoria básica. Otras patologías controladas en PFR son las patologías malformativas o adquiridas del pulmón, de la caja torácica o neuromusculares. Para la exploración de los trastornos del sueño, la polisomnografía (PSG) nocturna es la prueba de referencia, pero la poligrafía respiratoria, una prueba más sencilla, puede servir en algunos casos. Los trastornos del sueño detectados en los niños son las anomalías de la duración del sueño, las parasomnias, los trastornos respiratorios durante el sueño y, por último, los trastornos del ritmo circadiano. En los casos de síndrome de apnea obstructiva del sueño clínico, la PSG sólo está indicada como procedimiento de primera línea antes de la edad de 3 años, en los casos de comorbilidad asociada o riesgo quirúrgico, o en ausencia de obstrucción por patología otorrinolaringológica (en particular, sin hipertrofia amigdalina o vegetaciones adenoideas) en la nasofibroendoscopia practicada por un otorrinolaringólogo.

El estreptococo del grupo B (EGB) es un patógeno importante del niño, responsable de infecciones invasivas (bacteriemia y/o meningitis) en los primeros 3 meses de vida, con una incidencia de 0,46/1000 nacidos vivos y una mortalidad que puede llegar al 5% en los países de economía avanzada. Existen diez serotipos, pero cinco serotipos (Ia, Ib, II, III y V) son responsables de más del 95% de las infecciones neonatales. El clon ST17 (serotipo 3) es especialmente virulento y con mucha frecuencia (80%) se observa en las infecciones neonatales tardías, a menudo asociado a meningitis. Se distinguen las infecciones neonatales precoces, que aparecen antes de los 7 días de vida, cuya fisiopatología se basa en la transmisión del EGB a través del líquido amniótico infectado, o en el per partum durante el paso por la vía genital colonizada, de las formas tardías, que se producen después de 7 días de vida y tienen relación con una colonización persistente después del periparto o un contagio horizontal. El papel de la lactancia en esta transmisión horizontal todavía no se ha establecido con claridad. La falta de especificidad de los síntomas precoces, el carácter rápidamente evolutivo y la gravedad de la infección neonatal por EGB han justificado el desarrollo de reglas de decisión clínica para identificar a los recién nacidos con mayor riesgo, para proponer una mayor vigilancia e incluso una exploración biológica y un tratamiento curativo precoz. El tratamiento se basa en la amoxicilina por vía intravenosa, cuya dosis y duración dependen del tipo de infección (de 7 días para las bacteriemias a 28 días para las infecciones osteoarticulares). La profilaxis antibiótica per partum centrada en los factores de riesgo clínicos y la detección por cultivo de la presencia vaginal del EGB al final del embarazo han permitido una disminución de la incidencia de las infecciones precoces. La implementación de una detección por reacción en cadena de la polimerasa en el momento del parto podría disminuir todavía más la incidencia. Las vacunas en curso de desarrollo deberían reducir también la incidencia de las formas precoces y tardías de esta infección grave.

La hidatidosis es una afección parasitaria debida al desarrollo de la forma larvaria del cestodo Echinococcus granulosus. La prevalencia de la afectación pediátrica se estima en un 22%. El quiste hidatídico suele localizarse en el pulmón (40-60%) y el hígado (35%). Independientemente de su localización, con mucha frecuencia el quiste es joven, univesicular y de periquiste flexible, lo cual explica su latencia clínica. Sus principales complicaciones son la ruptura a los bronquios si se localiza en el pulmón y a las vías biliares al nivel del hígado. El diagnóstico positivo se basa en un conjunto de argumentos clínicos, radiológicos y serológicos. La radiografía de tórax es el examen de entrada del quiste pulmonar y la ecografía abdominal resulta de gran interés para el quiste del hígado. La cirugía conservadora es el tratamiento de elección. El tratamiento percutáneo refuerza este tratamiento. El albendazol está especialmente indicado en la hidatidosis múltiple. Su prescripción antes y después de la intervención quirúrgica es controvertida en lo referente a las indicaciones y la duración. La tasa de mortalidad y de morbilidad del quiste hidatídico en el niño es baja con respecto al adulto. La erradicación de esta parasitosis se basa en la profilaxis.

El dolor pélvico relacionado con la regla, llamado dismenorrea, afecta al 50-90% de las adolescentes, que se quejan, pero consultan poco de manera específica por este motivo. Comienza tras el inicio de los ciclos ovulatorios, normalmente 1-3 años tras la menarquia. En la adolescente, con mucha frecuencia se trata de una dismenorrea funcional que no requiere estudios complementarios. Este dolor y sus síntomas asociados son responsables de un absentismo escolar no desdeñable y de la interrupción reiterada de las actividades deportivas, por lo que deben detectarse precozmente y tratarse de manera eficaz. La ineficacia de un tratamiento médico realizado correctamente debe sugerir la existencia de una dismenorrea secundaria, en primer lugar, de una endometriosis.

Se trata de una infección casi siempre benigna, salvo cuando un feto se expone al virus durante los primeros meses de embarazo, cuando el riesgo de malformaciones congénitas graves es importante. La rubéola es con mucha frecuencia asintomática o se manifiesta por una erupción inespecífica. En este contexto, la confirmación mediante análisis de laboratorio es fundamental, aunque, a pesar de los constantes progresos que se realizan, no siempre resulta fácil establecer el diagnóstico. Es importante recordar que, en la actualidad, en países de nuestro entorno, la rubéola tendría que haber desaparecido, ya que existe una vacuna de virus vivos atenuados, segura y muy eficaz. La rubéola es una enfermedad de declaración obligatoria. La vacunación SRP (sarampión-rubéola-parotiditis) es obligatoria para todos los nacidos a partir del 1 de enero de 2018. No existe un antiviral activo frente al virus de la rubéola.

El acrónimo CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) debe desde ahora reemplazar a las demás denominaciones que se utilizan para el conjunto de anomalías congénitas del riñón y las vías urinarias. El diagnóstico suele ser prenatal y el tratamiento es generalmente pediátrico, pero esta entidad también puede identificarse en la edad adulta. Globalmente, los niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas, especialmente cuando existe una obstrucción; la infección urinaria es frecuente y, en ocasiones, reveladora. El riesgo de insuficiencia renal existe siempre que las lesiones son bilaterales, y las CAKUT constituyen la principal causa de insuficiencia renal terminal en niños. Los avances en genética han permitido refinar el conocimiento de la embriología del aparato urinario y comprender mejor las anomalías involucradas. El tratamiento es a menudo médico-quirúrgico.

Los niños, de cualquier edad, son susceptibles de infectarse con parásitos que tienen un tropismo por su sistema digestivo. Estas parasitosis intestinales constituyen un conjunto heterogéneo. Algunas son cosmopolitas; de ellas, las más frecuentes son la oxiuriasis y la giardiasis; otras predominan en zonas tropicales, pero pueden encontrarse también en un niño que ha viajado o que ha consumido productos importados. La clínica, con mucha frecuencia inespecífica y variable, puede ser desde asintomática hasta presentar manifestaciones agudas. Los plazos para que aparezcan los signos son variables y dependen de los ciclos parasitarios. Este artículo contiene información práctica, útil para el médico a la hora de sospechar una parasitosis, recoger datos pertinentes desde el punto de vista epidemiológico y prescribir las pruebas adecuadas para la confirmación, siempre indispensable, del diagnóstico; todo ello servirá además para orientar al analista en el uso de las técnicas biológicas necesarias, como la técnica de Baermann para la detección de larvas de Strongyloides en heces. También proporciona información sobre la interpretación de los resultados, a veces difícil, con el riesgo de considerar como patógenos parásitos que no lo son. Se describen asimismo los principales esquemas terapéuticos aplicados en el niño para cada parasitosis, así como los principios de la prevención.

Las dermatofitosis constituyen la mayor parte de las infecciones fúngicas superficiales y son frecuentes en el niño. Su transmisión es mayoritariamente de persona a persona o de animal a persona. En el niño sano, con buena salud, la infección fúngica es superficial. La zona anatómica afectada determina si están indicados la toma de una muestra para su estudio micológico así como un tratamiento local y/o sistémico. Los tratamientos sistémicos se reservan para las tiñas, para las onicomicosis y para las formas graves de la piel lampiña (formas multifocales, muy amplias o afecciones palmoplantares). La griseofulvina es el único antifúngico sistémico que contaba con la autorización de comercialización para uso pediátrico, comercialización que ha sido suspendida en 2021 y que modifica la estrategia terapéutica. Es capital saber identificar la tiña, porque puede tener secuelas alopécicas. Cualquier lesión del cuero cabelludo es una tiña hasta que no se demuestre lo contrario. El tratamiento sistémico es indispensable.

La miocarditis aguda (MA) se define como un proceso inflamatorio del miocardio con infiltración celular inflamatoria intersticial principalmente linfocítica, necrosis miocítica focal y edema intersticial. La verdadera incidencia de la MA probablemente esté subestimada debido a la heterogeneidad de presentación y evolución. La infección vírica es el agente causal más frecuente, aunque con frecuencia no se identifica. A pesar de que la evolución de la MA es favorable en el 50% de los casos, la morbilidad y la mortalidad siguen siendo importantes. Se producen secuelas y una evolución crónica en alrededor del 20% de los casos, y un 80% de los casos de miocardiopatía crónica conducen a un trasplante cardíaco o al fallecimiento. Estos últimos años, se han producido avances sustanciales en el conocimiento de la patogenia, el diagnóstico y la gestión terapéutica de la enfermedad, que pueden contribuir a mejorar los resultados a corto y largo plazo para los pacientes pediátricos que presentan una MA. El pronóstico puede mejorar con una mejor comprensión de los mecanismos fisiopatológicos, las nuevas técnicas de diagnóstico (en especial la resonancia magnética en el niño mayor), el empleo de una terapia dirigida y el aporte de las técnicas de asistencia circulatoria ventricular mecánica.

El acné es una patología cutánea inflamatoria crónica frecuente que afecta al folículo pilosebáceo. Aparece sobre todo en períodos de cambios hormonales, en particular durante la adolescencia, pero puede observarse a cualquier edad. La inflamación y los cambios hormonales provocan una alteración del funcionamiento del folículo pilosebáceo, con una producción excesiva de sebo y una queratinización anormal del folículo que ocasionan la obstrucción de los poros y la aparición de las lesiones presentes en el acné. La inflamación es un precursor indispensable para el desarrollo de la lesión del acné y en la evolución de esta patología. El acné juvenil polimorfo constituye la forma común del adolescente. Se observa una asociación de lesiones retencionales e inflamatorias en un contexto de seborrea en la cara y en ocasiones en la parte superior de la espalda y en el escote. Los acnés neonatal, infantil y prepuberal, menos conocidos, provocan con frecuencia un retraso diagnóstico. En la exploración física se deben descartar signos de virilización y de pubertad precoz que requerirían un tratamiento adaptado. El acné es una dermatosis «evidente», de varios años de evolución. Puede ocasionar repercusiones psicosociales que alteran la calidad de vida. Presenta también el riesgo de secuelas cicatriciales. Los tratamientos del acné sólo son suspensivos (salvo la isotretinoína). Los tratamientos tópicos representan los tratamientos de primera línea: peróxido de benzoilo, retinoides tópicos, antibioticoterapia tópica, ácido azelaico, con posibilidad de asociar algunos otros fármacos. Entre los tratamientos sistémicos se encuentran los antibióticos orales y la isotretinoína. Es necesario el cumplimiento terapéutico para obtener una óptima eficacia, con una reevaluación cada 3 meses de cada opción terapéutica introducida y un seguimiento del tratamiento de mantenimiento durante el tiempo que sea necesario.