EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

L’uso di anestetici volatili, come l’isoflurano e il sevoflurano, per la sedazione in rianimazione suscita un crescente interesse. Questi agenti ad azione e a eliminazione rapide consentono una sedazione da lieve a profonda, che si integra bene negli attuali protocolli di analgesia-sedazione e che può essere facilitata attraverso la misurazione della frazione espirata dell’anestetico. La somministrazione è assicurata da dispositivi specifici, che riciclano il 90% degli agenti espirati per il ciclo respiratorio successivo, mentre la restante parte deve essere raccolta in sistemi dedicati. Viene utilizzato principalmente il sevoflurano nella maggior parte dei paesi, ma l’isoflurano è stato recentemente approvato ufficialmente in molti paesi per la sedazione dei pazienti adulti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva in terapia intensiva. Attualmente, le principali indicazioni per l’uso degli alogenati in rianimazione sono l’insuccesso della sedazione endovenosa, l’asma o il broncospasmo gravi, lo stato di male epilettico refrattario o la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). Le controindicazioni riguardano i pazienti con precedenti di ipertermia maligna, una sensibilità agli agenti volatili o un rischio di aumento della pressione intracranica. L’uso degli alogenati per la sedazione in rianimazione è stato associato a tempi di risveglio e di estubazione più brevi rispetto al midazolam o al propofol. Tuttavia, questa strategia di sedazione richiede attrezzature specializzate e una formazione specifica. Non presenta rischi di esposizione per il personale sanitario in caso di uso appropriato, che deve essere integrato nelle attuali misure di riduzione dell’impatto ambientale. Restano necessari lavori di ricerca e di valutazione medicoeconomica per precisare l’interesse clinico degli alogenati come strategia di sedazione di prima linea o in determinate circostanze patologiche, come la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) o l’arresto cardiaco recuperato.

Le emorragie ostetriche comprendono i sanguinamenti ante-partum e post-partum. L’emorragia ante-partum complica il 2-4% delle gravidanze. Le cause più frequenti sono la malposizione e il distacco della placenta, anche se l’origine del sanguinamento rimane indeterminata in quasi il 50% dei casi. La quantificazione delle perdite ematiche, in questo particolare contesto, è spesso sottostimata. La valutazione delle ripercussioni richiede quindi la ricerca di segni clinici di insufficienza emodinamica per aiutare a graduare la gravità dell’emorragia e per orientare verso una gestione anestesiologica e ostetrica precoce. L’emorragia del post-partum, da parte sua, complica il 5-10% dei parti a seconda del metodo di quantificazione del sanguinamento. È definita da una perdita ematica superiore o uguale a 500 ml nelle 24 ore dopo un parto vaginale o cesareo. Si parla di emorragia del post-partum grave quando il sanguinamento supera I 1 000 ml. Le principali cause di emorragia del post-partum sono l’atonia uterina, la ritenzione della placenta e la lesione del canale del parto. L’emorragia del post-partum è stata la causa dell’8,4% delle morti materne in Francia tra il 2013 e il 2015 (1,2 decessi per 100 000 nati vivi). La rapidità della diagnosi e della presa in carico sono fondamentali per ridurre la morbimortalità materna legata all’emorragia del post-partum. La gestione sarà sempre multidisciplinare e svolta contemporaneamente tra l’equipe ostetrica e quella anestesiologica. In caso di insuccesso delle misure iniziali (ossitocina, parto artificiale, revisione uterina, esame del canale del parto), la gestione delle forme gravi prevede una rianimazione attiva (riempimento vascolare, agenti vasoattivi), interventi per il controllo del sanguinamento (sulprostone, tamponamento intrauterino, procedure chirurgiche, embolizzazione arteriosa) e la correzione della coagulopatia (somministrazione di prodotti ematici labili e di agenti emostatici).

Il trauma cranico (CT) è la lesione più prequente nei bambini traumatizzati (60-70% dei casi) e circa il 10% è costituito da traumi cranici gravi. L’analisi dell’evoluzione clinica immediatamente dopo l’incidente consente di definire tre categorie di CT: lieve, moderato e grave. Questa classificazione molto semplice permette di stabilire le basi della gestione iniziale e l’orientamento preospedaliero. Esistono differenze fisiologiche tra i traumi cranici gravi nei bambini e negli adulti. L’ipertensione intracranica post-traumatica è più frequente nei bambini, in particolare a causa di una compliance cerebrale inferiore. Allo stesso modo, a causa di una gamma di autoregolazione vascolare cerebrale più ristretta, per una variazione anche modesta della pressione arteriosa media, il flusso ematico cerebrale può variare in modo importante e portare o a un’ischemia cerebrale o a un’iperemia con aumento della pressione intracranica. Per guidare e personalizzare la gestione, sono oggi disponibili numerosi metodi di monitoraggio, ma ognuno ha i suoi limiti e non fornisce le medesime informazioni. È quindi consuetudine associarli, nel contesto di un monitoraggio cerebrale multimodale. Benché i dati siano meno chiari che negli adulti, il mantenimento di una pressione di perfusione cerebrale superiore a 40 mmHg nei più giovani e tra 50 e 60 mmHg nei bambini più grandi sembra essere l’obiettivo terapeutico da raggiungere. La maggior parte delle terapie proposte per gli adulti può essere utilizzata nei bambini, tenendo conto delle particolarità fisiologiche e farmacologiche.

L’ipernatriemia è la conseguenza di uno squilibrio del bilancio idrico, generalmente derivante da un deficit idrico non sufficientemente compensato o da un sovraccarico di sale. La presenza di un’ipernatriemia è associata a un aggravamento della prognosi e la sua gestione è quindi essenziale. Questo articolo presenta la fisiopatologia, le eziologie e i trattamenti di questo disturbo metabolico, che può colpire fino al 15% dei pazienti ricoverati in rianimazione.

Il periodo perioperatorio è un periodo ad alto rischio di eventi tromboembolici, con un rischio di mortalità che resta elevato e una persistenza di sequele cardiorespiratorie in circa il 20% dei pazienti. Il punteggio di Caprini consente di valutare il rischio per un paziente di sviluppare una trombosi nel periodo perioperatorio e può guidare l’inizio della tromboprofilassi. La diagnosi è confermata dall’angio-TC del torace, ma l’ecografia cardiaca è al centro della valutazione del paziente e deve ricercare segni di insufficienza ventricolare destra che testimoniano il rischio di progressione verso l’insufficienza emodinamica. Gli indici di gravità clinica dell’embolia polmonare non sono sufficienti per la valutazione del paziente in fase iniziale e l’ecografia cardiaca e il dosaggio dei biomarcatori, sono indispensabili per definire se il paziente è ad alto rischio, a rischio intermedio o a basso rischio di evoluzione negativa. I pazienti emodinamicamente stabili ma a rischio intermedio devono essere indirizzati a cure continue, dato il rischio di peggioramento nei giorni seguenti. La trombolisi è il trattamento raccomandato in prima intenzione nei pazienti con insufficienza emodinamica in assenza di controindicazioni. Le tecniche di embolectomia rappresentano dal canto loro un trattamento di seconda intenzione in caso di insuccesso o di controindicazione alla trombolisi. La gestione delle embolie polmonari gravi si basa sul trattamento dell’ipossiemia, dell’insufficienza ventricolare destra e, in caso di insufficienza emodinamica refrattaria, sull’assistenza con ECMO (ossigenazione con membrana extracorporea) venoarteriosa.

La rabdomiolisi è il risultato di una lesione diretta del sarcolemma o di un’inadeguatezza tra il fabbisogno e la produzione di adenosina trifosfato da parte delle cellule muscolari striate. La conseguenza è un eccessivo aumento del calcio libero ionizzato nel citoplasma. Classicamente si distingue tra rabdomiolisi traumatica e non traumatica, ma in pratica qualsiasi situazione che porti a uno squilibrio metabolico all’interno delle cellule muscolari può portare a una rabdomiolisi. La lisi delle cellule muscolari striate scheletriche provoca la liberazione del loro contenuto nel flusso sanguigno. Le conseguenze possono allora variare da un semplice aumento della creatinina fosfokinasi a livello plasmatico fino a una vera e propria ipovolemia con disturbi idroelettrolitici, insufficienza renale acuta e pericolo per la prognosi vitale. I principali meccanismi che causano la rabdomiolisi comprendono i traumi e le compressioni, l’ischemia e l’ipossia muscolare, l’attività muscolare eccessiva, le infezioni, i tossici e i farmaci, nonché le anomalie genetiche. Il punto chiave essenziale della gestione è il riempimento vascolare precoce e appropriato per normalizzare la volemia e alcalinizzare le urine. L’alcalinizzazione delle urine mediante somministrazione di bicarbonati di sodio e la diuresi forzata mediante somministrazione di diuretici o mannitolo non hanno un’efficacia chiaramente dimostrata. Non vi è inoltre alcuna dimostrazione dell’efficacia dell’uso precoce dell’epurazione extrarenale in caso di rabdomiolisi al fine di prevenire l’evoluzione verso l’insufficienza renale. L’insufficienza renale è nella maggior parte dei casi reversibile. La diagnosi precoce della rabdomiolisi è fondamentale per prevenirne le complicanze.

La miastenia è una malattia autoimmune caratterizzata da una debolezza localizzata ogeneralizzatadellamuscolatura striata, più prossimale che distale. Gli autoanticorpisi legano ai recettori dell’acetilcolina o alle molecole funzionalmente correlate situate sulla membrana postsinaptica della giunzione neuromuscolare. Il trattamento è sintomatico, immunomodulatore e di supporto. Si basa sulla somministrazione di anticolinesterasici e di immunosoppressori. Gli attacchi acutirichiedono l’uso di plasmaferesi o di immunoglobuline per via endovenosa. Dal momento che il timo svolge un ruolo centrale nel processo di tolleranza immunitaria, la timectomia è una procedura chirurgica abbastanza comune. La gestione in sala operatoriaè multidisciplinare e mira allastabilità clinica della malattia. La valutazione della gravità si basa principalmente sulla compromissione della funzione respiratoria, responsabile della comparsa di complicanzepostoperatorie imponendo una sorveglianza sanitaria mirata. Particolare attenzione deve essere prestata ai farmaci suscettibili diaggravare la miastenia. L’adattamento del trattamento di base è importante per evitare crisi miasteniche (attacco acuto della malattia), più frequenti di quelle colinergiche (sovradosaggio di anticolinesterasici). Qualsiasi interventochirurgico o procedura interventisticanel paziente miastenico dovrebbe avvenire in una struttura in grado di garantire il supporto della funzione respiratoria nel postoperatorio (rianimazione/assistenza continua).

Un paziente con trauma grave è un paziente vittima di una o più lesioni fisiche la cui natura o il cui meccanismo suggeriscono che potrebbero essere necessarie le risorse di un centro ospedaliero specializzato. Oltre il 50% delle vittime di traumi gravi muore entro le prime 24 ore, principalmente per shock emorragico e trauma cranico. L’obiettivo principale della catena di assistenza iniziale deve quindi essere quello di riconoscere e trattare queste situazioni il più rapidamente possibile, con l’obiettivo di ridurre la mortalità evitabile. Ciò implica la conoscenza da parte di ciascuno dei principi di categorizzazione delle vittime di traumi, al fine di garantire a tutti il triage più ottimale possibile. Questa categorizzazione della gravità deve essere rivalutata in ogni fase del trattamento per tenere conto dell’evoluzione della situazione clinica. In particolare, fondamentale è la valutazione all’arrivo in sala di deshockaggio, con la valutazione clinica primaria e i primi esami effettuati al letto del paziente. Per i pazienti più gravemente colpiti, ogni minuto conta e le scelte deltrauma leader concernenti gli iter diagnostici e terapeutici da effettuare devono pertanto integrare in ogni momento le fasi necessarie per il loro espletamento. Inoltre, il numero di operatori necessari per prendersi cura di questi pazienti richiede un’eccellente padronanza dei concetti dei fattori umani riguardo alla salute e della comunicazione in situazioni critiche da parte di tutti coloro che sono coinvolti nell’assistenza. Infine, la ripetizione quotidiana di tali trattamenti costituisce, con l’attuazione di esercizi di allenamento, la base della risposta ospedaliera a situazioni più complesse.

L’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è una tecnica di assistenza respiratoria e circolatoria il cui utilizzo in terapia intensiva è in costante aumento. Questo dispositivo ha lo scopo di assistere le funzioni circolatorie e/o respiratorie scompensate. Il vantaggio di implementare tale assistenza, tuttavia, non è ovvio e dipende fortemente dalla selezione equa e ragionevole del paziente da assistere. L’indicazione medica è quindi una condizione necessaria ma non sufficiente per garantire il successo di questo trattamento. La sua attuazione, infatti, deve essere considerata solo in un piano di assistenzaglobale, tenendo conto delle comorbilità del paziente, del potenziale di recupero e della prognosi della patologia scompensata, del suo impatto sulla funzione di altri organi e, in alcuni casi, del potenziale beneficio che il paziente può trarre da un trapianto cardiaco o polmonare o da un’assistenza a lungo termine. Determinante è anche la scelta delle modalità tecniche. Infatti, la comprensione fisiopatologica della patologia scompensata consente di scegliere le vie di incannulamento e la tipologia di ECMO (venovenosa, venoarteriosa), per ottimizzare la gestione della circolazione extracorporea e anticipare le complicanze. Questa revisione mira a discutere le nuove indicazioni dell’ECMO in terapia intensiva, nonché a fornire una base di riflessione sulle strategie di selezione dei pazienti e sulle vie di incannulamento, al fine di ottimizzare l’implementazione dell’ECMO e la sua gestione.

La valutazione preoperatoria del rischio cardiovascolare è essenziale per ridurre la morbimortalità perioperatoria in Francia, dove quasi la metà dei pazienti di età superiore ai 45 anni presenta dei fattori di rischio cardiovascolare. Fondamentale è il ruolo dell’anestesista-rianimatore, mentre più limitati sono i criteri che coinvolgono il cardiologo. Sebbene le raccomandazioni congiunte francesi del 2011 siano ancora attuali nella pratica quotidiana, le ultime raccomandazioni europee pubblicate nel 2022 suggeriscono alcune modifiche che pongono chiaramente dei problemi organizzativi. Infatti, se, da un lato, mettono in primo piano l’anamnesi e l’esame obiettivo preoperatorio, nonché la valutazione della capacità funzionale, dall’altro aprono ampiamente la porta all’ecocardiografia a riposo e alla misurazione dei biomarcatori cardiaci. Infine, oggi è raccomandata la valutazione della fragilità dei pazienti più anziani attraverso l’uso di scale specifiche.