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La valutazione respiratoria preoperatoria è un elemento importante della consulenza anestesiologica perché le complicanze respiratorie postoperatorie pesano tanto quanto le complicanze cardiovascolari sulla mortalità postoperatoria. La maggior parte di questa valutazione si basa su elementi accessibili mediante l’esame obiettivo. Gli esami complementari hanno un ruolo molto modesto a parte situazioni molto specifiche. Possono essere utilizzati diversi punteggi predittivi di complicanze al fine di fornire informazioni corrette al paziente e di argomentare le strategie di prevenzione delle complicanze postoperatorie. La generalizzazione di migliori protocolli riabilitativi dopo l’intervento chirurgico potrebbe ridurre l’incidenza complessiva delle complicanze respiratorie postoperatorie. Infine, l’infezione da severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è associata a una morbilità significativa anche nei pazienti asintomatici. Quando possibile, dovrebbe essere eseguita la chirurgia programmata in pazienti asintomatici e la procedura deve essere posticipata di 7 settimane dopo un’infezione da SARS-CoV-2.

La neuromiopatia acquisita in rianimazione (NMR), chiamata intensive care unit acquired weakness dagli anglosassoni, è la patologia neuromuscolare più frequentemente riscontrata in terapia intensiva. La fisiopatologia di questa insufficienza è compresa sempre meglio e comporta complessi danni funzionali e strutturali, che coinvolgono sia le fibre muscolari che i neuroni. La NMR corrisponde a un danno ai muscoli scheletrici degli arti, ma può anche essere associata a un danno ai muscoli respiratori. La combinazione di queste due entità ha un impatto sulla morbilità e sulla mortalità dei pazienti a breve (aumento della durata della ventilazione meccanica), a medio (aumento della durata del ricovero, aumento della mortalità ospedaliera) e a lungo termine (alterata qualità della vita e ritorno all’autonomia e aumento della durata della degenza in un centro di assistenza e riabilitazione). I fattori di rischio coinvolti comprendono, in particolare, l’età e lo stato funzionale (scala di fragilità) prima del ricovero in terapia intensiva, la gravità clinica del paziente, il numero di insufficienze d’organo, lo squilibrio glicemico, la strategia nutrizionale, l’esposizione a determinate terapie medicinali come miorilassanti o corticosteroidi e l’immobilizzazione prolungata. Le risorse terapeutiche riguardo alla NMR sono molto limitate. I rari studi terapeutici che studiano le strategie preventive hanno dimostrato che il controllo glicemico, la riabilitazione precoce o ancora l’introduzione ritardata della nutrizione parenterale potrebbero ridurre la prevalenza della NMR.

L’accesso alla cavità addominale mediante laparotomia è essenzialmente accompagnato da ripercussioni respiratorie, che sono la causa più frequente di complicanze postoperatorie. L’ottimizzazione della ventilazione meccanica in sala operatoria, tuttavia, ridurrebbe le complicanze respiratorie postoperatorie. La denutrizione è direttamente responsabile di una serie di complicanze postoperatorie. Tuttavia, sembra che solo i pazienti gravemente denutriti possano beneficiare di una nutrizione precoce in termini di ridotte morbilità e mortalità. La preparazione meccanica del colon prima dell’intervento chirurgico non è più raccomandata. L’eccessivo riempimento intraoperatorio sembra essere responsabile di un aumento della morbilità e della mortalità postoperatorie e può essere limitato da un monitoraggio appropriato. Negli ultimi due decenni, si è sviluppata la chirurgia del cancro con riduzione tumorale e chemioterapia intraperitoneale (CHIP). La morbilità e la mortalità postoperatorie sembrano direttamente proporzionali all’intensità del gesto chirurgico e alla tecnica chirurgica. La CHIP provoca una reazione infiammatoria del peritoneo all’origine di un importante terzo settore. Un’analgesia di scarsa qualità nel periodo postoperatorio della chirurgia di laparotomia contribuisce in gran parte ad aumentare la morbilità delle procedure chirurgiche. È necessaria una riabilitazione accelerata dopo chirurgia che richiede obbligatoriamente un’analgesia di qualità che privilegi l’anestesia locoregionale. Gli interventi chirurgici laparoscopici vengono comunemente eseguiti in anestesia generale con intubazione endotracheale per prevenire l’aspirazione, i disturbi respiratori secondari allo pneumoperitoneo e il fastidio e il dolore alla spalla dovuti allo stiramento del diaframma in pazienti tenuti svegli durante l’intervento. Bisogna mantenere un adeguato volume intravascolare e un EtCO2 intorno ai 35 mmHg regolando il volume corrente e la frequenza respiratoria. L’insufflazione di anidride carbonica (CO2) nella cavità addominale deve permettere di ottenere una pressione intra-addominale (PIA) da 12 a 15 mmHg. Le quattro principali complicanze polmonari che possono verificarsi con l’insufflazione addominale comprendono ipercapnia, ipossiemia, ridotta compliance polmonare ed enfisema sottocutaneo. Negli ultimi anni, si è assistito allo sviluppo della chirurgia laparoscopica assistita da robot, la quale, per mano di chirurghi esperti, sembra offrire dei vantaggi rispetto alla laparoscopia convenzionale.

Una contusione addominale grave è definita come un trauma addominale contusivo che può essere pericoloso per la vita. Tale diagnosi va considerata in caso di sospetto trauma addominale associato alla presenza di almeno un criterio di Vittel preospedaliero e/o in presenza di una lesione addominale classificata superiore o uguale a tre secondo la classificazione dell’Abbreviated Injury Scale (AIS). L’emorragia è la principale causa di morte. Può essere secondaria a una rottura di un organo solido o a un danno vascolare. La seconda complicanza, più difficile da diagnosticare, è la perforazione di un organo cavo. Dal momento che può essere responsabile di sepsi, non è quindi da trascurare. I pazienti più gravi devono essere gestiti secondo le procedure di damage control. La strategia di gestione è quindi centrata sull’ottimizzazione della perfusione tissutale, sulla lotta contro il diamante letale (ipotermia, acidosi, coagulopatia e ipocalcemia) e sull’ottenimento di un’emostasi il prima possibile. Pertanto, in un paziente traumatizzato stabile, l’esame di riferimento per stabilire la diagnosi è la tomografia computerizzata con iniezione di mezzo di contrasto. Tuttavia, in caso di instabilità emodinamica, può essere utilizzata l’ecografia addominale tipo focused assessment with sonography in trauma (FAST) per indirizzare il paziente direttamente alla laparotomia se viene rilevato un versamento intraperitoneale. Negli ultimi anni, il damage control è diventato medicochirurgico e si è diversificato a livello addominale. La laparotomia accorciata (LAPAC) ormai coesiste con altre tecniche di emostasi temporanea come il palloncino di occlusione aortica endovascolare, il confezionamento pelvico preperitoneale e la toracotomia detta “di rianimazione”. Si sono sviluppate anche le procedure conservative come l’embolizzazione e il trattamento non chirurgico, e queste richiedono una gestione congiunta da parte di equipe di terapia intensiva, radiologia e chirurgia. Per questo è necessario, sin dalla fase preospedaliera, indirizzare i pazienti sospettati di grave contusione addominale in un centro specializzato.

Gli agenti simpaticomimetici sono farmaci vasopressori o inotropi positivi. Alcune catecolamine sono di origine naturale (adrenalina, noradrenalina, dopamina), altre di origine sintetica (dobutamina, dopexamina, isoproterenolo). Altri agenti non hanno la struttura chimica delle catecolamine ma agiscono sugli stessi recettori per dare i loro effetti farmacologici (fenilefrina, efedrina). Gli agenti simpaticomimetici sono una delle basi, insieme all’espansione volemica, del trattamento del distress cardiocircolatorio. In presenza di uno stato di shock settico o emorragico, la norepinefrina è la catecolamina da prescrivere per prima. L’adrenalina è ancora il farmaco cardine nel trattamento dello shock anafilattico. La dobutamina mantiene un ruolo importante quando l’inotropismo cardiaco è alterato, sebbene la sua sicurezza rimanga dibattuta.

La ketamina è un’aril-cicloalchilamina commercializzata da oltre 50 anni. La sua modalità d’azione originale mediante il blocco non competitivo dei canali recettoriali del N-metil-D-aspartato (NMDA) le conferisce proprietà molto diverse dagli altri agenti anestetici. Induce un’anestesia detta dissociativa attivando il sistema limbico, ma disconnettendo le vie talamo-neo-corticali. Esercita pochi effetti cardiorespiratori depressivi. Associata alla succinilcolina, consente l’induzione in sequenza rapida nei pazienti in stato di shock. Preserva l’ossigenazione e ha un potente effetto broncodilatatore. È indicata nell’allergico e nell’asmatico. Presenta effetti anti-pro-infiammatori. I suoi effetti neurologici sono stati completamente rivalutati negli ultimi anni. Nei pazienti ventilati, in associazione con gli agenti GABA (acido gamma-aminobutirrico)-ergici, riduce la pressione intracranica (PIC) preservando la pressione di perfusione cerebrale (PPC). Ha proprietà antiepilettiche e, sperimentalmente, neuroprotettive. Non ha più motivo di essere controindicata in caso di lesione intracranica. Pura o associata al propofol, può essere utilizzata in sedazione in ventilazione spontanea (VS) in molte situazioni, anche per gesti pesanti in situazione degradata. Da 20 anni, le sue proprietà analgesiche e anti-iperalgesiche hanno focalizzato l’attenzione sul suo interesse per l’analgesia intra- e postoperatoria nell’ambito di una strategia multimodale e anche del nuovo concetto di anestesia senza oppioidi. Associata ai morfinomimetici, permette di ridurne il consumo e gli effetti secondari. Si integra nel concetto di analgesia preventiva per il dolore postoperatorio persistente (DPCP). Ha un posto nel trattamento del dolore neuropatico od oncologico refrattario ai trattamenti convenzionali. La sua unica controindicazione formale è l’induzione di una tachicardia o di una puntata ipertensiva, in particolare nei pazienti ipertesi o coronarici non compensati, cosa che non rappresenta un pericolo a basse dosi titolate.

Le trombocitopenie indotte da eparina (HIT) sono complicanze rare ma gravi dei trattamenti eparinici dovute allo sviluppo di anticorpi diretti contro il fattore piastrinico 4 (FP4) modificato dall’eparina. Questi anticorpi inducono una forte attivazione delle piastrine ma anche dei monociti, dei polimorfonucleati neutrofili e delle cellule endoteliali. Sono responsabili di un calo della conta piastrinica e di un grave rischio trombotico. Il monitoraggio della conta piastrinica è un elemento chiave nel follow-up dei pazienti in trattamento con eparina, ma deve essere limitato ai pazienti a maggior rischio di HIT, vale a dire quelli trattati con eparina non frazionata, qualunque sia la sua indicazione, o quelli che ricevono un’eparina a basso peso molecolare in un contesto di cancro, trauma o intervento chirurgico. La diagnosi laborastoristica deve essere effettuata il prima possibile, con l’ausilio, in prima linea, di un test immunologico che, se positivo, è integrato da un test funzionale. La valutazione della probabilità clinica di HIT è un punto essenziale nell’iter diagnostico e guida non solo la prescrizione degli esami di laboratorio, ma anche la gestione terapeutica dei pazienti. La ricerca di una trombosi venosa profonda deve essere effettuata sistematicamente a causa dell’alto rischio trombotico in questi pazienti. A oggi, benché il danaparoide sodico e l’argatroban siano ancora ampiamente utilizzati nella terapia sostitutiva dell’eparina, il fondaparinux si è dimostrato un’alternativa efficace e sicura nei pazienti clinicamente stabili. Infine, l’uso di rivaroxaban è stato recentemente proposto da gruppi di esperti, preferibilmente in pazienti stabili a rischio moderato di sanguinamento e in assenza di trombosi estesa.

In Francia, al 1^o gennaio 2020, la popolazione francese contava circa 4 082 milioni di soggetti al di sopra degli 80 anni. L’invecchiamento è accompagnato da una progressiva riduzione delle riserve funzionali degli organi principali. A ciò si aggiungono le malattie croniche, cardiovascolari, respiratorie, neurologiche e osteoarticolari. Gli obiettivi principali della consulenza anestesiologica sono le valutazioni delle riserve funzionali, in particolare cardiovascolari e respiratorie, delle funzioni cognitive e del grado di autonomia del soggetto anziano. La scelta della tecnica di anestesia, anestesia generale o anestesia locoregionale, dipende dal paziente e dal tipo di intervento. L’installazione sul tavolo operatorio deve evitare lesioni da compressione e stiramento a nervi, articolazioni e rivestimento cutaneo. Le modificazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche giustificano una riduzione delle dosi di bolo e di infusione continua e un distanziamento tra le reiniezioni di agenti anestetici. Le complicanze postoperatorie sono più frequenti e più gravi, dominate dalle complicanze cardiovascolari, respiratorie e neurologiche. La confusione mentale è una complicanza postoperatoria frequente. Il controllo dei fattori scatenanti può limitarne la frequenza di insorgenza. La disfunzione cognitiva postoperatoria (DCPO) si osserva anche dopo procedure minori. Regredisce in poche settimane, tranne dopo interventi importanti (chirurgia cardiaca) dove persiste per 3-6 mesi. Il trattamento del dolore postoperatorio, spesso gestito insufficientemente, richiede una valutazione adattata al soggetto anziano e l’applicazione di protocolli specifici.

Le prime raccomandazioni per la rianimazione cardiopolmonare sono state emesse dall’American Heart Association nel 1974 e aggiornate regolarmente fino al 2015. La specificità della rianimazione cardiopolmonare intraospedaliera è stata riconosciuta per la prima volta nel 1997, il che spiega il ritardo nell’instaurazione della “catena di sopravvivenza intraospedaliera”. Questa catena di sopravvivenza richiede una formazione con il mantenimento delle competenze del personale ospedaliero nei gesti di rianimazione cardiopolmonare di base e l’uso di un defibrillatore esterno automatizzato, la fornitura di carrelli di urgenza e defibrillatori in diverse zone strategiche degli stabilimenti, una valutazione delle pratiche da parte di un comitato intraospedaliero e un registro di tali eventi. Occorre distinguere tra l’arresto cardiaco del paziente monitorato e quello del paziente non monitorato. L’arresto cardiaco del paziente monitorato è quello che si verifica in sala operatoria o in terapia intensiva: presenta particolarità nella diagnosi e nel trattamento, legate alla presenza del monitoraggio e frequentemente della ventilazione artificiale. In caso di arresto cardiaco legato a un sovradosaggio di anestetici locali durante un’anestesia locoregionale in un paziente non ventilato, sono ora proposti trattamenti “specifici”. L’arresto cardiaco del paziente non monitorato si inserisce nell’algoritmo terapeutico generale dell’arresto cardiaco extraospedaliero. Viceversa, pone un vero e proprio problema di politica medica attraverso l’applicazione della catena di sopravvivenza intraospedaliera raccomandata nelle raccomandazioni internazionali e nazionali.

L’ustione è una lesione accidentale frequente nel bambino piccolo, il più delle volte legata a un liquido caldo. I criteri di gestione nei centri specializzati nel trattamento delle ustioni sono ampi, soprattutto quando l’ustione è estesa e il bambino è giovane o presenta comorbilità. Le ustioni sono considerate gravi oltre il 10-20% (a seconda dell’età) della superficie corporea totale. Questo tipo di lesione è associato a ripercussioni sistemiche rapide e proporzionali alla superficie ustionata, che richiede un trattamento d’urgenza. In primo luogo, deve essere assicurata un’adeguata ossigenazione e le indicazioni per l’intubazione tracheale sono rare e riservate principalmente alle ustioni molto estese (> 40-60%) e/o all’inalazione di fumi. Inoltre le perdite idroelettrolitiche, indotte dall’edema lesionale, sono responsabili di un’ipovolemia di rapido insediamento e devono essere compensate da flussi di infusione elevati, il più delle volte calcolati utilizzando la regola di Parkland. I soluti utilizzati nella fase iniziale associano Ringer lattato e soluzione glucosata al 5% a seconda dell’età del bambino. L’aggressione tissutale secondaria all’ustione induce una sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) che compare intorno alla 48^a ora e che è responsabile di un’alterazione della permeabilità capillare che favorisce il sovraccarico, in particolare a livello polmonare. La principale causa di mortalità nell’ustionato pediatrico, come nell’adulto, è l’infezione. L’uso di antibiotici deve essere limitato alle infezioni confermate. La prevenzione delle infezioni sistemiche richiede una rigorosa disinfezione locale, per esempio mediante l’uso pluriquotidiano di clorexidina acquosa. L’analgesia e la sedazione sono multimodali e mirano a limitare l’iperalgesia e la cronicizzazione del dolore. Morfina, ketamina, clonidina e gabapentinoidi sono i prodotti il più delle volte prescritti. La nutrizione enterale è precoce, ipercalorica e antiossidante.