EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Circa 10 000 ustioni portano in ospedale ogni anno. La mortalità e l’esito funzionale delle più gravi sono migliorati, probabilmente grazie a un migliore controllo dello shock iniziale e al progresso chirurgico. La fisiopatologia dello shock iniziale e dell’edema, del coinvolgimento polmonare e dei disturbi infiammatori non è completamente compresa. La gestione iniziale richiede una valutazione della superficie ustionata e una rianimazione dominata dall’apporto di soluti cristalloidi nelle prime ore. Il raffreddamento è efficace nei primi minuti per limitare la profondità delle lesioni. Il rischio di ipotermia deve essere preso in considerazione. Il controllo delle vie aeree è necessario quando l’inalazione fa temere un edema ostruttivo delle vie aeree superiori, che può insorgere entro 6 ore. La gestione ospedaliera inizia con una valutazione delle lesioni, sia in superficie che in profondità, il più delle volte in anestesia generale. Si raccomanda la diagnosi delle lesioni tracheobronchiali mediante fibroscopia. L’uso di albumina diluita dopo un certo tempo è consensuale. Il follow-up della rianimazione emodinamica può richiedere un monitoraggio invasivo, anche se non viene riportato alcun guadagno in termini di mortalità. La strategia chirurgica deve essere discussa fin dal periodo iniziale, per eseguire procedure di emergenza (fasciotomia decompressiva) e anticipare le successive procedure di escissione e innesto. Le esigenze trasfusionali sono significative e sono aumentate dalla chirurgia di escissione-innesto precoce. Il ricorso a sostituti dermoepidermici artificiali è promettente, ma il costo di questi sostituti ne limita ancora l’uso. La rianimazione secondaria è dominata dall’ipercatabolismo e dalla nutrizione da realizzare e dalle complicanze infettive. L’infezione nosocomiale è più frequente nei pazienti ustionati che in altri pazienti in terapia intensiva. L’infezione dell’ustione stessa è controllata meglio con i moderni topici e con la chirurgia di escissione-innesto.

La pancreatite acuta è definita come un’infiammazione acuta del pancreas. Le forme acute gravi sono caratterizzate dall’esistenza di un’insufficienza d’organo e/o di una complicanza locale (necrosi o ascesso). Colelitiasi e intossicazione alcolica sono le cause più comuni di pancreatite. Il tipico dolore addominale e l’elevata lipasi ematica sono sufficienti per stabilire la diagnosi. La valutazione radiologica iniziale è necessaria in caso di dubbio diagnostico per stabilire la gravità e/o l’eziologia della malattia. Deve essere eseguita la tomografia computerizzata con iniezione di mezzo di contrasto e tempo vascolare precoce, esame di scelta per valutare la gravità e ricercare le complicanze, 48-72 ore dopo la comparsa dei segni clinici. La gravità iniziale è valutata in base alle condizioni del paziente, ai segni clinici e alla presenza di insufficienza d’organo. Il trasferimento in terapia intensiva è deciso sulla base di criteri clinici. Nessun esame biologico isolato può identificare una pancreatite grave. Il trattamento iniziale adattato alla gravità della malattia comprende un attento monitoraggio clinico e biologico, un riempimento vascolare in base al grado di ipovolemia, la correzione dei disturbi idroelettrolitici, un’ossigenoterapia, un’analgesia, la messa a riposo del tubo digerente e l’assenza di terapia antibiotica sistematica. La nutrizione enterale precoce è raccomandata nelle forme gravi. Le complicanze precoci sono la conseguenza della fase infiammatoria precoce della pancreatite, spesso causa di insufficienza viscerale. In una fase successiva, la sovrainfezione è la complicanza più grave. La prognosi delle forme lievi è generalmente buona, anche se segnata da recidive, soprattutto quando l’eziologia non è controllata (alcol). Nelle forme ricoverate in terapia intensiva, la prognosi è molto più riservata, anche se negli ultimi anni sono stati fatti dei progressi.

La sindrome di Guillain-Barré è una polineuropatia infiammatoria acuta immunomediata che complica un’infezione o, più raramente, un altro stimolo immunologico. È la prima causa di neuropatia acuta acquisita e il suo tasso di incidenza varia tra tre e cinque casi su 100 000 persone all’anno. La sua diagnosi si basa principalmente sull’anamnesi e sulla valutazione clinica. Gli esami complementari, la puntura lombare e l’elettroneuromiogramma, che possono essere entrambi inizialmente normali, consentono principalmente di eliminare una diagnosi differenziale. A causa della possibile compromissione dei muscoli respiratori (30% circa dei casi) e della disautonomia (10% dei casi secondo la definizione utilizzata), a volte è necessaria una gestione appropriata in terapia continuativa o in terapia intensiva. Il suo trattamento si basa principalmente sull’immunoterapia, sulle plasmaferesi terapeutiche o sulle immunoglobuline per via endovenosa e sul trattamento sintomatico. L’evoluzione a lungo termine è generalmente buona con una mortalità inferiore al 5%, ma i disturbi neurologici possono persistere a lungo e le sequele sono eccezionalmente possibili.

Il metodo raccomandato e più utilizzato per la preossigenazione (PO) prima dell’induzione dell’anestesia è la ventilazione spontanea con maschera. Consiste in un atto programmato per far respirare ossigeno al paziente al 100% del volume, nel suo volume corrente e alla frequenza normale per 3-5 min. Può essere fatto in capacità vitale, quattro od otto volte nello spazio rispettivamente di 30 o 60 s (urgenza, induzione in sequenza rapida). La PO permette di aumentare le riserve di ossigeno, in particolare la capacità funzionale residua (CFR), così come la pressione parziale dell’ossigeno e la saturazione arteriosa di ossigeno (SaO₂) prima dell’induzione anestetica. Aumentando la durata dell’apnea senza desaturazione (SaO₂ > 90%), la PO aiuta a prevenire l’ipossiemia che può verificarsi durante i tentativi di intubazione e/o di ventilazione difficile. Negli adulti sani, consente un’ossigenazione sufficiente fino a 3-6 min di apnea dopo l’induzione. La PO deve essere una pratica di routine eseguita sistematicamente e monitorata tramite la frazione di ossigeno espirata da analizzatori rapidi per valutare il contenuto di ossigeno della CFR e la pressione di ossigeno alveolare. Assicura l’induzione anestetica e soprattutto in tutte le situazioni a rischio di ipossiemia: intubazione e/o ventilazione difficile pianificata o non pianificata, stomaco pieno, riduzione della CFR (gravidanza, obesità, ascite) e situazioni in cui la diminuzione della SaO₂ è dannosa (sofferenza fetale, malattia coronarica, ipertensione endocranica, anemia). Per massimizzare la PO, i pazienti obesi possono beneficiare di una PO al 100% in ventilazione spontanea con l’aggiunta di una pressione espiratoria positiva in posizione proclive e probabilmente dell’ossigenazione ad alto flusso (OAF) associata alla ventilazione non invasiva per l’obesità patologica. La significativa eterogeneità degli studi non consente di trarre conclusioni sulle indicazioni e sulle modalità dell’OAF per la PO in sala operatoria.

L’echinococcosi umana è una zoonosi causata dallo sviluppo della forma larvale della tenia del cane. L’idatidosi è altamente endemica e costituisce un vero e proprio problema di sanità pubblica. Dal 2015, data della nostra ultima revisione per il trattamento della cisti idatidea del fegato (CIF), alcune opzioni terapeutiche hanno avuto la tendenza a evolversi. La chirurgia è il trattamento di riferimento per la malattia idatidea semplice o complicata. Alcune recenti pubblicazioni evidenziano l’interesse della chirurgia radicale riportando una minore morbimortalità. La preoccupazione di risparmiare il massimo del parenchima epatico funzionale rimane un obiettivo primario. L’approccio laparoscopico è sempre più consigliato nel trattamento iniziale della cisti. Offre il vantaggio di facilitare la riabilitazione postoperatoria e di ridurre i tempi di degenza e le spese ospedaliere, garantendo al tempo stesso un risultato estetico migliore.

La nutrizione artificiale in terapia intensiva può fornire nutrienti ai pazienti che non possono mangiare o il cui apporto è insufficiente. La costituzione di un debito energetico e, soprattutto, proteico favorisce lo sviluppo di sequele funzionali che possono durare oltre la degenza ospedaliera. Una valutazione precisa dello stato nutrizionale deve essere effettuata al momento del ricovero in terapia intensiva utilizzando strumenti come i criteri della Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) e i punteggi Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) e Nutrition Risk in the Critically ill (NUTRIC). Il fabbisogno energetico giornaliero deve essere misurato mediante calorimetria indiretta per determinare il dispendio energetico a riposo (DER). Le assunzioni sono inferiori al 70% del DER in fase acuta per poi raggiungere il 100% a partire dal giorno 4. In assenza di questa tecnologia, i target calorici e proteici sono stimati rispettivamente a 12-25 kcal/kg/die e a 1,3 g/kg/die. Nel soggetto obeso, è prescritta un’alimentazione isocalorica e iperproteica a partire dal peso aggiustato. Se l’assunzione orale è impossibile, deve essere avviata in prima intenzione una nutrizione enterale precoce (< 48 ore). In caso di controindicazione alla terapia enterale, può essere prescritta una terapia parenterale precoce nei pazienti a rischio nutrizionale (NUTRIC > 5). In caso di intolleranza digestiva alta, è indicata l’introduzione di un trattamento procinetico dopo verifica dell’intervallo QT. In caso di assunzione insufficiente (< 60% del target), una nutrizione parenterale complementare viene somministrata tra il 4° e il 7° giorno. Infine, un adeguato apporto proteico associato a esercizio fisico permette di migliorare la prognosi funzionale dei pazienti alla dimissione dalla terapia intensiva.

Le polmoniti acute acquisite in comunità (PAC) sono patologie respiratorie infettive frequenti e potenzialmente gravi, sia per la virulenza del patogeno causale che per la fragilità delle condizioni del paziente. La valutazione della gravità della lesione deve essere sistematica per consentire l’orientamento e la gestione più appropriati. La mortalità ospedaliera delle polmoniti acute gravi acquisite in comunità rimane elevata e può superare il 25% in terapia intensiva. Dal momento che un ritardo nella cura è associato a un aumento di questa mortalità, sono stati sviluppati numerosi sistemi di punteggio per aiutare meglio nell’orientamento del paziente. Lo Streptococcus pneumoniae rimane il patogeno il più delle volte responsabile delle PAC gravi di origine batterica. Più recentemente, lo sviluppo di tecniche di PCR (polymerase chain reaction) multiplex ha individuato l’insorgenza di numerosi virus patogeni responsabili di PAC potenzialmente gravi. La terapia antibiotica è un’emergenza e deve sistematicamente coprire S. pneumoniae e Legionella pneumophila. L’antibiotico di scelta in questo contesto è una cefalosporina di terza generazione, mentre il secondo antibiotico può essere un macrolide. Si noti, tuttavia, l’aumento del numero di PAC (circa il 6%) causate da patogeni resistenti agli antibiotici, raggruppati sotto il termine PES (Pseudomonas aeruginosa, enterobatteri produttori di betalattamasi a spettro esteso [BLSE], Staphylococcus aureus resistente alla meticillina), cosa che richiede quindi delle considerazioni specifiche nella scelta della terapia antibiotica appropriata.

La consultazione di anestesia è un obbligo legale in Francia dal 1994. Ha permesso di ridurre la morbimortalità perioperatoria ottimizzando e anticipando la gestione. Il suo contenuto è definito dalla Société française d’anesthésie et de réanimation. La Haute Autorité de Santé ha emesso criteri di buona qualità per la conservazione delle cartelle anestesiologiche. Il consulto, con l’ausilio di un’esaustiva raccolta anamnestica e di un rigoroso esame clinico, deve portare a una valutazione preoperatoria motivando, secondo le raccomandazioni, la richiesta di ulteriori esami. Al termine di ciò, l’anestesista-rianimatore deve fornire al paziente opportune informazioni sull’atto anestetico e sui suoi vari rischi. Negli ultimi anni le modalità di consultazione si sono evolute (informatizzazione della pratica, teleconsulto) richiedendo un adeguamento delle nostre pratiche.

L’anestesia per chirurgia toracica copre una serie di specificità che conviene conoscere per adattare la cura dei pazienti durante tutto il periodo perioperatorio. In primo luogo, la riduzione della funzione respiratoria a seguito di una riduzione del parenchima richiede una valutazione preoperatoria di qualità per determinare l’operabilità (valutazione del rischio cardiaco, esplorazioni funzionali respiratorie…) e per limitare la morbimortalità postoperatoria. Per facilitare il gesto chirurgico, un’“immobilità” del parenchima è ottenuta con un controllo delle vie aeree basato su tecniche di esclusione polmonare le cui modalità (sonda di intubazione a doppio lume, bloccante bronchiale) saranno adattate al paziente e alla procedura pianificata. In tutti i casi, un esame con fibroscopia permette di qualificare la qualità del posizionamento del dispositivo scelto. Inoltre, uno dei principali obiettivi intraoperatori è quello di evitare l’insorgenza di lesioni alveolari utilizzando una strategia di ventilazione protettiva, in ventilazione sia bipolmonare che unipolmonare, durante l’intervento chirurgico. Infine, la fase postoperatoria deve mirare a un rapido ritorno all’autonomia del paziente, e questo richiede una strategia ottimale di controllo del dolore, basata principalmente sull’analgesia regionale perimidollare o interfasciale, nonché sull’attuazione di programmi di riabilitazione accelerata postoperatoria o di ottimizzazione multimodale preoperatoria, “preabilitazione”. Questo articolo può riguardare altri interventi (esofagectomia, gestione dell’emottisi) ed è quindi utile per qualsiasi clinico.

L’ischemia mesenterica è definita come un’aggressione intestinale correlata a insufficienza vascolare o più precisamente come un’inadeguata corrispondenza tra le esigenze metaboliche degli organi viscerali e il flusso sanguigno splancnico. Può interessare sia l’intestino tenue che il colon e può essere acuta, costituendo un’emergenza vitale assoluta con elevata mortalità, oppure cronica. In entrambe le forme, si distinguono le cause occlusive, arteriose o venose, da quelle non occlusive per le quali la prognosi è peggiore. I segni clinici dell’ischemia mesenterica non sono molto specifici e spesso portano a una diagnosi tardiva. Nessun esame biologico isolato la consente fino a oggi ed è il più delle volte basata sulla realizzazione di un’angio-TC addominale e/o di un’endoscopia digestiva. Nelle forme acute, il rischio è la rapida evoluzione verso una necrosi intestinale transmurale irreversibile, suggerita dalla comparsa di una o più disfunzioni d’organo, di un’iperlattatemia (> 2 mmol/l) o di segni radiologici indicativi di complicanze. La gestione delle forme precoci (non complicate) è multimodale e si affida senza indugio a un approccio medico che combina delle misure di rianimazione, una terapia antibiotica endovenosa o anche orale e, quando possibile, un trattamento della causa con una rivascolarizzazione dell’intestino vitale. Nelle forme tardive o complicate, un trattamento chirurgico con resezione della necrosi intestinale è indicato in urgenza. Nelle forme croniche sintomatiche, la sfida è prevenire la progressione verso l’ischemia acuta mediante un trattamento endovascolare o chirurgico, seguito da una rinutrizione prudente e da una gestione dei fattori di rischio cardiovascolare. L’ischemia del colon, più frequente dell’ischemia mesenterica del tenue, presenta vari meccanismi fisiopatologici simili; le forme non occlusive sono tuttavia predominanti. Il coinvolgimento del colon destro si unisce alla prognosi di ischemia mesenterica del tenue, mentre il coinvolgimento del colon trasverso e sinistro, corrispondenti al territorio dell’arteria mesenterica inferiore, ha una prognosi meno grave per cui un trattamento medico conservativo è il più delle volte possibile. L’ischemia del colon è quindi trattata separatamente in questo capitolo. La gestione dell’ischemia intestinale è in tutti i casi un’emergenza e deve essere multidisciplinare, meglio se con filiere di gestione dedicate.