EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

L’aneurisma dell’aorta addominale è frequente nelle persone con più di 65 anni. Il più delle volte di scoperta accidentale e asintomatico, può rivelarsi acutamente in occasione di una rottura. L’anestesista-rianimatore può trovarsi di fronte a due diversi tipi di gestione: l’urgenza con shock emorragico potenziale o costituito o l’intervento a freddo. La valutazione preoperatoria di questi pazienti ad alto rischio coronarico, in procedura elettiva, è stata formalizzata da raccomandazioni recentemente aggiornate. La gestione chirurgica si è evoluta con le tecniche endovascolari, la cui realizzazione è tollerata meglio della chirurgia convenzionale nei pazienti fragili, ma che richiede un follow-up a lungo termine e reinterventi legati al problema delle endoperdite. Queste tecniche sono, tuttavia, associate a una significativa riduzione della morbimortalità perioperatoria in situazioni di urgenza. Le tecniche di anestesia locoregionale periferica hanno un posto importante nella gestione anestetica delle procedure endoprotesiche e nell’analgesia in chirurgia convenzionale. Infine, la rianimazione postoperatoria resta costellata da un’alta probabilità di complicanze coronariche, respiratorie, renali o per ischemia mesenterica, il che giustifica una gestione adeguata all’“alto rischio” dell’intervento.

Utilizzate da decenni, le tecniche di anestesia peridurale permettono di assicurare un’analgesia prolungata grazie all’introduzione di un catetere in cui viene infusa una soluzione di anestetico locale a bassa concentrazione, con o senza oppioidi. Potenzialmente dannosa per i suoi effetti secondari e per le rare ma gravi complicanze qui descritte, le indicazioni dell’analgesia peridurale al di fuori dell’ostetricia sono state modificate negli ultimi anni. I criteri di sicurezza e monitoraggio sono, attualmente, ben codificati secondo le raccomandazioni delle società scientifiche. Quasi riservata alla chirurgia sopraombelicale e toracica, l’analgesia peridurale è stata sostituita da tecniche di blocco periferico, quando si tratta di chirurgia monolaterale, in particolare dall’avvento dell’ecografia (p. es., chirurgia ortopedica, chirurgia toracica monolaterale). La peridurale fa parte integrante dei programmi di riabilitazione ottimizzata per alcuni tipi di chirurgia, garantendo, oltre a un’analgesia di qualità, un miglioramento della funzione respiratoria e una riduzione della durata dell’ileo postoperatorio. Tecnica ritenuta difficile, l’analgesia peridurale, soprattutto toracica, ha grandemente beneficiato del contributo dell’ecografia. In effetti, le tecniche ecografiche consentono la guida ecografica, precisando i criteri anatomici del paziente. La guida ecografica assicura il tracciamento dell’ago in tempo reale, facilitando il gesto.

La natriemia è il principale determinante dell’idratazione intracellulare. Il cervello è in grado di regolare il proprio volume a fronte di variazioni della tonicità plasmatica, consentendo di limitare il rischio di edema cerebrale in caso di iponatriemia. Davanti a un’iponatriemia è necessario calcolare la tonicità plasmatica e misurare la glicemia per escludere l’iponatriemia isotonica e ipertonica. Di fronte a un’iponatriemia ipotonica è necessario fare una diagnosi di gravità, unico elemento che condiziona il trattamento. Questo si basa sull’importanza dei segni clinici neurologici che testimoniano l’importanza dell’edema cerebrale. In caso di segni neurologici gravi, si raccomanda di somministrare in urgenza un bolo di soluzione fisiologica ipertonica, in modo da ridurre l’edema cerebrale. Contemporaneamente è posta la diagnosi eziologica per continuare il trattamento eziologico. Sul piano fisiopatologico, la classificazione eziologica si basa sullo stato del volume extracellulare (VEC). In pratica, si raccomanda di ricercare l’assunzione di diuretici e di misurare l’osmolarità urinaria (OsmU) e la natriuresi. Una bassa OsmU suggerisce la diagnosi di potomania. In caso di OsmU elevata e dopo aver escluso l’assunzione di diuretici, vanno distinte due situazioni: una bassa natriuresi suggerisce la presenza di ipovolemia circolante con riduzione del VEC (perdite digestive o cutanee) o con aumento del VEC (insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi); un’elevata natriuresi può essere associata a una normovolemia (SIADH) o a un’ipovolemia correlata a perdite renali (insufficienza surrenalica o sindrome da perdita di sale). In tutti i casi, la velocità di correzione della natriemia obbedisce a regole ben stabilite. Il rischio di ipercorrezione con mielinolisi centropontina è presente solo in caso di correzione troppo rapida di un’iponatriemia cronica pauci- o asintomatica. In queste situazioni sono possibili la restrizione idrica e la somministrazione di urea o di antagonisti dei recettori della vasopressina.

La chirurgia urologica varia tra procedure semplici, che possono essere eseguite in regime ambulatoriale (cistoscopia), e procedure chirurgiche, con un aumentato rischio di complicanze perioperatorie (cistectomia radicale, nefrectomia). I progressi realizzati nell’ottimizzazione preoperatoria del paziente, la gestione intraoperatoria delle perdite ematiche, lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche con l’uso di un robot e la riabilitazione avanzata dopo chirurgia (RAC) consentono ai pazienti affetti anche da malattie coesistenti di beneficiare di determinate procedure chirurgiche pesanti. L’iperplasia prostatica benigna è una delle patologie più comuni negli uomini, insieme all’adenocarcinoma prostatico. La chirurgia urologica viene eseguita o per necessità su delle urine infette, giustificando la terapia antibiotica curativa, o su delle urine la cui sterilità viene confermata da un esame citobatteriologico urinario (ECBU). La gestione perioperatoria dei trattamenti antitrombotici consente di limitare le complicanze emorragiche e trombotiche. La sindrome TURP è, il più delle volte, associata a un’ampia resezione della prostata e all’uso di grandi quantità di liquido di irrigazione. Le unità di litotripsia più recenti che utilizzano onde di shock a bassa intensità di solito richiedono solo una leggera sedazione. Le procedure di resezione transuretrale della vescica (TURV) sono, il più delle volte, eseguite sotto anestesia generale e blocco neuromuscolare, per evitare perforazioni della vescica favorite dalla stimolazione del nervo otturatorio. La procedura è possibile anche in anestesia spinale con blocco complementare del nervo otturatorio. Si ritiene che la cistectomia radicale robot-assistita sia associata a una riduzione delle complicanze. La tecnica laparoscopica assistita manualmente viene spesso utilizzata per la nefrectomia parziale o totale, quando il tumore è di piccole dimensioni. L’ecocardiografia transesofagea (TEE) deve essere utilizzata per qualsiasi paziente con trombosi della vena cava.

Nell’attuale contesto di aumento della prevalenza dei batteri multiresistenti (BMR) e altamente resistenti (BHRe), la gestione delle epidemie e della trasmissione di questi germi in terapia intensiva sembra essere un problema importante. La diffusione di questi germi nelle unità di terapia intensiva è principalmente mediata, da un lato, dal personale sanitario (prevalentemente per trasmissione manuale) e, dall’altro, dall’ambiente. Alcuni batteri, infatti, sopravvivono per un periodo prolungato nell’ambiente esterno, rendendo possibili nuove contaminazioni attraverso le strutture inerti che circondano il paziente e, in particolare, le apparecchiature e i lavandini. Per prevenire la diffusione di germi, soprattutto in una situazione epidemica, devono essere adottate varie misure. Queste riguardano anche l’igiene delle mani, la gestione degli escrementi, la biopulizia ambientale, le misure di isolamento dei pazienti, lo screening dei casi secondari o il raggruppamento. Tutte queste misure coinvolgono diversi attori: l’equipe operativa di igiene, che ha un ruolo di informazione e prevenzione all’interno dei reparti, il laboratorio di batteriologia e il centro per la lotta alle infezioni nosocomiali. Su scala più ampia, una buona gestione degli antinfettivi basata su una strategia di risparmio degli antibiotici può limitare la comparsa di questi germi resistenti nelle unità di terapia intensiva e, di fatto, limitarne la diffusione.

All’interno dell’organismo, il pH, che esprime una concentrazione di protoni, è molto variabile da un organo all’altro ma anche all’interno delle diverse strutture cellulari. In patologia, viene analizzato solo l’equilibrio acido-base del plasma. Il pH del corpo è strettamente regolato dai sistemi tampone, principalmente di polmone e rene. La classica interpretazione di Henderson-Hasselbalch del disturbo acido-base attribuisce le variazioni del pH alle variazioni della PaCO₂ o dei bicarbonati plasmatici. Anche se molto pratico, questo concetto risulta essere impreciso nei disturbi complessi. Il concetto di Stewart considera che le variazioni del pH plasmatico possono derivare da modifiche di tre variabili indipendenti, che sono la differenza in ioni forti, o Strong Ion Difference (SID), la quantità di acidi deboli (albuminato, fosfato) e la PaCO₂. L’acidosi metabolica, caratterizzata da un calo del pH e dei bicarbonati plasmatici, si osserva in caso di accumulo di anioni forti metabolizzabili (lattato, corpi chetonici, tossici) o non metabolizzabili (ipercloremia, iperfosfatemia, ipersulfatemia). L’acidosi metabolica nell’insufficienza renale è spesso di causa mista. Rimane controversa l’indicazione dell’alcalinizzazione dell’acidosi metabolica mediante bicarbonato di sodio, raccomandata nei casi di acidosi metabolica organica persistente e grave (pH < 7) o di acidosi metabolica ipercloremica, se il pH è inferiore a 7,20. Le alcalosi metaboliche caratterizzate da un aumento del pH e dei bicarbonati plasmatici si distinguono a seconda della cloremia in alcalosi metaboliche clorosensibili (per perdite digestive o renali) e clororesistenti (ipermineralcorticismi). Il loro trattamento sintomatico prevede il ripristino del pool di cloro e potassio con NaCl e KCl. I disturbi respiratori acido-base sono caratterizzati da variazioni del pH, associate a variazioni della PaCO₂, che sarà elevata in caso di acidosi respiratoria e diminuita in caso di alcalosi respiratoria. L’associazione di diversi disturbi acido-base (misti e complessi) è frequente in terapia intensiva.

L’anestesia in oto-rino-laringoiatria (ORL) rappresenta la maggior parte delle procedure eseguite nei bambini piccoli (1-4 anni). Al di fuori di questa fascia d’età, l’anestesia in ORL rappresenta da un quarto a un terzo delle procedure di anestesia pediatrica, quindi qualsiasi anestesista deve essere preparato in tal senso. La popolazione dei bambini che devono essere sottoposti a una procedura ORL è spesso costituita da pazienti con iperreattività bronchiale e/o sindrome delle apnee del sonno. Questo tipo di paziente richiede una valutazione e una preparazione preoperatoria specifiche. Un altro aspetto molto particolare riguarda la gestione delle vie aeree che riunisce i problemi dell’anestesia pediatrica e dell’anestesia in ORL. La popolazione in esame e la patologia presentata aumentano il rischio di intubazione difficile. Inoltre, l’ubicazione del sito operatorio fa sì che l’anestesista non abbia libero accesso alla testa del paziente; la collaborazione con l’ORL è, quindi, essenziale per garantire il mantenimento della pervietà delle vie aeree. La controversia che riguarda la scelta del metodo di controllo delle vie aeree tende a scomparire, con un crescente utilizzo dell’intubazione tracheale. Quali che siano l’atto e la sua durata, l’istituzione di una via venosa è obbligatoria, consentendo l’iniezione di farmaci in urgenza, se necessario. Usato da solo o in combinazione con un agente per via endovenosa o inalatoria, il remifentanil è di interesse in ORL pediatrica perché la sua manovrabilità consente di mantenere la ventilazione spontanea dei pazienti e di approfondire rapidamente l’anestesia. Il ricovero ambulatoriale è sempre più spesso la regola per queste procedure, a meno che lo stato di salute (gravi comorbilità) o la pesantezza della procedura ORL non lo consentano. Per favorire questo tipo di ricovero è fondamentale prevenire la nausea e il vomito postoperatori, molto frequenti in questo intervento, e anticipare l’assunzione di analgesici orali.

Anche se gli studi faticano a dimostrare formalmente una riduzione della mortalità dovuta al monitoraggio ossimetrico, nessuno vorrebbe farne a meno. Questo monitoraggio rileva molto bene gli episodi di desaturazione. L’incertezza della misurazione è dell’ordine del ± 3% e questo pone un problema quando si desidera regolare la FiO₂ (frazione inspirata di ossigeno) o il flusso di O₂ per ottenere una SpO₂ (saturazione pulsata di ossigeno) data per evitare l’ipossiemia da un lato e la tossicità dell’O₂ dall’altro. Sono interessanti i parametri derivati dalla misurazione della pulsossimetria (emoglobina, pleth variability index oppure oxygen reserve index). Tuttavia, il loro ruolo nell’arsenale di sorveglianza merita di essere studiato in un ampio gruppo di pazienti. La visualizzazione della curva capnografica è essenziale per interpretare i valori di PetCO₂ (pressione di fine espirazione di anidride carbonica) e di frequenza respiratoria. Questa curva deve apparire chiaramente sui monitor. L’ipocapnia è pericolosa e deve essere prevenuta mantenendo la PetCO₂ sopra i 35 mmHg. Per ottimizzare le prestazioni di monitoraggio, è necessario acquisire apparecchiature efficienti (sensore e monitor), conservarle secondo le raccomandazioni del produttore e adattarle al paziente (posizione dei sensori e identificazione di falsi allarmi o di errori di misurazione). I pazienti anestetizzati in ventilazione spontanea traggono vantaggio da un monitoraggio respiratorio sistematico. Ciò è particolarmente vero all’induzione e al risveglio, anche in sala di monitoraggio postintervento per i pazienti a rischio di apnea (soggetto obeso, apnea ostruttiva, morfina, oto-rino-laringoiatria e stomatologia in particolare). Dopo l’estubazione, il capnogramma identifica precocemente gli episodi di apnea prima che si verifichi la desaturazione. I pazienti in sedazione, anche vigili, traggono beneficio da questo monitoraggio mediante la rilevazione di episodi di apnea o ipopnea che precedono la desaturazione arteriosa di O₂. Questo monitoraggio è stato riconosciuto come obbligatorio negli Stati Uniti e altrove da più di cinque anni.

Lo shock cardiogeno è uno stato di ipoperfusione tissutale derivante da un’insufficienza cardiaca sinistra, destra o generale. La mortalità dei pazienti che sviluppano shock cardiogeno rimane alta intorno al 40-50%, nonostante una graduale diminuzione della mortalità negli ultimi anni. Le raccomandazioni si basano principalmente sulla letteratura dello shock cardiogeno di origine ischemica. Questo articolo esamina la fisiopatologia, l’epidemiologia, l’eziologia e i trattamenti dello shock cardiogeno, con enfasi sui recenti sviluppi della gestione e sulle future prospettive terapeutiche. Questa dichiarazione pragmatica descrive in particolare: (i) le modalità di rivascolarizzazione miocardica nel contesto della cardiopatia ischemica; (ii) il trattamento sintomatico che deve garantire la supplenza delle insufficienze d’organo; (iii) l’ottimizzazione emodinamica; (iv) il ricorso ad ausili cardiaci meccanici in caso di shock cardiogeno refrattario. Viene anche discussa la gestione di particolari eziologie dello shock cardiogeno (insufficienza cardiaca destra, cardiomiopatia da stress, cardiomiopatia post-partum, shock cardiogeno postrianimazione).