EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Nell’attuale contesto di aumento della prevalenza dei batteri multiresistenti (BMR) e altamente resistenti (BHRe), la gestione delle epidemie e della trasmissione di questi germi in terapia intensiva sembra essere un problema importante. La diffusione di questi germi nelle unità di terapia intensiva è principalmente mediata, da un lato, dal personale sanitario (prevalentemente per trasmissione manuale) e, dall’altro, dall’ambiente. Alcuni batteri, infatti, sopravvivono per un periodo prolungato nell’ambiente esterno, rendendo possibili nuove contaminazioni attraverso le strutture inerti che circondano il paziente e, in particolare, le apparecchiature e i lavandini. Per prevenire la diffusione di germi, soprattutto in una situazione epidemica, devono essere adottate varie misure. Queste riguardano anche l’igiene delle mani, la gestione degli escrementi, la biopulizia ambientale, le misure di isolamento dei pazienti, lo screening dei casi secondari o il raggruppamento. Tutte queste misure coinvolgono diversi attori: l’equipe operativa di igiene, che ha un ruolo di informazione e prevenzione all’interno dei reparti, il laboratorio di batteriologia e il centro per la lotta alle infezioni nosocomiali. Su scala più ampia, una buona gestione degli antinfettivi basata su una strategia di risparmio degli antibiotici può limitare la comparsa di questi germi resistenti nelle unità di terapia intensiva e, di fatto, limitarne la diffusione.

All’interno dell’organismo, il pH, che esprime una concentrazione di protoni, è molto variabile da un organo all’altro ma anche all’interno delle diverse strutture cellulari. In patologia, viene analizzato solo l’equilibrio acido-base del plasma. Il pH del corpo è strettamente regolato dai sistemi tampone, principalmente di polmone e rene. La classica interpretazione di Henderson-Hasselbalch del disturbo acido-base attribuisce le variazioni del pH alle variazioni della PaCO₂ o dei bicarbonati plasmatici. Anche se molto pratico, questo concetto risulta essere impreciso nei disturbi complessi. Il concetto di Stewart considera che le variazioni del pH plasmatico possono derivare da modifiche di tre variabili indipendenti, che sono la differenza in ioni forti, o Strong Ion Difference (SID), la quantità di acidi deboli (albuminato, fosfato) e la PaCO₂. L’acidosi metabolica, caratterizzata da un calo del pH e dei bicarbonati plasmatici, si osserva in caso di accumulo di anioni forti metabolizzabili (lattato, corpi chetonici, tossici) o non metabolizzabili (ipercloremia, iperfosfatemia, ipersulfatemia). L’acidosi metabolica nell’insufficienza renale è spesso di causa mista. Rimane controversa l’indicazione dell’alcalinizzazione dell’acidosi metabolica mediante bicarbonato di sodio, raccomandata nei casi di acidosi metabolica organica persistente e grave (pH < 7) o di acidosi metabolica ipercloremica, se il pH è inferiore a 7,20. Le alcalosi metaboliche caratterizzate da un aumento del pH e dei bicarbonati plasmatici si distinguono a seconda della cloremia in alcalosi metaboliche clorosensibili (per perdite digestive o renali) e clororesistenti (ipermineralcorticismi). Il loro trattamento sintomatico prevede il ripristino del pool di cloro e potassio con NaCl e KCl. I disturbi respiratori acido-base sono caratterizzati da variazioni del pH, associate a variazioni della PaCO₂, che sarà elevata in caso di acidosi respiratoria e diminuita in caso di alcalosi respiratoria. L’associazione di diversi disturbi acido-base (misti e complessi) è frequente in terapia intensiva.

L’anestesia in oto-rino-laringoiatria (ORL) rappresenta la maggior parte delle procedure eseguite nei bambini piccoli (1-4 anni). Al di fuori di questa fascia d’età, l’anestesia in ORL rappresenta da un quarto a un terzo delle procedure di anestesia pediatrica, quindi qualsiasi anestesista deve essere preparato in tal senso. La popolazione dei bambini che devono essere sottoposti a una procedura ORL è spesso costituita da pazienti con iperreattività bronchiale e/o sindrome delle apnee del sonno. Questo tipo di paziente richiede una valutazione e una preparazione preoperatoria specifiche. Un altro aspetto molto particolare riguarda la gestione delle vie aeree che riunisce i problemi dell’anestesia pediatrica e dell’anestesia in ORL. La popolazione in esame e la patologia presentata aumentano il rischio di intubazione difficile. Inoltre, l’ubicazione del sito operatorio fa sì che l’anestesista non abbia libero accesso alla testa del paziente; la collaborazione con l’ORL è, quindi, essenziale per garantire il mantenimento della pervietà delle vie aeree. La controversia che riguarda la scelta del metodo di controllo delle vie aeree tende a scomparire, con un crescente utilizzo dell’intubazione tracheale. Quali che siano l’atto e la sua durata, l’istituzione di una via venosa è obbligatoria, consentendo l’iniezione di farmaci in urgenza, se necessario. Usato da solo o in combinazione con un agente per via endovenosa o inalatoria, il remifentanil è di interesse in ORL pediatrica perché la sua manovrabilità consente di mantenere la ventilazione spontanea dei pazienti e di approfondire rapidamente l’anestesia. Il ricovero ambulatoriale è sempre più spesso la regola per queste procedure, a meno che lo stato di salute (gravi comorbilità) o la pesantezza della procedura ORL non lo consentano. Per favorire questo tipo di ricovero è fondamentale prevenire la nausea e il vomito postoperatori, molto frequenti in questo intervento, e anticipare l’assunzione di analgesici orali.

Anche se gli studi faticano a dimostrare formalmente una riduzione della mortalità dovuta al monitoraggio ossimetrico, nessuno vorrebbe farne a meno. Questo monitoraggio rileva molto bene gli episodi di desaturazione. L’incertezza della misurazione è dell’ordine del ± 3% e questo pone un problema quando si desidera regolare la FiO₂ (frazione inspirata di ossigeno) o il flusso di O₂ per ottenere una SpO₂ (saturazione pulsata di ossigeno) data per evitare l’ipossiemia da un lato e la tossicità dell’O₂ dall’altro. Sono interessanti i parametri derivati dalla misurazione della pulsossimetria (emoglobina, pleth variability index oppure oxygen reserve index). Tuttavia, il loro ruolo nell’arsenale di sorveglianza merita di essere studiato in un ampio gruppo di pazienti. La visualizzazione della curva capnografica è essenziale per interpretare i valori di PetCO₂ (pressione di fine espirazione di anidride carbonica) e di frequenza respiratoria. Questa curva deve apparire chiaramente sui monitor. L’ipocapnia è pericolosa e deve essere prevenuta mantenendo la PetCO₂ sopra i 35 mmHg. Per ottimizzare le prestazioni di monitoraggio, è necessario acquisire apparecchiature efficienti (sensore e monitor), conservarle secondo le raccomandazioni del produttore e adattarle al paziente (posizione dei sensori e identificazione di falsi allarmi o di errori di misurazione). I pazienti anestetizzati in ventilazione spontanea traggono vantaggio da un monitoraggio respiratorio sistematico. Ciò è particolarmente vero all’induzione e al risveglio, anche in sala di monitoraggio postintervento per i pazienti a rischio di apnea (soggetto obeso, apnea ostruttiva, morfina, oto-rino-laringoiatria e stomatologia in particolare). Dopo l’estubazione, il capnogramma identifica precocemente gli episodi di apnea prima che si verifichi la desaturazione. I pazienti in sedazione, anche vigili, traggono beneficio da questo monitoraggio mediante la rilevazione di episodi di apnea o ipopnea che precedono la desaturazione arteriosa di O₂. Questo monitoraggio è stato riconosciuto come obbligatorio negli Stati Uniti e altrove da più di cinque anni.

Lo shock cardiogeno è uno stato di ipoperfusione tissutale derivante da un’insufficienza cardiaca sinistra, destra o generale. La mortalità dei pazienti che sviluppano shock cardiogeno rimane alta intorno al 40-50%, nonostante una graduale diminuzione della mortalità negli ultimi anni. Le raccomandazioni si basano principalmente sulla letteratura dello shock cardiogeno di origine ischemica. Questo articolo esamina la fisiopatologia, l’epidemiologia, l’eziologia e i trattamenti dello shock cardiogeno, con enfasi sui recenti sviluppi della gestione e sulle future prospettive terapeutiche. Questa dichiarazione pragmatica descrive in particolare: (i) le modalità di rivascolarizzazione miocardica nel contesto della cardiopatia ischemica; (ii) il trattamento sintomatico che deve garantire la supplenza delle insufficienze d’organo; (iii) l’ottimizzazione emodinamica; (iv) il ricorso ad ausili cardiaci meccanici in caso di shock cardiogeno refrattario. Viene anche discussa la gestione di particolari eziologie dello shock cardiogeno (insufficienza cardiaca destra, cardiomiopatia da stress, cardiomiopatia post-partum, shock cardiogeno postrianimazione).

Le principali infezioni nosocomiali (IN) rappresentano un pericolo particolarmente significativo in terapia intensiva, dove i pazienti sono fragili ed esposti a molti dispositivi invasivi. I principali siti esposti al rischio di infezione sono il polmone, in particolare nelle polmoniti acquisite sotto ventilazione meccanica, le infezioni urinarie e le infezioni da catetere. Le loro frequenze e la loro gravità potenziale rendono imperativa la loro prevenzione. Questa prevenzione richiede una conoscenza precisa dei fattori coinvolti nel loro verificarsi. Essa si basa su tre elementi principali: 1. misure generali, compresi lo screening degli agenti con sensibilità ridotta, l’educazione e l’osservanza delle norme igieniche e la limitazione dell’esposizione a dispositivi invasivi; 2. uso ragionato degli antibiotici; 3. misure specifiche relative ai potenziali focolai (prevenzione della transcolonizzazione e delle inalazioni sottoglottiche, medicazioni impregnate di antisettici per i cateteri, ecc.). Il rigore nell’attuazione e nella valutazione periodica di queste misure, la conoscenza dell’ecologia regionale del reparto e il periodico aggiornamento delle raccomandazioni, in particolare riguardo alle modalità di benefici attualmente incerti (probiotici, decontaminazione digestiva, ecc.), hanno permesso, negli ultimi anni, una sensibile riduzione dell’incidenza delle IN, che, tuttavia, rimangono un campo dinamico dove l’evoluzione dei rischi legati a tecniche, patogeni e condizioni dei pazienti è in continua evoluzione.

Il riempimento vascolare è fondamentale per la gestione dell’insufficienza emodinamica acuta. Alcune raccomandazioni regolano la sua pratica. È stato dimostrato che, in due diverse popolazioni, la somministrazione di liquidi (indipendentemente dal tipo) è associata a un eccesso di mortalità rispetto al comportamento restrittivo, da cui il vantaggio teorico delle macromolecole. Questi colloidi sono rappresentati, in Francia, da due classi principali: l’albumina, colloide naturale, e i colloidi sintetici (idrossietilamidi [HEA], gelatine fluide modificate [GFM] e destrani). L’interesse dei destrani manca di solidi studi scientifici. Le GFM hanno solo un basso potere di espansione volemica, comparato a un rischio allergico significativo. Gli HEA aumentano in maniera significativa e prolungata la volemia, ma si accumulano nei tessuti e possono avere effetti collaterali sull’emostasi e dare insufficienza renale acuta. È l’HEA 130 a sembrare quello meglio collocato tra il beneficio e il rischio di effetti collaterali, se si osservano rigorosamente le dosi e le indicazioni massime raccomandate: 30 ml/kg al giorno in anestesia, quando un’espansione vascolare con cristalloidi in prima intenzione è insufficiente. L’albumina è un’alternativa più costosa delle GFM e degli HEA, che sono attualmente controindicati in terapia intensiva, soprattutto in caso di shock settico e nelle vittime di ustioni. I soluti di riempimento devono essere trattati come dei farmaci: non è importante solo il tipo di soluto, ma sono importanti anche la dose, la velocità di somministrazione, la durata e la sua riduzione.

Le specificità dell’anestesia in chirurgia ortopedica/traumatologica sono: prima dell’intervento, la valutazione dei rischi infettivi, emorragici e trombotici e l’informazione del paziente sulla gestione degli analgesici; durante l’intervento, l’installazione del paziente, la gestione dei rischi specifici associati all’uso del laccio emostatico all’arto e del cemento chirurgico e la gestione dei rischi correlati alle osteotomie e alle fratture (embolia adiposa, rischio emorragico, rischio infettivo); dopo l’intervento, l’analgesia postoperatoria (PO), la riabilitazione migliorata e il rischio di trombosi PO; infine, la considerazione di specifiche condizioni (spondiloartropatie e scoliosi). La chirurgia degli arti inferiori è sempre più frequente (artrosi invalidante) e spesso riguarda pazienti anziani con punteggi ASA più elevati e, quindi, più propensi a presentare complicanze. Nella chirurgia protesica programmata dell’anca o del ginocchio, diversi studi (comprese diverse metanalisi) sono a favore dell’anestesia spinale (AS). Nella chirurgia per protesi totale d’anca (PTA), la scelta della via d’accesso deve essere guidata dall’esperienza del chirurgo e dalle peculiarità anatomiche del paziente. La protesi di ginocchio (PTG) è, insieme alla PTA, la protesi ortopedica più frequente. Dopo PTG, un’analgesia PO inefficace è un ostacolo alla riabilitazione e al recupero funzionale. È anche una fonte di dolori cronici PO (DCPO). I blocchi nervosi periferici hanno dimostrato tutto il loro interesse. La frattura dell’estremità superiore del femore (FESF) è una delle urgenze ortopediche più frequenti ed è associata a un alto rischio di scompenso dei difetti, di sindrome da scivolamento, di disabilità e di mortalità. La gestione multidisciplinare da parte di un’equipe di riferimento (anestesisti, chirurghi, geriatri) permette di ridurre la morbimortalità. La posizione semiseduta, detta della “beach chair”, è indicata per l’installazione in chirurgia della spalla, artroscopia inclusa. Questa posizione espone a complicanze neurologiche secondarie a un basso flusso cerebrale o a uno stiramento del plesso brachiale o, anche, del XII paio di nervi cranici e alla compressione dei nervi sciatici. L’utilizzo di un catetere perinervoso (BIS) è indicato in tutti gli interventi chirurgici con elevata soglia del dolore (artroplastica, chirurgia della cuffia dei rotatori, artrolisi). Negli interventi chirurgici periferici, della mano e del piede, l’anestesia locoregionale (ALR) occupa un posto importante.

La chirurgia oncologica oto-rino-laringoiatrica (ORL) e maxillofacciale riguarda principalmente i tumori delle vie aerodigestive superiori. Si tratta, generalmente, di procedure importanti, per via del loro carattere lungo e demolitivo. Dal momento che i fattori di rischio di questi tumori sono, in primo luogo, le intossicazioni etilica e da tabacco, i pazienti candidati a questo tipo di intervento chirurgico sono spesso portatori di patologie cardiovascolari e respiratorie, nonché di denutrizione derivante dal processo tumorale. La valutazione preoperatoria di questi pazienti è, dunque, una fase essenziale della gestione e deve essere multidisciplinare. Si concentra sull’attuazione di misure di preabilitazione per migliorare la prognosi dei pazienti, in particolare attraverso la correzione di eventuali denutrizione o anemia. La gestione delle vie aeree è la principale difficoltà che l’anestesista può incontrare in sala operatoria per questa tipologia di pazienti. La videolaringoscopia si rivela utile nelle situazioni in cui le vie aeree siano di accesso difficile. L’intubazione vigile sotto fibroscopia è una tecnica alternativa, che deve essere ben padroneggiata da qualsiasi anestesista in ORL e chirurgia maxillofacciale. Gli elementi essenziali della gestione intraoperatoria sono la profilassi antibiotica, l’ottimizzazione emodinamica, la gestione del sanguinamento chirurgico e la prevenzione dell’ipotermia. La gestione postoperatoria deve, generalmente, essere effettuata in un reparto di cure continue, al fine di monitorare, da un lato, le complicanze mediche (infezione respiratoria, scompenso delle patologie sottostanti, sindrome da astinenza, malattia tromboembolica) e, dall’altro, le complicanze chirurgiche (infezione e sanguinamento del sito chirurgico, ostruzione delle vie aeree, disfunzione vascolare dei lembi). Pertanto, le frequenti comorbilità, le difficoltà di accesso alle vie aeree, la molteplicità delle procedure e l’alto tasso di complicanze postoperatorie richiedono, in questo ambito, una stretta collaborazione tra le equipe di anestesia e di chirurgia.

Dopo un intervento chirurgico, il verificarsi di un accidente cerebrovascolare (AVC) ischemico è un evento raro ma drammatico. Infatti, è responsabile di un aumento significativo della morbimortalità. La comprensione dei meccanismi fisiopatologici all’origine di questi accidenti ha consentito l’identificazione dei fattori di rischio e la descrizione di principi di prevenzione. I fattori di rischio sono molteplici; da considerare in particolare il tipo di intervento chirurgico nonché la sua urgenza, una storia di AVC o di attacco ischemico transitorio, la fibrillazione atriale, la stenosi carotidea sintomatica, il sesso femminile e l’età. L’anestesista ha un ruolo centrale nella gestione; ciò comporta l’identificazione dei pazienti a rischio ottimizzandone la gestione preoperatoria (gestione precisa dei trattamenti anticoagulanti, antiaggreganti piastrinici e betabloccanti), intraoperatoria (limitazione degli episodi di ipotensione arteriosa, ottimizzazione delle strategie di ventilazione) e la diagnosi postoperatoria precoce, per consentire una gestione rapida, multidisciplinare ed efficiente. La trombectomia sembra essere una soluzione particolarmente interessante in questa situazione a rischio emorragico.