EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

La valutazione regolare del dolore postoperatorio utilizzando punteggi appropriati all’età del bambino è un prerequisito essenziale per il suo trattamento efficace. La strategia analgesica multimodale inizia fin dalla fase operatoria. L’obiettivo è ridurre il consumo di morfinici senza alterare la qualità dell’analgesia, per diminuire l’incidenza degli effetti indesiderati e abbreviare i tempi di recupero postoperatorio. Anestesia locoregionale, paracetamolo, ibuprofene o ketoprofene sono i pilastri di questo risparmio morfinico. Desametasone e ketamina a dosi anti-iperalgesiche sono ampiamente indicati. Sotto i 12 anni, la codeina è esclusa dall’arsenale terapeutico e la prescrizione del tramadolo è molto cauta, soprattutto in caso di sindrome ostruttiva. Privilegiare la somministrazione orale di morfina riduce il rischio di depressione respiratoria. La sua somministrazione parenterale, idealmente controllata dal bambino o dall’infermiere, tiene conto delle caratteristiche farmacocinetiche legate all’età, per l’aggiustamento delle dosi. La natura del monitoraggio da attuare è strettamente legata al terreno. Le sue indicazioni e modalità devono essere oggetto di una procedura standardizzata. Il controllo dell’intensità del dolore postoperatorio immediato, dell’ansia e del catastrofismo del bambino e dei suoi genitori fa parte della prevenzione del dolore postoperatorio cronico a lungo termine. La diversità dei possibili interventi chirurgici impone l’elaborazione di protocolli adattati alla tipologia dei pazienti pediatrici trattati in ciascuna struttura sulla base delle raccomandazioni di buone pratiche.

Il danno renale acuto (AKI per acute kidney injury) è una patologia frequente responsabile di una pesante morbimortalità, sia immediata che a lungo termine. L’emergere, negli ultimi 10 anni, di definizioni operative (Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO]) ha permesso di precisarne l’epidemiologia e di confermare che esso costituisce un fattore di rischio indipendente di mortalità a breve e a lungo termine e che è fortemente coinvolto nello sviluppo e nel peggioramento di una malattia renale cronica. I meccanismi fisiopatologici coinvolti nella genesi di un AKI sono complessi e spesso intricati. Le aggressioni emodinamiche e tossiche, che portano a lesioni organiche per fenomeni di disfunzione endoteliale e di lesione diretta dell’epitelio tubulare o per la sua risposta all’infiammazione, rappresentano le principali circostanze eziologiche, ma altre cause più rare che giustificano un trattamento specifico urgente (ostacolo, glomerulonefrite rapidamente progressiva, microangiopatia trombotica, sindrome epatorenale) devono essere ricercate sistematicamente, con un iter diagnostico rigoroso. La gestione attuale è essenzialmente preventiva e supplettiva. La prevenzione, sia primaria che secondaria, associa misure generali (ottimizzazione emodinamica e uso ragionato delle sostanze nefrotossiche) e, se del caso, misure adattate a determinati contesti clinici.

L’aneurisma dell’aorta addominale è frequente nelle persone con più di 65 anni. Il più delle volte di scoperta accidentale e asintomatico, può rivelarsi acutamente in occasione di una rottura. L’anestesista-rianimatore può trovarsi di fronte a due diversi tipi di gestione: l’urgenza con shock emorragico potenziale o costituito o l’intervento a freddo. La valutazione preoperatoria di questi pazienti ad alto rischio coronarico, in procedura elettiva, è stata formalizzata da raccomandazioni recentemente aggiornate. La gestione chirurgica si è evoluta con le tecniche endovascolari, la cui realizzazione è tollerata meglio della chirurgia convenzionale nei pazienti fragili, ma che richiede un follow-up a lungo termine e reinterventi legati al problema delle endoperdite. Queste tecniche sono, tuttavia, associate a una significativa riduzione della morbimortalità perioperatoria in situazioni di urgenza. Le tecniche di anestesia locoregionale periferica hanno un posto importante nella gestione anestetica delle procedure endoprotesiche e nell’analgesia in chirurgia convenzionale. Infine, la rianimazione postoperatoria resta costellata da un’alta probabilità di complicanze coronariche, respiratorie, renali o per ischemia mesenterica, il che giustifica una gestione adeguata all’“alto rischio” dell’intervento.

Utilizzate da decenni, le tecniche di anestesia peridurale permettono di assicurare un’analgesia prolungata grazie all’introduzione di un catetere in cui viene infusa una soluzione di anestetico locale a bassa concentrazione, con o senza oppioidi. Potenzialmente dannosa per i suoi effetti secondari e per le rare ma gravi complicanze qui descritte, le indicazioni dell’analgesia peridurale al di fuori dell’ostetricia sono state modificate negli ultimi anni. I criteri di sicurezza e monitoraggio sono, attualmente, ben codificati secondo le raccomandazioni delle società scientifiche. Quasi riservata alla chirurgia sopraombelicale e toracica, l’analgesia peridurale è stata sostituita da tecniche di blocco periferico, quando si tratta di chirurgia monolaterale, in particolare dall’avvento dell’ecografia (p. es., chirurgia ortopedica, chirurgia toracica monolaterale). La peridurale fa parte integrante dei programmi di riabilitazione ottimizzata per alcuni tipi di chirurgia, garantendo, oltre a un’analgesia di qualità, un miglioramento della funzione respiratoria e una riduzione della durata dell’ileo postoperatorio. Tecnica ritenuta difficile, l’analgesia peridurale, soprattutto toracica, ha grandemente beneficiato del contributo dell’ecografia. In effetti, le tecniche ecografiche consentono la guida ecografica, precisando i criteri anatomici del paziente. La guida ecografica assicura il tracciamento dell’ago in tempo reale, facilitando il gesto.

La natriemia è il principale determinante dell’idratazione intracellulare. Il cervello è in grado di regolare il proprio volume a fronte di variazioni della tonicità plasmatica, consentendo di limitare il rischio di edema cerebrale in caso di iponatriemia. Davanti a un’iponatriemia è necessario calcolare la tonicità plasmatica e misurare la glicemia per escludere l’iponatriemia isotonica e ipertonica. Di fronte a un’iponatriemia ipotonica è necessario fare una diagnosi di gravità, unico elemento che condiziona il trattamento. Questo si basa sull’importanza dei segni clinici neurologici che testimoniano l’importanza dell’edema cerebrale. In caso di segni neurologici gravi, si raccomanda di somministrare in urgenza un bolo di soluzione fisiologica ipertonica, in modo da ridurre l’edema cerebrale. Contemporaneamente è posta la diagnosi eziologica per continuare il trattamento eziologico. Sul piano fisiopatologico, la classificazione eziologica si basa sullo stato del volume extracellulare (VEC). In pratica, si raccomanda di ricercare l’assunzione di diuretici e di misurare l’osmolarità urinaria (OsmU) e la natriuresi. Una bassa OsmU suggerisce la diagnosi di potomania. In caso di OsmU elevata e dopo aver escluso l’assunzione di diuretici, vanno distinte due situazioni: una bassa natriuresi suggerisce la presenza di ipovolemia circolante con riduzione del VEC (perdite digestive o cutanee) o con aumento del VEC (insufficienza cardiaca congestizia, cirrosi); un’elevata natriuresi può essere associata a una normovolemia (SIADH) o a un’ipovolemia correlata a perdite renali (insufficienza surrenalica o sindrome da perdita di sale). In tutti i casi, la velocità di correzione della natriemia obbedisce a regole ben stabilite. Il rischio di ipercorrezione con mielinolisi centropontina è presente solo in caso di correzione troppo rapida di un’iponatriemia cronica pauci- o asintomatica. In queste situazioni sono possibili la restrizione idrica e la somministrazione di urea o di antagonisti dei recettori della vasopressina.

La chirurgia urologica varia tra procedure semplici, che possono essere eseguite in regime ambulatoriale (cistoscopia), e procedure chirurgiche, con un aumentato rischio di complicanze perioperatorie (cistectomia radicale, nefrectomia). I progressi realizzati nell’ottimizzazione preoperatoria del paziente, la gestione intraoperatoria delle perdite ematiche, lo sviluppo delle tecniche laparoscopiche con l’uso di un robot e la riabilitazione avanzata dopo chirurgia (RAC) consentono ai pazienti affetti anche da malattie coesistenti di beneficiare di determinate procedure chirurgiche pesanti. L’iperplasia prostatica benigna è una delle patologie più comuni negli uomini, insieme all’adenocarcinoma prostatico. La chirurgia urologica viene eseguita o per necessità su delle urine infette, giustificando la terapia antibiotica curativa, o su delle urine la cui sterilità viene confermata da un esame citobatteriologico urinario (ECBU). La gestione perioperatoria dei trattamenti antitrombotici consente di limitare le complicanze emorragiche e trombotiche. La sindrome TURP è, il più delle volte, associata a un’ampia resezione della prostata e all’uso di grandi quantità di liquido di irrigazione. Le unità di litotripsia più recenti che utilizzano onde di shock a bassa intensità di solito richiedono solo una leggera sedazione. Le procedure di resezione transuretrale della vescica (TURV) sono, il più delle volte, eseguite sotto anestesia generale e blocco neuromuscolare, per evitare perforazioni della vescica favorite dalla stimolazione del nervo otturatorio. La procedura è possibile anche in anestesia spinale con blocco complementare del nervo otturatorio. Si ritiene che la cistectomia radicale robot-assistita sia associata a una riduzione delle complicanze. La tecnica laparoscopica assistita manualmente viene spesso utilizzata per la nefrectomia parziale o totale, quando il tumore è di piccole dimensioni. L’ecocardiografia transesofagea (TEE) deve essere utilizzata per qualsiasi paziente con trombosi della vena cava.