EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

L’anestesia dei tumori cerebrali mira a mantenere l’equilibrio emodinamico e metabolico cerebrale prima dell’intervento chirurgico, durante e dopo. Ciò richiede il controllo dell’ipertensione intracranica (IIC), una pressione arteriosa (PA) stabile e il controllo della glicemia, della natriemia e della temperatura. Durante l’intervento, il mantenimento di un cervello rilassato che consenta un intervento chirurgico in buone condizioni dipende dalla scelta della tecnica anestetica (agenti alogenati o endovenosi), dalla postura, dalle condizioni di ventilazione, dalla pressione sanguigna, dall’uso di soluti ipertonici o dal drenaggio del liquido cerebrospinale (LCS). L’anestesista deve essere pronto a gestire complicanze acute come emorragia grave, bradicardia o crisi ipertensiva nella chirurgia vicino al tronco cerebrale, tosse con ernia cerebrale o ipotensione correlata all’eccessiva profondità dell’anestesia. Il risveglio è un periodo a rischio durante il quale l’ipertensione può favorire un’emorragia cerebrale e l’ipercapnia può aumentare la pressione intracranica (PIC). La qualità dell’analgesia è essenziale per limitare le variazioni pressorie. Le prime ore postoperatorie sono un periodo critico per rilevare rapidamente le complicanze come emorragia cerebrale, crisi epilettica, idrocefalo acuto o edema cerebrale in rapido peggioramento.

L’infiammazione svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo delle complicanze croniche del diabete, siano esse micro- o macroangiopatiche. Queste complicanze ne fanno una malattia la cui morbilità e il cui ricorso alla chirurgia sono aumentati rispetto alla popolazione generale. Il rischio operatorio è legato essenzialmente alle complicanze cardiovascolari o a carico del sistema nervoso autonomo. Un livello di emoglobina glicata superiore al 7% è associato a un aumentato rischio di comorbilità e di complicanze postoperatorie. La sua misurazione preoperatoria ha quindi un valore prognostico. La consulenza anestesiologica, oltre alla valutazione delle lesioni degenerative, consente di controllare la qualità dell’equilibrio metabolico, di identificare i pazienti a rischio di ipoglicemia, di adeguare i trattamenti, di informare i pazienti e di richiedere gli esami complementari necessari. I dati della letteratura e della pratica in anestesia, in particolare in ambito ambulatoriale, sono a favore dell’anestesia locoregionale. Una particolare cura viene prestata durante il periodo operatorio per proteggere i punti di appoggio. Per i pazienti diabetici, le cui comorbilità si sono stabilizzate, mantenere un livello di glicemia inferiore a 10 mmol/l (1,80 g/l) nel periodo perioperatorio è un obiettivo sufficiente.

Alcuni aspetti dell’anestesia per taglio cesareo meritano un aggiornamento a causa degli sviluppi e dei nuovi dati. Questo è il caso della prevenzione dell’ipotensione indotta dalla rachianestesia, dove le raccomandazioni internazionali mettono in prima linea la fenilefrina profilattica associata a un coriempimento. Tuttavia, la noradrenalina tende a posizionarsi come il vasopressore di scelta a causa di una migliore conservazione della gittata cardiaca materna. Allo stesso modo, la prevenzione e la gestione dell’insufficienza analgesica durante il taglio cesareo in anestesia perimidollare (APM) sono oggi oggetto di una particolare attenzione. Un elemento decisivo nella prevenzione di questa insufficienza analgesica è la valutazione dell’adeguatezza del livello sensitivo prima dell’incisione, con un livello sensitivo superiore bilaterale e simmetrico in T6 al tocco leggero più o meno in T3 al freddo. Le strategie previste in caso di fallimento e a seconda del contesto vanno dalla continuazione di un’APM (perirachianestesia combinata, seconda rachianestesia, complemento di estensione dell’anestesia peridurale), ai supplementi endovenosi di oppioidi (remifentanil/alfentanil) e/o di ipnotici (propofol/ketamina) a dose subanestetica, fino all’anestesia generale. Quest’ultima è necessaria in caso di taglio cesareo in estrema urgenza, se a partire dall’incisione si nota un fallimento completo dell’APM. Infine, per ottimizzare la gestione delle vie aeree e limitare il rischio di desaturazione durante l’intubazione nel corso del taglio cesareo in anestesia generale, alcune tecniche raccomandate sono la preossigenazione e l’ossigenazione apneica. Se la preossigenazione con ossigeno ad alto flusso nasale (OAFN) sembra inferiore a quella eseguita con maschera facciale stretta e frazione inspirata in ossigeno (FIO₂) 1 nelle donne in gravidanza a termine senza comorbilità, l’OAFN potrebbe avere il suo ruolo nell’ossigenazione apneica in ostetricia.

L’anestesia in endoscopia digestiva è una specialità della nostra professione a sé stante con le sue specificità. La valutazione preliminare dei pazienti e l’apprezzamento del rischio di ipossia e di inalazione sono essenziali per lo sviluppo di protocolli di anestesia individualizzati. L’adattamento dei trattamenti antiaggreganti e anticoagulanti consente, a seconda del tipo di procedura endoscopica, di ridurre il rischio di sanguinamento. La somministrazione controllata di terapie volte all’ottenimento di un livello ottimale di sedazione associata a un’oculata gestione delle vie aeree consente di garantire la qualità e la sicurezza degli esami programmati. Sono disponibili per il professionista dell’anestesia diverse opzioni di trattamento con ipnotici e oppioidi per eseguire una sedazione appropriata. Conoscere le particolarità di ogni atto endoscopico interventistico (colangiopancreatografia retrograda endoscopica [CPRE], dissecazione sottomucosa) permette di anticipare le difficoltà tecniche legate all’anestesia. La fornitura di strumenti tecnici di monitoraggio (capnografi adattati alla ventilazione spontanea, indice bispettrale), di somministrazione (sedazione intravenosa a obiettivo di concentrazione [SIVOC]) e di ossigenazione (ossigenazione nasale ad alto flusso) garantisce la modernizzazione di questo settore in continua evoluzione.

L’esacerbazione acuta (EA) della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle principali cause di visite al Pronto Soccorso. Il rischio di morbilità e mortalità è tutt’altro che trascurabile. È quindi fondamentale sapere come valutare correttamente lo stato clinico dei pazienti al fine di fornire loro le cure più adeguate. Il fattore scatenante più comune è l’infezione respiratoria, che spesso rende necessaria una terapia antibiotica probabilistica. La terapia sistemica con corticosteroidi è più dibattuta, ma è attualmente raccomandata nelle forme più gravi. L’aerosolterapia ha dimostrato la sua efficacia. Le forme più gravi caratterizzate da acidosi respiratoria hanno visto la loro prognosi trasformata dall’avvento della ventilazione non invasiva (VNI), che è la tecnica di assistenza ventilatoria d’elezione. L’esperienza delle equipe e l’attento monitoraggio clinico e gasometrico ne condizionano l’efficacia. Infine, un’esacerbazione è un evento acuto che interseca una malattia di fondo. È importante curare la patologia a livello medico e offrire un’educazione riabilitativa e terapeutica che permetta di limitare al meglio questi episodi.

La valutazione respiratoria preoperatoria è un elemento importante della consulenza anestesiologica perché le complicanze respiratorie postoperatorie pesano tanto quanto le complicanze cardiovascolari sulla mortalità postoperatoria. La maggior parte di questa valutazione si basa su elementi accessibili mediante l’esame obiettivo. Gli esami complementari hanno un ruolo molto modesto a parte situazioni molto specifiche. Possono essere utilizzati diversi punteggi predittivi di complicanze al fine di fornire informazioni corrette al paziente e di argomentare le strategie di prevenzione delle complicanze postoperatorie. La generalizzazione di migliori protocolli riabilitativi dopo l’intervento chirurgico potrebbe ridurre l’incidenza complessiva delle complicanze respiratorie postoperatorie. Infine, l’infezione da severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) è associata a una morbilità significativa anche nei pazienti asintomatici. Quando possibile, dovrebbe essere eseguita la chirurgia programmata in pazienti asintomatici e la procedura deve essere posticipata di 7 settimane dopo un’infezione da SARS-CoV-2.

La neuromiopatia acquisita in rianimazione (NMR), chiamata intensive care unit acquired weakness dagli anglosassoni, è la patologia neuromuscolare più frequentemente riscontrata in terapia intensiva. La fisiopatologia di questa insufficienza è compresa sempre meglio e comporta complessi danni funzionali e strutturali, che coinvolgono sia le fibre muscolari che i neuroni. La NMR corrisponde a un danno ai muscoli scheletrici degli arti, ma può anche essere associata a un danno ai muscoli respiratori. La combinazione di queste due entità ha un impatto sulla morbilità e sulla mortalità dei pazienti a breve (aumento della durata della ventilazione meccanica), a medio (aumento della durata del ricovero, aumento della mortalità ospedaliera) e a lungo termine (alterata qualità della vita e ritorno all’autonomia e aumento della durata della degenza in un centro di assistenza e riabilitazione). I fattori di rischio coinvolti comprendono, in particolare, l’età e lo stato funzionale (scala di fragilità) prima del ricovero in terapia intensiva, la gravità clinica del paziente, il numero di insufficienze d’organo, lo squilibrio glicemico, la strategia nutrizionale, l’esposizione a determinate terapie medicinali come miorilassanti o corticosteroidi e l’immobilizzazione prolungata. Le risorse terapeutiche riguardo alla NMR sono molto limitate. I rari studi terapeutici che studiano le strategie preventive hanno dimostrato che il controllo glicemico, la riabilitazione precoce o ancora l’introduzione ritardata della nutrizione parenterale potrebbero ridurre la prevalenza della NMR.

L’accesso alla cavità addominale mediante laparotomia è essenzialmente accompagnato da ripercussioni respiratorie, che sono la causa più frequente di complicanze postoperatorie. L’ottimizzazione della ventilazione meccanica in sala operatoria, tuttavia, ridurrebbe le complicanze respiratorie postoperatorie. La denutrizione è direttamente responsabile di una serie di complicanze postoperatorie. Tuttavia, sembra che solo i pazienti gravemente denutriti possano beneficiare di una nutrizione precoce in termini di ridotte morbilità e mortalità. La preparazione meccanica del colon prima dell’intervento chirurgico non è più raccomandata. L’eccessivo riempimento intraoperatorio sembra essere responsabile di un aumento della morbilità e della mortalità postoperatorie e può essere limitato da un monitoraggio appropriato. Negli ultimi due decenni, si è sviluppata la chirurgia del cancro con riduzione tumorale e chemioterapia intraperitoneale (CHIP). La morbilità e la mortalità postoperatorie sembrano direttamente proporzionali all’intensità del gesto chirurgico e alla tecnica chirurgica. La CHIP provoca una reazione infiammatoria del peritoneo all’origine di un importante terzo settore. Un’analgesia di scarsa qualità nel periodo postoperatorio della chirurgia di laparotomia contribuisce in gran parte ad aumentare la morbilità delle procedure chirurgiche. È necessaria una riabilitazione accelerata dopo chirurgia che richiede obbligatoriamente un’analgesia di qualità che privilegi l’anestesia locoregionale. Gli interventi chirurgici laparoscopici vengono comunemente eseguiti in anestesia generale con intubazione endotracheale per prevenire l’aspirazione, i disturbi respiratori secondari allo pneumoperitoneo e il fastidio e il dolore alla spalla dovuti allo stiramento del diaframma in pazienti tenuti svegli durante l’intervento. Bisogna mantenere un adeguato volume intravascolare e un EtCO2 intorno ai 35 mmHg regolando il volume corrente e la frequenza respiratoria. L’insufflazione di anidride carbonica (CO2) nella cavità addominale deve permettere di ottenere una pressione intra-addominale (PIA) da 12 a 15 mmHg. Le quattro principali complicanze polmonari che possono verificarsi con l’insufflazione addominale comprendono ipercapnia, ipossiemia, ridotta compliance polmonare ed enfisema sottocutaneo. Negli ultimi anni, si è assistito allo sviluppo della chirurgia laparoscopica assistita da robot, la quale, per mano di chirurghi esperti, sembra offrire dei vantaggi rispetto alla laparoscopia convenzionale.

Una contusione addominale grave è definita come un trauma addominale contusivo che può essere pericoloso per la vita. Tale diagnosi va considerata in caso di sospetto trauma addominale associato alla presenza di almeno un criterio di Vittel preospedaliero e/o in presenza di una lesione addominale classificata superiore o uguale a tre secondo la classificazione dell’Abbreviated Injury Scale (AIS). L’emorragia è la principale causa di morte. Può essere secondaria a una rottura di un organo solido o a un danno vascolare. La seconda complicanza, più difficile da diagnosticare, è la perforazione di un organo cavo. Dal momento che può essere responsabile di sepsi, non è quindi da trascurare. I pazienti più gravi devono essere gestiti secondo le procedure di damage control. La strategia di gestione è quindi centrata sull’ottimizzazione della perfusione tissutale, sulla lotta contro il diamante letale (ipotermia, acidosi, coagulopatia e ipocalcemia) e sull’ottenimento di un’emostasi il prima possibile. Pertanto, in un paziente traumatizzato stabile, l’esame di riferimento per stabilire la diagnosi è la tomografia computerizzata con iniezione di mezzo di contrasto. Tuttavia, in caso di instabilità emodinamica, può essere utilizzata l’ecografia addominale tipo focused assessment with sonography in trauma (FAST) per indirizzare il paziente direttamente alla laparotomia se viene rilevato un versamento intraperitoneale. Negli ultimi anni, il damage control è diventato medicochirurgico e si è diversificato a livello addominale. La laparotomia accorciata (LAPAC) ormai coesiste con altre tecniche di emostasi temporanea come il palloncino di occlusione aortica endovascolare, il confezionamento pelvico preperitoneale e la toracotomia detta “di rianimazione”. Si sono sviluppate anche le procedure conservative come l’embolizzazione e il trattamento non chirurgico, e queste richiedono una gestione congiunta da parte di equipe di terapia intensiva, radiologia e chirurgia. Per questo è necessario, sin dalla fase preospedaliera, indirizzare i pazienti sospettati di grave contusione addominale in un centro specializzato.

Gli agenti simpaticomimetici sono farmaci vasopressori o inotropi positivi. Alcune catecolamine sono di origine naturale (adrenalina, noradrenalina, dopamina), altre di origine sintetica (dobutamina, dopexamina, isoproterenolo). Altri agenti non hanno la struttura chimica delle catecolamine ma agiscono sugli stessi recettori per dare i loro effetti farmacologici (fenilefrina, efedrina). Gli agenti simpaticomimetici sono una delle basi, insieme all’espansione volemica, del trattamento del distress cardiocircolatorio. In presenza di uno stato di shock settico o emorragico, la norepinefrina è la catecolamina da prescrivere per prima. L’adrenalina è ancora il farmaco cardine nel trattamento dello shock anafilattico. La dobutamina mantiene un ruolo importante quando l’inotropismo cardiaco è alterato, sebbene la sua sicurezza rimanga dibattuta.