EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

La pratica dell’anestesia locoregionale dell’arto inferiore si è notevolmente evoluta negli ultimi anni, di pari passo con lo sviluppo di nuove procedure chirurgiche meno invasive e i progressi tecnici nelle attrezzature, inclusa l’ecografia. Gli aggiornamenti regolari delle nostre pratiche sono necessari per eseguire blocchi nervosi di qualità aumentando la sicurezza e promuovendo la riabilitazione postoperatoria, in particolare per la chirurgia protesica. In questo trattato affrontiamo i principali blocchi nervosi dell’arto inferiore, illustrati da iconografie, nonché le rispettive indicazioni.

In caso di difficoltà di adattamento alla vita extrauterina, la rianimazione di qualità è essenziale dal 1^o minuto, secondo un algoritmo convalidato dalle società scientifiche internazionali. Le situazioni a rischio sono anticipate. Alcuni possono beneficiare di un trasferimento in utero in un centro perinatale appropriato, mentre altri della presenza prenatale di un Servizio mobile di urgenza e rianimazione (SMUR) pediatrico. Prima di ogni parto, viene controllato il materiale e sono distribuiti i ruoli nell’ipotesi di un’eventuale rianimazione. Viene presa in considerazione la chiamata di soccorso. Si consiglia di ritardare il clampaggio del cordone. La valutazione del neonato viene effettuata sulla respirazione e sulla frequenza cardiaca. Il punteggio di Apgar viene ricostituito successivamente. La ventilazione a pressione positiva con un insufflatore manuale a pressione controllata con raccordo a T ha la priorità. A partire da 32 settimane di amenorrea (SA), si inizia la rianimazione in aria, poi la frazione inspirata di ossigeno (FiO₂) viene graduata in base alla saturazione pulsata di ossigeno (SpO₂) preduttale attesa. Una pressione espiratoria positiva precoce consente un migliore reclutamento alveolare ed è richiesta per la gestione dei neonati molto prematuri. In caso di fallimento dell’intubazione, si raccomanda l’uso di una maschera laringea. L’asepsi e la normotermia sono essenziali. L’avvolgimento in un sacco di polietilene è essenziale per i nati prematuri sotto le 32 SA. I neonati a termine e pretermine con encefalopatia anossicoischemica traggono beneficio dall’ipotermia controllata iniziata prima delle 6 ore di vita. In assenza di attività cardiaca nonostante una rianimazione ben condotta, questa viene interrotta dopo 20 minuti. Si incontrano alcuni dilemmi etici ai limiti della fattibilità. All’interno delle reti perinatali si sviluppa una riflessione sulle cure palliative. Dopo la rianimazione, il trasferimento viene considerato ed eseguito se necessario da uno SMUR pediatrico. Durante questo processo, le funzioni principali (respiratorie, emodinamiche e neurologiche) vengono mantenute e i trattamenti sono completati. Mantenere le competenze è fondamentale per il personale della sala parto, con la simulazione sanitaria che si presta bene a questo.

La malattia coronarica ha un’elevata prevalenza nei paesi industrializzati, dove è associata a tassi di mortalità e morbilità ancora elevati. Di conseguenza, le sindromi coronariche acute (SCA) costituiscono un motivo ricorrente di ricovero. La diagnosi di SCA presenta un certo numero di difficoltà, dovute alle forme cliniche varie e talvolta molto vaghe. Pertanto, la dimostrazione di una SCA durante la gestione perioperatoria o in un paziente sedato può porre difficoltà, in termini sia di diagnosi che di scelta della gestione terapeutica. Richiede un’assistenza multidisciplinare che coinvolge anestesisti, rianimatori e cardiologi.

Il monitoraggio della profondità dell’anestesia è un aspetto particolarmente importante dell’anestesia. Permette di decidere il tipo e la dose di anestetico somministrato in modo personalizzato per la procedura e per il paziente, secondo il principio dell’anestesia adattata. Quest’ultima dipende da molteplici parametri e si basa sia sulla componente ipnotica che su quella analgesica dell’anestesia. In effetti, il sovradosaggio e il sottodosaggio sono altrettanto pericolosi e devono essere evitati il più possibile. Prima di interrogarsi sulla scelta del monitoraggio, è opportuno scegliere la scala di valutazione tramite la scala Ramsay o la OAA/S (Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale), entrambe oggetto di molti lavori. Anche se essenziale, il monitoraggio clinico è insufficiente. È quindi importante sviluppare tecniche paracliniche e utilizzarle quotidianamente nel monitoraggio della profondità dell’anestesia. La stragrande maggioranza degli agenti anestetici modifica i segnali elettrofisiologici corticali misurati dall’elettroencefalogramma (EEG). L’entropia e l’indice bispettrale (BIS) appaiono così come strumenti di monitoraggio risultanti da un calcolo automatizzato dell’EEG. Il monitoraggio della profondità dell’anestesia, nelle sue due componenti, richiede quindi a priori due diversi approcci; un approccio corticale che ci permette l’EEG, e l’altro sottocorticale che si basa sulla misurazione delle risposte fisiologiche allo stress nocicettivo. Queste risposte, principalmente di origine autonomica, possono essere valutate quantificando l’attivazione simpatica periferica (conduttanza cutanea) o a destinazione vascolare, come il Surgical Stress Index (SSI), oppure quantificando l’attività parasimpatica cardiaca, l’Analgesia Nociception Index (ANI), o ancora mediante misurazione della conduttanza cutanea. Infine, recentemente, anche la misurazione del diametro pupillare appare come un approccio rilevante in questa valutazione. Recentemente, diversi algoritmi come il CARDEAN, l’indice cardiovascolare di analgesia basato sulle variazioni della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, o l’indice NoL, uno strumento multiparametrico, sono stati anch’essi descritti come potenziali strumenti per il monitoraggio dell’analgesia. A causa dell’immaturità cerebrale del cervello del bambino, la valutazione di ciascuno di questi diversi strumenti comporta alcune particolarità pediatriche di cui tenere conto nel loro utilizzo.

Il controllo delle vie aeree superiori (VAS) dei pazienti è una delle maggiori sfide di qualsiasi anestesia generale, che a volte può essere causa di gravi complicanze. Per una gestione ottimale durante tutta la procedura, dall’induzione al risveglio, è necessario considerare diversi elementi. Innanzitutto bisogna saper valutare le vie aeree del paziente secondo criteri anamnestici e clinici ben precisi. La previsione del rischio si è evoluta negli ultimi anni ed è ancora probabile che cambi a seguito dello sviluppo dell’intelligenza artificiale e della tecnologia digitale. Occorre poi conoscere le situazioni a rischio di cedimento durante la preossigenazione e l’estubazione e saper mettere in atto delle tecniche di ottimizzazione al presentarsi di queste particolari situazioni cliniche. Infine, è importante saper identificare rapidamente le situazioni di ventilazione e di intubazione difficili. Se l’incidenza delle complicanze legate alla procedura di messa in sicurezza delle vie aeree è diminuita così tanto negli ultimi decenni, è in parte grazie agli algoritmi di assistenza gestionale delle società scientifiche che integrano le tecnologie e le molecole più avanzate appropriate e che descrivono tutte le possibili opzioni per mantenere l’ossigenazione del paziente in ogni fase della sua gestione. Questa revisione fornisce un aggiornamento su tutte le considerazioni più recenti relative alla gestione e al controllo delle vie aeree in anestesia.

L’anestesia dei tumori cerebrali mira a mantenere l’equilibrio emodinamico e metabolico cerebrale prima dell’intervento chirurgico, durante e dopo. Ciò richiede il controllo dell’ipertensione intracranica (IIC), una pressione arteriosa (PA) stabile e il controllo della glicemia, della natriemia e della temperatura. Durante l’intervento, il mantenimento di un cervello rilassato che consenta un intervento chirurgico in buone condizioni dipende dalla scelta della tecnica anestetica (agenti alogenati o endovenosi), dalla postura, dalle condizioni di ventilazione, dalla pressione sanguigna, dall’uso di soluti ipertonici o dal drenaggio del liquido cerebrospinale (LCS). L’anestesista deve essere pronto a gestire complicanze acute come emorragia grave, bradicardia o crisi ipertensiva nella chirurgia vicino al tronco cerebrale, tosse con ernia cerebrale o ipotensione correlata all’eccessiva profondità dell’anestesia. Il risveglio è un periodo a rischio durante il quale l’ipertensione può favorire un’emorragia cerebrale e l’ipercapnia può aumentare la pressione intracranica (PIC). La qualità dell’analgesia è essenziale per limitare le variazioni pressorie. Le prime ore postoperatorie sono un periodo critico per rilevare rapidamente le complicanze come emorragia cerebrale, crisi epilettica, idrocefalo acuto o edema cerebrale in rapido peggioramento.

L’infiammazione svolge un ruolo fondamentale nello sviluppo delle complicanze croniche del diabete, siano esse micro- o macroangiopatiche. Queste complicanze ne fanno una malattia la cui morbilità e il cui ricorso alla chirurgia sono aumentati rispetto alla popolazione generale. Il rischio operatorio è legato essenzialmente alle complicanze cardiovascolari o a carico del sistema nervoso autonomo. Un livello di emoglobina glicata superiore al 7% è associato a un aumentato rischio di comorbilità e di complicanze postoperatorie. La sua misurazione preoperatoria ha quindi un valore prognostico. La consulenza anestesiologica, oltre alla valutazione delle lesioni degenerative, consente di controllare la qualità dell’equilibrio metabolico, di identificare i pazienti a rischio di ipoglicemia, di adeguare i trattamenti, di informare i pazienti e di richiedere gli esami complementari necessari. I dati della letteratura e della pratica in anestesia, in particolare in ambito ambulatoriale, sono a favore dell’anestesia locoregionale. Una particolare cura viene prestata durante il periodo operatorio per proteggere i punti di appoggio. Per i pazienti diabetici, le cui comorbilità si sono stabilizzate, mantenere un livello di glicemia inferiore a 10 mmol/l (1,80 g/l) nel periodo perioperatorio è un obiettivo sufficiente.

Alcuni aspetti dell’anestesia per taglio cesareo meritano un aggiornamento a causa degli sviluppi e dei nuovi dati. Questo è il caso della prevenzione dell’ipotensione indotta dalla rachianestesia, dove le raccomandazioni internazionali mettono in prima linea la fenilefrina profilattica associata a un coriempimento. Tuttavia, la noradrenalina tende a posizionarsi come il vasopressore di scelta a causa di una migliore conservazione della gittata cardiaca materna. Allo stesso modo, la prevenzione e la gestione dell’insufficienza analgesica durante il taglio cesareo in anestesia perimidollare (APM) sono oggi oggetto di una particolare attenzione. Un elemento decisivo nella prevenzione di questa insufficienza analgesica è la valutazione dell’adeguatezza del livello sensitivo prima dell’incisione, con un livello sensitivo superiore bilaterale e simmetrico in T6 al tocco leggero più o meno in T3 al freddo. Le strategie previste in caso di fallimento e a seconda del contesto vanno dalla continuazione di un’APM (perirachianestesia combinata, seconda rachianestesia, complemento di estensione dell’anestesia peridurale), ai supplementi endovenosi di oppioidi (remifentanil/alfentanil) e/o di ipnotici (propofol/ketamina) a dose subanestetica, fino all’anestesia generale. Quest’ultima è necessaria in caso di taglio cesareo in estrema urgenza, se a partire dall’incisione si nota un fallimento completo dell’APM. Infine, per ottimizzare la gestione delle vie aeree e limitare il rischio di desaturazione durante l’intubazione nel corso del taglio cesareo in anestesia generale, alcune tecniche raccomandate sono la preossigenazione e l’ossigenazione apneica. Se la preossigenazione con ossigeno ad alto flusso nasale (OAFN) sembra inferiore a quella eseguita con maschera facciale stretta e frazione inspirata in ossigeno (FIO₂) 1 nelle donne in gravidanza a termine senza comorbilità, l’OAFN potrebbe avere il suo ruolo nell’ossigenazione apneica in ostetricia.

L’anestesia in endoscopia digestiva è una specialità della nostra professione a sé stante con le sue specificità. La valutazione preliminare dei pazienti e l’apprezzamento del rischio di ipossia e di inalazione sono essenziali per lo sviluppo di protocolli di anestesia individualizzati. L’adattamento dei trattamenti antiaggreganti e anticoagulanti consente, a seconda del tipo di procedura endoscopica, di ridurre il rischio di sanguinamento. La somministrazione controllata di terapie volte all’ottenimento di un livello ottimale di sedazione associata a un’oculata gestione delle vie aeree consente di garantire la qualità e la sicurezza degli esami programmati. Sono disponibili per il professionista dell’anestesia diverse opzioni di trattamento con ipnotici e oppioidi per eseguire una sedazione appropriata. Conoscere le particolarità di ogni atto endoscopico interventistico (colangiopancreatografia retrograda endoscopica [CPRE], dissecazione sottomucosa) permette di anticipare le difficoltà tecniche legate all’anestesia. La fornitura di strumenti tecnici di monitoraggio (capnografi adattati alla ventilazione spontanea, indice bispettrale), di somministrazione (sedazione intravenosa a obiettivo di concentrazione [SIVOC]) e di ossigenazione (ossigenazione nasale ad alto flusso) garantisce la modernizzazione di questo settore in continua evoluzione.

L’esacerbazione acuta (EA) della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una delle principali cause di visite al Pronto Soccorso. Il rischio di morbilità e mortalità è tutt’altro che trascurabile. È quindi fondamentale sapere come valutare correttamente lo stato clinico dei pazienti al fine di fornire loro le cure più adeguate. Il fattore scatenante più comune è l’infezione respiratoria, che spesso rende necessaria una terapia antibiotica probabilistica. La terapia sistemica con corticosteroidi è più dibattuta, ma è attualmente raccomandata nelle forme più gravi. L’aerosolterapia ha dimostrato la sua efficacia. Le forme più gravi caratterizzate da acidosi respiratoria hanno visto la loro prognosi trasformata dall’avvento della ventilazione non invasiva (VNI), che è la tecnica di assistenza ventilatoria d’elezione. L’esperienza delle equipe e l’attento monitoraggio clinico e gasometrico ne condizionano l’efficacia. Infine, un’esacerbazione è un evento acuto che interseca una malattia di fondo. È importante curare la patologia a livello medico e offrire un’educazione riabilitativa e terapeutica che permetta di limitare al meglio questi episodi.