EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Ogni sostanza somministrata durante il periodo perioperatorio è suscettibile di indurre una reazione anafilattica di meccanismo immunologico (allergico, il più delle volte da immunoglobuline [Ig] E, a volte IgG) o non immunologico (in precedenza chiamata anafilattoide). L’incidenza delle reazioni anafilattiche è variamente valutata a seconda dei paesi. Sommando tutti i meccanismi, varia da 1 a 353 per 18 600 anestesie e l’incidenza delle reazioni allergiche va da 1/5 000 a 1/13 000 anestesie. In Francia, è stato possibile valutare l’incidenza delle reazioni allergiche con maggiore precisione. Essa è stimata a 100,6 (76,2-125,3)/milione di anestesie nella popolazione generale, con una netta predominanza femminile (maschi: 55,4 [42,0-69,0], femmine: 154,9 [117,2-193,1]). Nell’adulto, le sostanze più frequentemente incriminate sono i curari, gli antibiotici e i coloranti. Le reazioni al lattice sono in declino e rappresentano la quarta causa di reazioni IgE-mediate. L’incidenza delle reazioni allergiche ai curari è valutata a 184,0 (139,3-229,7)/milione di anestesie, che hanno comportato la somministrazione di un miorilassante, e sale fino a 250,9 (189,8-312,9)/milione nelle femmine. Al contrario, nel bambino, il rapporto tra i sessi è pari 1 e le sostanze più frequentemente coinvolte sono il lattice e, successivamente, curari e antibiotici. La sintomatologia clinica non consente di distinguere il meccanismo delle reazioni. Viceversa, le reazioni allergiche sono, generalmente, più gravi. Quando la sintomatologia clinica è limitata a un singolo sintomo, la diagnosi di anafilassi può essere difficile. Devono essere realizzate indagini intra- e postoperatorie per confermare il meccanismo della reazione e per identificare l’agente causale. Esse comprendono il dosaggio sierico della triptasi e dell’istamina (tende a scomparire) e la ricerca di IgE specifiche al momento della reazione, nonché la realizzazione di test cutanei e, talvolta, provocativi a distanza. Le indicazioni di un bilancio allergologico prima di un’anestesia sono molto limitate, riservate a soggetti con fattori di rischio ben definiti. Non esiste una premedicazione che protegga dall’insorgere di una reazione anafilattica. Il trattamento deve essere attuato il più rapidamente possibile e si basa su un ampio consenso. Implica la sospensione della somministrazione dell’allergene in questione, la somministrazione di adrenalina e il riempimento vascolare. Qualsiasi reazione anafilattica, indipendentemente dalla gravità, deve essere segnalata al centro di farmacovigilanza regionale, insieme ai risultati delle indagini allergologiche.

L’attività di neuroradiologia interventistica ha continuato a svilupparsi negli ultimi 20 anni. Ne deriva una varietà di interventi le cui indicazioni vanno dalla devascolarizzazione del tumore al trattamento di malformazioni vascolari, nonché alla disostruzione di vasi intracerebrali in caso di accidenti vascolari ischemici. Le sale interventistiche, che erano spesso difficili da adeguare al lavoro degli anestesisti, si sono sviluppate tecnicamente, diventando sale dette “ibride”, che consentono un lavoro in collaborazione tra anestesista e neuroradiologo interventista. L’attività di neuroradiologia interventistica è, quindi, divisa tra gesti programmati e urgenze, in cui è impegnata una vera e propria corsa contro il tempo, specialmente nella gestione degli accidenti vascolari cerebrali. L’anestesista-rianimatore è un attore privilegiato, in queste gestioni.

Le urgenze chirurgiche neonatali sono rare, ma la loro gestione anestetica deve tenere conto delle molteplici peculiarità fisiologiche del neonato e della fisiopatologia della sottostante malformazione congenita. Il comportamento farmacocinetico della maggior parte degli agenti anestetici è modificato. L’immaturità epatica è responsabile, per molti di loro, di un aumento dell’emivita di eliminazione. Le capacità di adattamento del miocardio sono limitate e le desaturazioni si verificano molto rapidamente durante ogni apnea. Iperossia, ipotensione, iper- e ipocapnia sono deleterie. Gli apporti idroelettrolitici sono garantiti da una soluzione isotonica di glucosio all’1% e dal riempimento vascolare con soluzione fisiologica, evitando gli apporti eccessivi. Il problema dell’ernia della cupola diaframmatica risiede nell’agenesia polmonare sottostante. Il controllo dell’ipertensione arteriosa polmonare è cruciale. La cura dell’atresia dell’esofago tipo 3 espone soprattutto alle difficoltà ventilatorie fino alla chiusura della fistola, con un posto crescente per la chirurgia toracoscopica. La laparoschisi porta a quadri di gravità molto variabili in base al coinvolgimento digestivo associato. Le cure di ernia della cupola, onfalocele e laparoschisi possono essere responsabili di una sindrome compartimentale addominale, all’origine di un’insufficienza multiorgano. Un’analgesia inadeguata modifica il controllo spinale e sovraspinale del dolore. La somministrazione di morfina tiene conto delle modificazioni nel suo metabolismo. L’anestesia locoregionale avrebbe effetti favorevoli dopo chirurgia maggiore, in particolare sulla durata della ventilazione controllata. Le funzioni immunitarie immature aumentano il rischio infettivo.

La profilassi antibiotica in chirurgia è uno dei complementi delle misure igieniche perioperatorie. Il suo obiettivo è contrastare la proliferazione batterica al fine di ridurre il rischio di infezione del sito chirurgico. L’antibiotico è scelto in funzione degli obiettivi batterici, a loro volta dipendenti dal tipo di intervento chirurgico o dal paziente. L’iniezione iniziale deve essere eseguita nei 30 minuti che precedono la procedura e la profilassi antibiotica non deve mai essere prolungata oltre le 48 ore. Gli antibiotici usati devono essere diversi da quelli usati per il trattamento di un’infezione postoperatoria. La consulenza di anestesia è il momento migliore per prendere una decisione, tenendo conto del paziente, della procedura prevista e dell’ecologia dell’unità di cura.

L’anestesia in chirurgia oftalmologica richiede la padronanza di tutti i versanti della professione, anestesia dei bambini e delle persone molto anziane, anestesia generale e anestesia locoregionale. Richiede anche la conoscenza dell’anatomia e della fisiologia oculare per una gestione ottimale del paziente. L’analgesia locoregionale realizzata dall’anestesista-rianimatore o dall’operatore deve essere proposta a tutti i pazienti perché la chirurgia dell’occhio può essere responsabile di dolori postoperatori importanti e talvolta anche di dolori cronici che non devono essere trascurati. Infine, la specificità delle interferenze tra farmaci e chirurgia oftalmica (antibiotici, colliri, anticoagulanti, betabloccanti, ecc.) deve essere presa in considerazione per ogni paziente.

Il bambino presenta un certo numero di particolarità anatomofisiologiche e farmacologiche, nonché patologie proprie che richiedono conoscenze e competenze specifiche per garantire la migliore gestione perioperatoria possibile. Inoltre, è necessario prestare particolare attenzione all’approccio psicologico di bambini e genitori, che è diverso da quello degli adulti. La morbimortalità perioperatoria è più elevata tra i bambini più piccoli, in particolare tra quelli di età inferiore a 1 anno e quelli con un punteggio ASA superiore o uguale a 3 e in caso di chirurgia d’urgenza. Uno degli altri importanti fattori di rischio di complicanze intra-anestetiche è la pratica impropria dell’anestesia pediatrica. L’esperienza clinica e il mantenimento delle competenze, come risultato di un regolare esercizio settimanale, svolgono un ruolo importante nel ridurre le complicanze cardiorespiratorie perioperatorie. Viceversa, non esiste una qualifica formale per la pratica dell’anestesia pediatrica. Agli importanti sforzi dedicati al miglioramento della sicurezza perioperatoria segue ormai una riflessione volta a migliorare il comfort dei bambini. Le principali aree di lavoro comprendono in particolare la prevenzione e il trattamento del dolore e del vomito postoperatori, il tutto integrato in un iter di riabilitazione migliorata dopo chirurgia (RMDC). Il miglioramento della gestione dei bambini passa in particolare attraverso l’applicazione delle raccomandazioni delle società scientifiche (Società francese di anestesia-rianimazione [Sfar] e Associazione degli anestesisti-rianimatori pediatrici di lingua francese [ADARPEF]) in concomitanza con l’implementazione di una valutazione delle pratiche professionali, per le quali il Collegio francese degli anestesisti-rianimatori (CFAR) propone molti sistemi di riferimento.

L’ipertermia maligna (IM) dell’anestesia è una patologia farmacogenetica che si manifesta in modo incostante con uno stato di ipermetabolismo del muscolo scheletrico in seguito all’esposizione a un agente anestetico volatile scatenante. I numerosi progressi nella fisiopatologia dell’IM hanno permesso di evidenziare il gene RYR1 principalmente implicato e l’implementazione di procedure di screening mediante test genetici o biologici. Tuttavia, forme di crisi di IM fruste o interrotte con il miglioramento del monitoraggio anestesiologico o ancora dei decessi perioperatori inspiegabili possono portare a sottovalutare l’incidenza delle manifestazioni di IM durante un’anestesia. Benché siano stati compiuti notevoli progressi negli strumenti di genetica molecolare nell’esplorazione dettagliata dei genomi degli individui, essi si accompagnano talvolta a maggiori difficoltà nella diagnosi poiché mancano ancora le correlazioni genotipo-fenotipo che consentirebbero una diagnosi di certezza. Oggi, un’organizzazione nazionale ed europea relativa all’IM ha permesso l’implementazione di raccomandazioni in tutti i settori della patologia: procedura terapeutica urgente e uso del dantrolene in caso di crisi di IM, screening e valutazione del rischio di IM in un soggetto in visita anestesiologica, rischio di IM nei parenti, precauzioni anestetiche in pazienti con un’IM o considerati a rischio e procedura per diagnosticare la suscettibilità all’IM in un paziente in corso di valutazione o nei suoi parenti.

Il 2,6-diisopropilfenolo (propofol) è solubilizzato in un’emulsione lipidica contenente olio di soia e fosfatidi del tuorlo d’uovo. Il suo profilo farmacocinetico è adatto alla somministrazione in bolo e in infusione continua per il mantenimento dell’anestesia e della sedazione. Molto liposolubile, il propofol penetra rapidamente nel sistema nervoso centrale e la diminuzione della concentrazione ematica è rapida. La clearance di eliminazione è alta, vicina al flusso sanguigno epatico. Il suo metabolismo è principalmente epatico, ma altri organi, in particolare il rene, sono coinvolti nel suo metabolismo. I metaboliti ossidati e coniugati sono eliminati principalmente dal rene. La farmacocinetica del propofol è poco modificata dall’insufficienza renale e dall’insufficienza epatica. È modificata nel neonato, nel lattante, nel bambino piccolo e nel soggetto anziano. Il propofol è all’origine dello sviluppo dell’anestesia endovenosa totale e dell’anestesia endovenosa a obiettivo di concentrazione (TCI). La TCI ha richiesto lo sviluppo di modelli farmacocinetici/farmacodinamici FC/FD) che descrivono la relazione tra l’evoluzione temporale della concentrazione ematica e l’effetto ipnotico del propofol. Sono discussi i modelli FC/FD utilizzati nei sistemi di TCI commercializzati.

La chirurgia del rachide è sempre più frequente e comprende una vasta gamma di procedure, da atti minori che possono essere eseguiti ambulatorialmente (ernia del disco) a importanti interventi chirurgici a rischio di emorragia (chirurgia delle metastasi, osteosintesi). In ogni caso, i rischi legati alla postura sono in primo piano. Ciò richiede, al momento della visita, di individuare i limiti di escursione articolare che possono interferire con la postura, in particolare di valutare la rigidità o la deformazione del rachide cervicale e le condizioni di intubazione. La chirurgia mini-invasiva (MIS) sta subendo un rapido sviluppo che consente strategie di recupero migliorato dopo chirurgia (RMDC). Qualunque sia la procedura, il dolore postoperatorio è una costante e giustifica una strategia di analgesia che dipende dal tipo di chirurgia e dai pazienti, con un’alta frequenza di pazienti con dolore cronico difficili da trattare. Le complicanze sono frequenti dopo le chirurgie maggiori. Durante l’intervento, il rischio di lesioni nervose o midollari è sempre presente. Per la chirurgia della scoliosi è stato dimostrato l’interesse del monitoraggio dei potenziali evocati somatosensoriali (PES) e motori (PEM). Esso richiede un’abitudine e una buona collaborazione dell’equipe medicochirurgica per trarne beneficio. Nel postoperatorio, la complicanza più temuta è l’infezione. L’infezione dei tessuti molli deve essere individuata e trattata rapidamente per evitare il passaggio alla spondilodiscite, che spesso impone una revisione chirurgica e una terapia antibiotica prolungata. La molteplicità delle procedure, la rapida evoluzione delle tecniche chirurgiche, lo sviluppo della chirurgia TC-guidata e le frequenti comorbilità di pazienti spesso anziani richiedono, in questa chirurgia, una stretta collaborazione tra le equipe di anestesia e chirurgia.

La premedicazione è definita come la somministrazione di farmaci volti a preparare un paziente ad assumere al meglio le diverse fasi di un gesto di cura anestesiologico, chirurgico, radiologico o altro. Inizialmente utilizzata sistematicamente per ridurre gli effetti indesiderati dell’anestesia generale, la premedicazione è attualmente riservata solo a pazienti molto ansiosi. Un livello di ansia da elevato a molto elevato nel preoperatorio è correlato a un dolore intenso e a un rischio di nausea e vomito e di agitazione nel periodo postoperatorio. Ecco perché la valutazione preanestesiologica dell’ansia con l’uso di questionari, della scala visiva analogica (VAS) o del monitoraggio comportamentale dei pazienti durante le ore che precedono l’intervento chirurgico deve essere generalizzata. La valutazione preoperatoria dell’ansia è tanto più importante perché spesso essa è sovrastimata dagli anestesisti-rianimatori e dai chirurghi. La qualità delle informazioni sulla realizzazione dell’intera procedura anestetica e interventistica, la visita preanestesiologica la sera prima della procedura chirurgica e la qualità dell’accoglienza in sala operatoria contribuiscono in modo significativo alla riduzione dell’ansia preoperatoria. La premedicazione moderna si inserisce in un processo benevolo e attento che contribuisce al benessere e alla soddisfazione generale del paziente dopo l’intervento chirurgico e il cui scopo principale è rassicurare il paziente. Gli altri obiettivi della premedicazione sono garantire la riduzione delle necessità di farmaci anestetici, la stabilità emodinamica, la soppressione delle risposte riflesse alla stimolazione chirurgica, la prevenzione del dolore postoperatorio nonché la riduzione delle nausee e dei vomiti e dei brividi nel postoperatorio.