EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

Il bambino presenta un certo numero di particolarità anatomofisiologiche e farmacologiche, nonché patologie proprie che richiedono conoscenze e competenze specifiche per garantire la migliore gestione perioperatoria possibile. Inoltre, è necessario prestare particolare attenzione all’approccio psicologico di bambini e genitori, che è diverso da quello degli adulti. La morbimortalità perioperatoria è più elevata tra i bambini più piccoli, in particolare tra quelli di età inferiore a 1 anno e quelli con un punteggio ASA superiore o uguale a 3 e in caso di chirurgia d’urgenza. Uno degli altri importanti fattori di rischio di complicanze intra-anestetiche è la pratica impropria dell’anestesia pediatrica. L’esperienza clinica e il mantenimento delle competenze, come risultato di un regolare esercizio settimanale, svolgono un ruolo importante nel ridurre le complicanze cardiorespiratorie perioperatorie. Viceversa, non esiste una qualifica formale per la pratica dell’anestesia pediatrica. Agli importanti sforzi dedicati al miglioramento della sicurezza perioperatoria segue ormai una riflessione volta a migliorare il comfort dei bambini. Le principali aree di lavoro comprendono in particolare la prevenzione e il trattamento del dolore e del vomito postoperatori, il tutto integrato in un iter di riabilitazione migliorata dopo chirurgia (RMDC). Il miglioramento della gestione dei bambini passa in particolare attraverso l’applicazione delle raccomandazioni delle società scientifiche (Società francese di anestesia-rianimazione [Sfar] e Associazione degli anestesisti-rianimatori pediatrici di lingua francese [ADARPEF]) in concomitanza con l’implementazione di una valutazione delle pratiche professionali, per le quali il Collegio francese degli anestesisti-rianimatori (CFAR) propone molti sistemi di riferimento.

L’ipertermia maligna (IM) dell’anestesia è una patologia farmacogenetica che si manifesta in modo incostante con uno stato di ipermetabolismo del muscolo scheletrico in seguito all’esposizione a un agente anestetico volatile scatenante. I numerosi progressi nella fisiopatologia dell’IM hanno permesso di evidenziare il gene RYR1 principalmente implicato e l’implementazione di procedure di screening mediante test genetici o biologici. Tuttavia, forme di crisi di IM fruste o interrotte con il miglioramento del monitoraggio anestesiologico o ancora dei decessi perioperatori inspiegabili possono portare a sottovalutare l’incidenza delle manifestazioni di IM durante un’anestesia. Benché siano stati compiuti notevoli progressi negli strumenti di genetica molecolare nell’esplorazione dettagliata dei genomi degli individui, essi si accompagnano talvolta a maggiori difficoltà nella diagnosi poiché mancano ancora le correlazioni genotipo-fenotipo che consentirebbero una diagnosi di certezza. Oggi, un’organizzazione nazionale ed europea relativa all’IM ha permesso l’implementazione di raccomandazioni in tutti i settori della patologia: procedura terapeutica urgente e uso del dantrolene in caso di crisi di IM, screening e valutazione del rischio di IM in un soggetto in visita anestesiologica, rischio di IM nei parenti, precauzioni anestetiche in pazienti con un’IM o considerati a rischio e procedura per diagnosticare la suscettibilità all’IM in un paziente in corso di valutazione o nei suoi parenti.

Il 2,6-diisopropilfenolo (propofol) è solubilizzato in un’emulsione lipidica contenente olio di soia e fosfatidi del tuorlo d’uovo. Il suo profilo farmacocinetico è adatto alla somministrazione in bolo e in infusione continua per il mantenimento dell’anestesia e della sedazione. Molto liposolubile, il propofol penetra rapidamente nel sistema nervoso centrale e la diminuzione della concentrazione ematica è rapida. La clearance di eliminazione è alta, vicina al flusso sanguigno epatico. Il suo metabolismo è principalmente epatico, ma altri organi, in particolare il rene, sono coinvolti nel suo metabolismo. I metaboliti ossidati e coniugati sono eliminati principalmente dal rene. La farmacocinetica del propofol è poco modificata dall’insufficienza renale e dall’insufficienza epatica. È modificata nel neonato, nel lattante, nel bambino piccolo e nel soggetto anziano. Il propofol è all’origine dello sviluppo dell’anestesia endovenosa totale e dell’anestesia endovenosa a obiettivo di concentrazione (TCI). La TCI ha richiesto lo sviluppo di modelli farmacocinetici/farmacodinamici FC/FD) che descrivono la relazione tra l’evoluzione temporale della concentrazione ematica e l’effetto ipnotico del propofol. Sono discussi i modelli FC/FD utilizzati nei sistemi di TCI commercializzati.

La chirurgia del rachide è sempre più frequente e comprende una vasta gamma di procedure, da atti minori che possono essere eseguiti ambulatorialmente (ernia del disco) a importanti interventi chirurgici a rischio di emorragia (chirurgia delle metastasi, osteosintesi). In ogni caso, i rischi legati alla postura sono in primo piano. Ciò richiede, al momento della visita, di individuare i limiti di escursione articolare che possono interferire con la postura, in particolare di valutare la rigidità o la deformazione del rachide cervicale e le condizioni di intubazione. La chirurgia mini-invasiva (MIS) sta subendo un rapido sviluppo che consente strategie di recupero migliorato dopo chirurgia (RMDC). Qualunque sia la procedura, il dolore postoperatorio è una costante e giustifica una strategia di analgesia che dipende dal tipo di chirurgia e dai pazienti, con un’alta frequenza di pazienti con dolore cronico difficili da trattare. Le complicanze sono frequenti dopo le chirurgie maggiori. Durante l’intervento, il rischio di lesioni nervose o midollari è sempre presente. Per la chirurgia della scoliosi è stato dimostrato l’interesse del monitoraggio dei potenziali evocati somatosensoriali (PES) e motori (PEM). Esso richiede un’abitudine e una buona collaborazione dell’equipe medicochirurgica per trarne beneficio. Nel postoperatorio, la complicanza più temuta è l’infezione. L’infezione dei tessuti molli deve essere individuata e trattata rapidamente per evitare il passaggio alla spondilodiscite, che spesso impone una revisione chirurgica e una terapia antibiotica prolungata. La molteplicità delle procedure, la rapida evoluzione delle tecniche chirurgiche, lo sviluppo della chirurgia TC-guidata e le frequenti comorbilità di pazienti spesso anziani richiedono, in questa chirurgia, una stretta collaborazione tra le equipe di anestesia e chirurgia.

La premedicazione è definita come la somministrazione di farmaci volti a preparare un paziente ad assumere al meglio le diverse fasi di un gesto di cura anestesiologico, chirurgico, radiologico o altro. Inizialmente utilizzata sistematicamente per ridurre gli effetti indesiderati dell’anestesia generale, la premedicazione è attualmente riservata solo a pazienti molto ansiosi. Un livello di ansia da elevato a molto elevato nel preoperatorio è correlato a un dolore intenso e a un rischio di nausea e vomito e di agitazione nel periodo postoperatorio. Ecco perché la valutazione preanestesiologica dell’ansia con l’uso di questionari, della scala visiva analogica (VAS) o del monitoraggio comportamentale dei pazienti durante le ore che precedono l’intervento chirurgico deve essere generalizzata. La valutazione preoperatoria dell’ansia è tanto più importante perché spesso essa è sovrastimata dagli anestesisti-rianimatori e dai chirurghi. La qualità delle informazioni sulla realizzazione dell’intera procedura anestetica e interventistica, la visita preanestesiologica la sera prima della procedura chirurgica e la qualità dell’accoglienza in sala operatoria contribuiscono in modo significativo alla riduzione dell’ansia preoperatoria. La premedicazione moderna si inserisce in un processo benevolo e attento che contribuisce al benessere e alla soddisfazione generale del paziente dopo l’intervento chirurgico e il cui scopo principale è rassicurare il paziente. Gli altri obiettivi della premedicazione sono garantire la riduzione delle necessità di farmaci anestetici, la stabilità emodinamica, la soppressione delle risposte riflesse alla stimolazione chirurgica, la prevenzione del dolore postoperatorio nonché la riduzione delle nausee e dei vomiti e dei brividi nel postoperatorio.

L’infusione è un atto praticato molto frequentemente in ambito ospedaliero. Questo atto, spesso dedicato al personale paramedico, comporta specificità sia nel posizionamento e nel monitoraggio che nella scelta del materiale per infusione volto a soddisfare la prescrizione medica. Questa scelta è ampia, andando dalla semplice infusione con contagocce alla somministrazione di agenti farmacologici mediante siringa motorizzata a obiettivo di concentrazione (modalità di anestesia endovenosa a obiettivo di concentrazione [TCI]), e richiede una buona conoscenza dei diversi sistemi esistenti. Lo scopo di questo articolo è di precisare i tipi di accesso possibili per realizzare un’infusione e considerare i vantaggi e i limiti dei sistemi disponibili.

Il fosforo (con calcio) è il costituente principale dell’osso. La sua abbondanza nella cellula gli conferisce importanti funzioni cellulari, tra cui la costituzione delle membrane fosfolipidiche e la produzione di energia sotto forma di adenosina trifosfato (ATP). Il metabolismo del fosforo e quello del calcio sono strettamente correlati. Il bilancio fosforico è normalmente strettamente regolato, essenzialmente grazie a un equilibrio tra assorbimento/escrezione di fosfato a livello intestinale e renale, attraverso trasportatori di membrana. Questo equilibrio, il cui obiettivo è l’asse dell’osso-intestino-rene, è realizzato soprattutto con degli ormoni. L’ormone paratiroideo, la calcitonina e il fibroblast growth factor 23 (FGF-23) hanno un effetto ipofosfatemizzante, mentre la vitamina D ha l’effetto opposto. Le ipofosfatemie sono associate a un aumento della morbimortalità in rianimazione. I fattori di rischio sono la denutrizione, l’alcolismo cronico, la sepsi e il periodo postoperatorio. Solo le ipofosfatemie acute moderate o profonde (inferiori a 0,65 mmol l^-1) possono manifestarsi con segni non specifici neuromuscolari, respiratori e cardiovascolari. Le ipofosfatemie più frequenti in rianimazione sono associate a una normocalcemia e indotte da un trasferimento (infusione di insulina, sindrome da rinutrizione), da elevate perdite renali in assenza di un adeguato compenso in epurazione extrarenale continua o da un deficit di assorbimento intestinale (diarrea). Le altre cause di ipofosfatemia possono essere associate a un’ipercalcemia causata da un iperparatiroidismo primario o terziario. Possono essere associate a un’ipocalcemia a causa dell’aumento della fosfaturia indotto da acidosi metabolica, ipomagnesiemia, ipervolemia, rabdomiolisi, diuretici, iperparatiroidismo secondario (insufficienza renale cronica) o pseudoiperparatiroidismo. Solo l’ipofosfatemia profonda o sintomatica richiede una supplementazione, preferibilmente orale, mentre la via endovenosa è riservata alle forme più gravi.

I dispositivi endovenosi sono divenuti strumenti essenziali nella gestione dei pazienti e hanno notevolmente migliorato la loro qualità di vita. L’offerta di diversi tipi di dispositivi adatti a impieghi a breve, a medio o a lungo termine è aumentata negli ultimi anni. La scelta del tipo di dispositivo, che risponde a una serie di raccomandazioni, deve essere concordata tra l’equipe curante e il paziente e non deve obbedire unicamente a vincoli organizzativi. La qualità delle cure, sia per il posizionamento che per la manutenzione, è garanzia della sicurezza del paziente e del suo futuro vascolare, nonché della longevità dei dispositivi e della prevenzione del rischio di complicanze. Le strategie preventive delle complicanze, spesso comuni ai diversi tipi di dispositivi, si basano su consensi di gestione basati sull’evidenza e su una politica di formazione di caregiver e pazienti. L’antisepsi cutanea si è recentemente evoluta. Le tecniche ecografiche per il posizionamento percutaneo devono essere generalizzate e continuano a beneficiare di progressi costanti. La posizione dell’estremità distale del catetere alla giunzione tra atrio destro e vena cava superiore rimane la pietra angolare della prevenzione della trombosi. I trattamenti conservativi, così come l’uso di bloccaggi preventivi o curativi, sono oggetto di crescente interesse per evitare ablazioni inutili, traumatizzanti e costose. Le complicanze meccaniche e ostruttive, come gli stravasi, sono studiate e padroneggiate sempre meglio. La ricerca è attiva e richiede molteplici competenze nel campo dell’infezione e del biofilm, nonché nel campo della trombosi, dei materiali e delle superfici, coinvolgendo ricercatori, chimici, industriali e operatori sanitari. La cooperazione interprofessionale è in piena espansione, il che giustifica una riflessione sull’esistenza di unità ospedaliere dedicate al posizionamento e alla manutenzione dei dispositivi endovenosi.

La gestione anestetica di un paziente coronarico per chirurgia non cardiaca è stata oggetto di numerose raccomandazioni e si basa sulla fisiopatologia dell’ischemia miocardica perioperatoria. Ciò impone, ancora di più che in ogni altro paziente, una valutazione preoperatoria che permetta di quantificare il rischio legato al paziente che si confronta con quello relativo alla chirurgia prevista. La consultazione con il cardiologo e il chirurgo consente di indicare al meglio gli esami complementari e di adattare il trattamento della patologia cardiaca nel perioperatorio. Le fasi intra- e postoperatorie devono essere contrassegnate dalla preoccupazione di un equilibrio tra apporti ed esigenze del miocardio. La stabilità emodinamica e, particolarmente, il trattamento precoce degli episodi ipotensivi, basandosi su un monitoraggio appropriato, sono una componente importante di questo equilibrio. Per i pazienti ad alto rischio, un monitoraggio postoperatorio continuo e la precoce individuazione dell’ischemia miocardica sono le condizioni per ottenere una morbilità e una mortalità più basse.

I programmi di riabilitazione migliorata dopo chirurgia (RMC) hanno lo scopo di migliorare l’evoluzione funzionale dei pazienti operati e di ridurre la morbilità postoperatoria grazie a un miglior controllo della fisiopatologia legata all’aggressione chirurgica e a un’organizzazione ottimale delle cure perioperatorie. Per implementare un programma di RMC, occorre che la chirurgia sia sufficientemente aggressiva da causare una perdita di autonomia del paziente, che la gestione sia multidisciplinare e che il paziente goda di un’autonomia soddisfacente prima dell’intervento. Si tratta di un processo essenzialmente professionale, in quanto, in realtà, non è proposta alcuna nuova terapia L’iter consiste, da un lato, nel migliorare preoperatoriamente le capacità funzionali con l’aiuto di programmi di allenamento specifici e, dall’altro, nel valutare punto per punto tutti i fattori suscettibili di ritardare la ripresa funzionale: eliminazione di tutti gli agenti farmacologici suscettibili di ritardare la ripresa del transito, rimozione di cateteri e drenaggi che non si sono dimostrati utili, ripresa precoce dell’alimentazione orale (fin dalle prime ore), analgesia efficace che permetta al paziente di alzarsi e deambulare precocemente e rieducazione funzionale intensiva iniziata nella fase postoperatoria immediata. Questi obiettivi sono raggiunti riorganizzando le cure all’interno dell’equipe curante e ottenendo l’adesione al progetto di un’equipe multidisciplinare (anestesisti-rianimatori, chirurgo, personale non medico e fisioterapisti). Una volta riunite queste condizioni, l’iter si inserisce in un obiettivo di ottimizzazione e razionalizzazione della gestione ospedaliera attraverso l’elaborazione di una procedura assistenziale sotto forma di percorsi clinici.