EMC - Anestesia-Rianimazione最新文献

La rabdomiolisi è il risultato di una lesione diretta del sarcolemma o di un’inadeguatezza tra il fabbisogno e la produzione di adenosina trifosfato da parte delle cellule muscolari striate. La conseguenza è un eccessivo aumento del calcio libero ionizzato nel citoplasma. Classicamente si distingue tra rabdomiolisi traumatica e non traumatica, ma in pratica qualsiasi situazione che porti a uno squilibrio metabolico all’interno delle cellule muscolari può portare a una rabdomiolisi. La lisi delle cellule muscolari striate scheletriche provoca la liberazione del loro contenuto nel flusso sanguigno. Le conseguenze possono allora variare da un semplice aumento della creatinina fosfokinasi a livello plasmatico fino a una vera e propria ipovolemia con disturbi idroelettrolitici, insufficienza renale acuta e pericolo per la prognosi vitale. I principali meccanismi che causano la rabdomiolisi comprendono i traumi e le compressioni, l’ischemia e l’ipossia muscolare, l’attività muscolare eccessiva, le infezioni, i tossici e i farmaci, nonché le anomalie genetiche. Il punto chiave essenziale della gestione è il riempimento vascolare precoce e appropriato per normalizzare la volemia e alcalinizzare le urine. L’alcalinizzazione delle urine mediante somministrazione di bicarbonati di sodio e la diuresi forzata mediante somministrazione di diuretici o mannitolo non hanno un’efficacia chiaramente dimostrata. Non vi è inoltre alcuna dimostrazione dell’efficacia dell’uso precoce dell’epurazione extrarenale in caso di rabdomiolisi al fine di prevenire l’evoluzione verso l’insufficienza renale. L’insufficienza renale è nella maggior parte dei casi reversibile. La diagnosi precoce della rabdomiolisi è fondamentale per prevenirne le complicanze.

La miastenia è una malattia autoimmune caratterizzata da una debolezza localizzata ogeneralizzatadellamuscolatura striata, più prossimale che distale. Gli autoanticorpisi legano ai recettori dell’acetilcolina o alle molecole funzionalmente correlate situate sulla membrana postsinaptica della giunzione neuromuscolare. Il trattamento è sintomatico, immunomodulatore e di supporto. Si basa sulla somministrazione di anticolinesterasici e di immunosoppressori. Gli attacchi acutirichiedono l’uso di plasmaferesi o di immunoglobuline per via endovenosa. Dal momento che il timo svolge un ruolo centrale nel processo di tolleranza immunitaria, la timectomia è una procedura chirurgica abbastanza comune. La gestione in sala operatoriaè multidisciplinare e mira allastabilità clinica della malattia. La valutazione della gravità si basa principalmente sulla compromissione della funzione respiratoria, responsabile della comparsa di complicanzepostoperatorie imponendo una sorveglianza sanitaria mirata. Particolare attenzione deve essere prestata ai farmaci suscettibili diaggravare la miastenia. L’adattamento del trattamento di base è importante per evitare crisi miasteniche (attacco acuto della malattia), più frequenti di quelle colinergiche (sovradosaggio di anticolinesterasici). Qualsiasi interventochirurgico o procedura interventisticanel paziente miastenico dovrebbe avvenire in una struttura in grado di garantire il supporto della funzione respiratoria nel postoperatorio (rianimazione/assistenza continua).

Un paziente con trauma grave è un paziente vittima di una o più lesioni fisiche la cui natura o il cui meccanismo suggeriscono che potrebbero essere necessarie le risorse di un centro ospedaliero specializzato. Oltre il 50% delle vittime di traumi gravi muore entro le prime 24 ore, principalmente per shock emorragico e trauma cranico. L’obiettivo principale della catena di assistenza iniziale deve quindi essere quello di riconoscere e trattare queste situazioni il più rapidamente possibile, con l’obiettivo di ridurre la mortalità evitabile. Ciò implica la conoscenza da parte di ciascuno dei principi di categorizzazione delle vittime di traumi, al fine di garantire a tutti il triage più ottimale possibile. Questa categorizzazione della gravità deve essere rivalutata in ogni fase del trattamento per tenere conto dell’evoluzione della situazione clinica. In particolare, fondamentale è la valutazione all’arrivo in sala di deshockaggio, con la valutazione clinica primaria e i primi esami effettuati al letto del paziente. Per i pazienti più gravemente colpiti, ogni minuto conta e le scelte deltrauma leader concernenti gli iter diagnostici e terapeutici da effettuare devono pertanto integrare in ogni momento le fasi necessarie per il loro espletamento. Inoltre, il numero di operatori necessari per prendersi cura di questi pazienti richiede un’eccellente padronanza dei concetti dei fattori umani riguardo alla salute e della comunicazione in situazioni critiche da parte di tutti coloro che sono coinvolti nell’assistenza. Infine, la ripetizione quotidiana di tali trattamenti costituisce, con l’attuazione di esercizi di allenamento, la base della risposta ospedaliera a situazioni più complesse.

L’ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO) è una tecnica di assistenza respiratoria e circolatoria il cui utilizzo in terapia intensiva è in costante aumento. Questo dispositivo ha lo scopo di assistere le funzioni circolatorie e/o respiratorie scompensate. Il vantaggio di implementare tale assistenza, tuttavia, non è ovvio e dipende fortemente dalla selezione equa e ragionevole del paziente da assistere. L’indicazione medica è quindi una condizione necessaria ma non sufficiente per garantire il successo di questo trattamento. La sua attuazione, infatti, deve essere considerata solo in un piano di assistenzaglobale, tenendo conto delle comorbilità del paziente, del potenziale di recupero e della prognosi della patologia scompensata, del suo impatto sulla funzione di altri organi e, in alcuni casi, del potenziale beneficio che il paziente può trarre da un trapianto cardiaco o polmonare o da un’assistenza a lungo termine. Determinante è anche la scelta delle modalità tecniche. Infatti, la comprensione fisiopatologica della patologia scompensata consente di scegliere le vie di incannulamento e la tipologia di ECMO (venovenosa, venoarteriosa), per ottimizzare la gestione della circolazione extracorporea e anticipare le complicanze. Questa revisione mira a discutere le nuove indicazioni dell’ECMO in terapia intensiva, nonché a fornire una base di riflessione sulle strategie di selezione dei pazienti e sulle vie di incannulamento, al fine di ottimizzare l’implementazione dell’ECMO e la sua gestione.

La valutazione preoperatoria del rischio cardiovascolare è essenziale per ridurre la morbimortalità perioperatoria in Francia, dove quasi la metà dei pazienti di età superiore ai 45 anni presenta dei fattori di rischio cardiovascolare. Fondamentale è il ruolo dell’anestesista-rianimatore, mentre più limitati sono i criteri che coinvolgono il cardiologo. Sebbene le raccomandazioni congiunte francesi del 2011 siano ancora attuali nella pratica quotidiana, le ultime raccomandazioni europee pubblicate nel 2022 suggeriscono alcune modifiche che pongono chiaramente dei problemi organizzativi. Infatti, se, da un lato, mettono in primo piano l’anamnesi e l’esame obiettivo preoperatorio, nonché la valutazione della capacità funzionale, dall’altro aprono ampiamente la porta all’ecocardiografia a riposo e alla misurazione dei biomarcatori cardiaci. Infine, oggi è raccomandata la valutazione della fragilità dei pazienti più anziani attraverso l’uso di scale specifiche.

I blocchi e le infiltrazioni della parete addominale contribuiscono all’analgesia in seguito a interventi chirurgici addominali o pelvici, con un ottimo rapporto rischio/beneficio. Possono a volte, in determinate situazioni, assicurare l’anestesia. A seconda della sede dell’incisione e della procedura chirurgica, l’anestesista deve conoscere le diverse tecniche di anestesia locoregionale (blocco del piano trasverso dell’addome [TAP], blocco del quadrato dei lombi, blocco paraombelicale, blocco del retto addominale, blocco ileoinguinale e ileoipogastrico, blocchi e infiltrazioni perineali, infiltrazioni). Queste tecniche si basano su reperi superficiali e sulla percezione di perdite di resistenza, la cui comparsa, talvolta casuale, può essere causa di fallimenti. Ciò sottolinea l’importanza della guida ecografica che oggi è considerata il gold standard per la maggior parte dei blocchi della parete addominale e del perineo. L’uso di questi blocchi e infiltrazioni è raccomandato ogni volta che è possibile, in aggiunta alle tecniche di analgesia classica e all’interno della gestione multimodale del dolore. Questa migliore gestione del dolore postoperatorio consente di ridurre o addirittura di evitare la somministrazione di morfina e di ridurne gli effetti avversi. Consente una mobilizzazione più rapida del paziente e la sua gestione in regime ambulatoriale e fa parte del concetto di recupero migliorato dopo chirurgia (RMDC). In quest’ottica, i blocchi e le infiltrazioni della parete addominale hanno un ampio campo d’azione, tenendo conto della frequenza e dell’intensità dei dolori postoperatori. Per ottenere un’analgesia postoperatoria prolungata, si utilizzano principalmente degli anestetici locali a lunga durata d’azione.

Dopo una chirurgia cardiaca, l’infezione del sito chirurgico o mediastinite rappresenta la seconda complicanza infettiva più frequente. I diversi elementi coinvolti nella comparsa di una mediastinite sono legati sia al paziente che all’intervento chirurgico. In questo contesto, è necessario attuare delle misure preventive perioperatorie per ridurre il rischio di mediastinite. Queste misure sono multimodali e si applicano a tutte le fasi di gestione del paziente. Includono, tra le altre cose, la ricerca e il trattamento del trasporto nasale di stafilococchi nei pazienti, un controllo glicemico pre- e intraoperatorio e una riabilitazione postoperatoria precoce. Quando queste misure sono insufficienti a prevenire la mediastinite, la sua gestione è medicochirurgica. Da un punto di vista medico, è necessaria una terapia antibiotica a lungo termine, mirata probabilisticamente agli stafilococchi e ai bacilli Gram-negativi e secondariamente adattata ai germi identificati. Chirurgicamente, è sistematicamente necessario un nuovo intervento, che combini un lavaggio e un drenaggio del sito chirurgico. Nonostante il miglioramento della sua gestione e lo sviluppo di misure preventive, la mediastinite rimane un’infezione grave con un’elevata mortalità.

L’esacerbazione acuta dell’asma rimane un’entità frequente e una fonte di difficoltà per il rianimatore. La gravità iniziale è spesso sottovalutata e richiede una gestione medica rapida. Individuare segni di gravità è quindi un elemento essenziale. Il trattamento medico è talvolta insufficiente, il che giustifica la ventilazione non invasiva per garantire l’ematosi, ridurre l’affaticamento muscolare ed evitare le conseguenze emodinamiche dell’iperinsufflazione dinamica. L’esiguità dei dati presenti in letteratura non consente di formulare raccomandazioni precise sulla parametrizzazione della ventilazione non invasiva. Per quanto riguarda la ventilazione meccanica invasiva, essa viene posticipata il più possibile, tenendo conto della morbilità associata. La gestione della ventilazione meccanica invasiva è comune a tutti i pazienti con patologie ostruttive. Il ruolo dell’assistenza circolatoria tipo depuratore di CO₂ è oggetto di discussione in assenza di dati scientifici solidi. Questa tecnica invasiva è associata a complicanze talvolta gravi e deve essere discussa caso per caso.

La polmonite acuta grave acquisita in comunità o associata alle cure è una classica causa di ricovero nel settore delle cure critiche e rappresenta un importante problema di salute pubblica. Il coinvolgimento degli agenti virali, particolarmente evidenziato durante le recenti pandemie, è sempre più riconosciuto e studiato. Può quindi trattarsi esclusivamente di polmoniti virali oppure di coinfezioni virali e batteriche nelle quali la sinergia tra i patogeni rimane parzialmente compresa. La riattivazione di virus latenti negli individui con fattori di rischio di immunodepressione o precedentemente ricoverati in terapia intensiva costituisce un ulteriore problema su cui persistono interrogativi riguardo alla reale patogenicità. Sono il progresso tecnico e l’accessibilità degli strumenti diagnostici a consentire al clinico di ampliare il campo dell’infettivologia alla terapia intensiva. Nonostante tutto, resta ancora molto da fare e le risorse terapeutiche sono a oggi ancora scarse. Si basano però su due approcci: limitare la replicazione virale e modulare la reazione infiammatoria dell’ospite. In questo capitolo vengono discussi i principali agenti virali che è possibile riscontrare negli adulti ricoverati in terapia intensiva, le loro caratteristiche e i trattamenti disponibili. Le polmoniti virali da coronavirus, inclusa la sindrome respiratoria acuta grave legata al coronavirus di tipo 2 (SARS-CoV-2), sono soggette a un trattamento separato secondo lo stato delle conoscenze e le raccomandazioni formulate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.

Le polmoniti nosocomiali acquisite sotto ventilazione meccanica (PNAVM) costituiscono un problema di sanità pubblica, con un’incidenza variabile valutata da 3 a 18 casi per 1 000 giorni di ventilazione meccanica. La morbilità è innegabile, in particolare si ha un allungamento della durata della ventilazione meccanica e della degenza in reparto di terapia intensiva. La mortalità attribuibile è molto più discussa, in particolare a causa di numerosi fattori di confusione che interferiscono con essa. Il vecchio modello fisiopatologico della PNAVM si basava sul passaggio delle secrezioni orofaringee colonizzate da una flora “patogena” attorno al palloncino della sonda di intubazione e sulla precoce presenza di un biofilm dentro questa sonda e intorno ad essa. Il nuovo modello deve oggi tenere conto anche della partecipazione di una disbiosi del microbiota polmonare. Sono stati testati molteplici mezzi di prevenzione, in gran parte sviluppati attorno alla prevenzione delle microinalazioni e della colonizzazione batterica dell’orofaringe e del circuito di ventilazione. Tuttavia, pochi metodi si sono dimostrati realmente efficaci, ed è infatti la combinazione di questi metodi di prevenzione a essere raccomandata dagli esperti, all’interno di bundles (insieme di raccomandazioni). La diagnosi si basa su criteri clinici e radiologici, associati alla ricerca indispensabile di una conferma batteriologica, al fine di orientare il trattamento antinfiammatorio probabilistico e/o di permettere una de-escalation antibiotica dopo aver ottenuto i risultati della coltura. I metodi di prelievo consigliati variano a seconda delle raccomandazioni americane o europee; in effetti, nessun metodo è allo stesso tempo molto sensibile e molto specifico. I germi coinvolti variano a seconda del tempo di comparsa della PNAVM, dei fattori di rischio di batteri multiresistenti e dell’ecologia del reparto, andando a guidare la scelta della terapia antibiotica probabilistica. La durata della terapia antibiotica è di 7 giorni, anche in caso di bacilli Gram-negativi non fermentanti.