EMC - Aparato Locomotor最新文献

La artritis psoriásica (AP) es una artritis inflamatoria crónica que pertenece a la familia de las espondiloartritis. Se estima que su prevalencia es del orden del 0,01-0,2% en la población general y podría llegar al 40% en los pacientes con psoriasis cutánea. Se trata de una enfermedad heterogénea y compleja, cuyas manifestaciones clínicas articulares y extraarticulares pueden ser extremadamente variables, lo que a menudo provoca un retraso diagnóstico y terapéutico. La afectación del aparato locomotor asocia en grados diversos manifestaciones axiales con raquialgias inflamatorias, que predominan a nivel cervicodorsal, y sacroilitis, a veces asintomática, una afectación entesítica que puede ser diseminada así como una afectación articular periférica que ataca prioritariamente a manos y pies. Además de la afectación cutánea de la psoriasis, esta artritis puede acompañarse de uveítis o también de una enfermedad inflamatoria intestinal. Reconocida actualmente como una entidad propia, la AP se ha confundido durante mucho tiempo con otras artritis, en particular con la artritis reumatoide. Su evolución puede ser grave, causando impotencia funcional y un deterioro importante de la calidad de vida; requiere un seguimiento clínico, biológico y radiológico apropiado. La reciente mejora de los conocimientos fisiopatológicos ha permitido el rápido desarrollo de biofármacos y terapias dirigidas (antifactor de necrosis tumoral alfa, antiinterleucina 12/23, antiinterleucina 17, apremilast, anticinasa Janus), eficaces contra la mayor parte de los diferentes síntomas, complementando así el arsenal terapéutico anteriormente existente (antiinflamatorios no esteroideos, inyección local de corticoides, metotrexato, leflunomida, sulfasalazina).

La parálisis neonatal del plexo braquial define el conjunto de lesiones de una o de varias raíces de dicho plexo que se producen en un parto difícil. Es una afección relativamente rara cuya incidencia ha permanecido constante durante estas últimas décadas, por la imprevisibilidad de los factores de riesgo, y en particular, de la distocia de hombros. El diagnóstico y la evaluación para la recuperación se basan esencialmente en la exploración física. La electromiografía, de interpretación difícil en el lactante, tiene poco interés. La resonancia magnética de la columna cervical, que a esta edad requiere una premedicación o incluso una anestesia general, es una técnica de exploración particularmente indicada en el marco del estudio preoperatorio en busca de una lesión preganglionar. El pronóstico depende fundamentalmente del nivel lesional (pre o posganglionar), de la extensión y de la gravedad de las lesiones pléxicas posganglionares, de la velocidad de recuperación y de la calidad del tratamiento inicial. Aunque su evolución a menudo es hacia la recuperación espontánea, algunos niños quedan con secuelas más o menos importantes, que en algunos casos pueden suponer la pérdida total de la función del miembro afectado. Aunque recientes publicaciones han facilitado una mejor comprensión de las indicaciones quirúrgicas, numerosas cuestiones siguen siendo controvertidas, en particular la indicación y el momento exacto para la reparación nerviosa.

La remodelación ósea y la homeostasis fosfocálcica están reguladas por muchos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos. Entre los factores intrínsecos, la implicación de la mayoría de los ejes endocrinos está ya bien establecida. En efecto, en las endocrinopatías se pueden encontrar muchas complicaciones osteoarticulares, sobre todo una osteopatía fragilizante. En la actualidad, gracias a las evaluaciones radiológicas y biológicas de detección y a un tratamiento más precoz, las complicaciones óseas de las endocrinopatías son moderadas. Sin embargo, siguen estando infradiagnosticadas e infratratadas. Debido a la alta frecuencia de endocrinopatías en la población, es necesario buscar y comprender estos trastornos óseos y saber cómo manejarlos. Tras una breve revisión fisiopatológica, este artículo describe las distintas causas de osteoporosis secundaria a la desregulación hormonal, especificando, para cada una de ellas, el estado de los conocimientos fisiopatológicos y la estrategia terapéutica que se propone hoy en día. El artículo también analiza las principales causas de la osteopatía endocrina, que son el hiperparatiroidismo primario, el hipogonadismo, el síndrome de Cushing y el hipertiroidismo. También se abordan otras patologías, cuyas repercusiones óseas son ahora claramente reconocidas, como la diabetes, la acromegalia, la hiperprolactinemia o la anorexia nerviosa.

Las osteoartropatías nerviosas son lesiones destructivas osteoarticulares regionales potencialmente graves que pueden provocar deformaciones, inestabilidad, úlceras cutáneas e incluso amputaciones. Se producen en el curso de trastornos sensitivos (propioceptivos, nociceptivos y disautonómicos) de origen periférico, como en la diabetes, o central. En la actualidad, la diabetes ha sustituido a la sífilis como principal causa, seguida de las lesiones medulares postraumáticas y la neuropatía hereditaria. Esta afectación sensitiva explica el carácter relativamente indoloro de la enfermedad. Por lo general, se afecta una sola región, con mayor frecuencia el pie y/o el tobillo, con menor frecuencia la rodilla, el hombro, la columna vertebral; otras localizaciones son muy poco frecuentes. La fisiopatología implica, por una parte, un microtraumatismo favorecido por la ausencia de percepción del dolor y, por otra parte, una desmineralización favorecida por la hiperemia secundaria a la perturbación de la circulación local. Se pueden distinguir dos fases. En la fase aguda, la articulación está caliente, hinchada, enrojecida; las radiografías, inicialmente normales, muestran después desmineralización, erosiones articulares, fracturas y fragmentaciones de los huesos, y deformaciones. Hay una hipercaptación gammagráfica regional inespecífica. La resonancia magnética muestra un edema óseo y de tejidos blandos precoz, fracturas, derrames articulares y destrucción. El síndrome inflamatorio es moderado o está ausente. En esta fase, los diagnósticos diferenciales son la artritis, la algodistrofia y, sobre todo, la osteomielitis. Luego, el calor y el edema disminuyen de forma progresiva, y las lesiones radiológicas se organizan más, dando paso a las secuelas definitivas. Por lo tanto, el tratamiento debe ser muy precoz. En la fase aguda, debe prescribirse la descarga completa o parcial de peso, junto con el uso de una ortesis. La utilidad de los bifosfonatos no está claramente establecida. La reanudación progresiva del apoyo con calzado ortopédico se autoriza cuando el edema y el calor de la piel se han normalizado, después de varias semanas. La cirugía tiene por objetivo corregir las secuelas funcionalmente molestas (úlcera o amenaza de úlcera, trastorno estático que impide el calzado, inestabilidad). Globalmente, se asocia con altas tasas de fracaso y complicaciones.

Las fracturas de la diáfisis femoral del adulto se localizan en los límites anatómicos de la cavidad medular rodeada de una cortical compacta. En este artículo se describen las características morfológicas y las principales relaciones anatómicas. Estas fracturas se producen sobre todo en adultos jóvenes, secundarias a un traumatismo de alta energía. Recientemente se ha modificado su contexto epidemiológico, con afectación en pacientes ancianos o en huesos que ya presentaban una artroplastia o una osteosíntesis. Aquí se describe la clasificación internacional, detallando su interés y los límites de la definición de las lesiones diafisarias. El enclavado anterógrado con fresado sigue siendo la osteosíntesis de referencia; las otras técnicas tienen un lugar específico, en particular las placas con tornillos bloqueados mínimamente invasivas en las fracturas periprotésicas y la fijación externa en las lesiones con una amplia abertura o con isquemia y en los politraumatizados con riesgo vital o en los polifracturados en el marco del control lesional ortopédico. En este artículo se detallan las indicaciones quirúrgicas de cada técnica en función de las lesiones asociadas, de las complicaciones inmediatas y del contexto general y locorregional.