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El análisis del líquido articular es una etapa clave del diagnóstico en reumatología. El recuento celular debe efectuarse poco después de la punción y permite orientar el diagnóstico hacia un reumatismo inflamatorio cuando la celularidad supera los 2.000 elementos/mm³ o hacia un trastorno mecánico cuando es inferior a 1.000 elementos/mm³. El análisis bacteriológico debe efectuarse con urgencia, antes de cualquier antibioticoterapia, si se sospecha una artritis séptica. La identificación del germen mediante examen directo o cultivo permite un diagnóstico definitivo de artritis infecciosa y orienta el tratamiento antibiótico. La búsqueda de microcristales es un procedimiento rápido y barato del diagnóstico de artritis por microcristales. El examen debe hacerse en líquido fresco, entre portaobjetos y cubreobjetos, con un microscopio óptico simple y, a continuación, luz polarizada. Equipar el microscopio con un compensador y una platina giratoria permite una identificación más fiable de los uratos de sodio, que tienen birrefringencia negativa, y los pirofosfatos de calcio dihidratados, que tienen birrefringencia positiva. También pueden identificarse otros cristales (colesterol, oxalato, cortisona, etc.). Hay que evitar posibles artefactos, en particular la presencia de cristales de anticoagulantes, lo que lleva a obtener el líquido con algunas gotas de heparinato de sodio o de citrato.

Las fracturas, esguinces y luxaciones de los dedos de la mano son traumatismos muy frecuentes con mecanismos variados. Su manejo se basa a menudo en un tratamiento ortopédico o funcional que debe realizarse y seguirse de forma adecuada. Las maniobras de reducción, la osteosíntesis o las suturas ligamentarias deben dominarse con sus especificidades. A pesar de la aparente benignidad de estas lesiones, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento deben ser rigurosos para evitar las complicaciones de tipo rigidez, inestabilidad o callo vicioso causante de clinodactilia y de trastornos de rotación. Estas complicaciones pueden tener consecuencias funcionales y profesionales importantes, con cirugías secundarias a menudo difíciles con resultados imperfectos. En este artículo se abordan todas estas patologías con un objetivo diagnóstico y terapéutico.

La luxación congénita de cadera (LCC) es un conjunto de anomalías del desarrollo de la cadera de origen congénito. Debido a su frecuencia, a la existencia de tratamientos eficaces si se aplican precozmente y a la mala tolerancia funcional a medio y largo plazo si no se realiza un tratamiento adecuado, es indispensable llevar a cabo una detección sistemática de la LCC lo antes posible. En este artículo de actualización, se presenta en primer lugar una reseña de la embriología de la cadera y de la anatomía normal al nacer y durante el desarrollo. A continuación, se describen los diferentes factores etiológicos y la historia natural de la LCC. La exploración física se detalla de forma exhaustiva, pues la detección sistemática se basa esencialmente en ésta y no se limita al clásico signo del resalto. Después, se detallan las modalidades de pruebas complementarias, consistentes esencialmente en la ecografía y la radiología. Estas pruebas de imagen que pueden ayudar al diagnóstico forman parte integral de la estrategia de detección sistemática. Las modalidades terapéuticas se basan en un principio simple, que es el de la postura de recentrado en abducción y rotación interna. Este principio permite explicar los diferentes métodos de tratamiento ortopédico, tanto ambulatorios (colocación de pañal de abducción o arnés de Pavlik), como en hospitalización (tracción progresiva) o quirúrgicos. Las indicaciones terapéuticas deben adaptarse tanto en función de la edad del niño como de los hallazgos clínicos y en las pruebas complementarias de las anomalías. El tratamiento de la LCC se asocia a complicaciones, que se describirán en conjunto, insistiendo más particularmente en la osteocondritis posreduccional.

El escafoides es el hueso del carpo que presenta la mayor incidencia de fracturas y de seudoartrosis debido a su topografía, su vascularización, sus particularidades biomecánicas y su relación con las articulaciones radiocarpiana y mediocarpiana. Ante un traumatismo de la muñeca, se necesita una exploración física y pruebas complementarias para confirmar el carácter reciente de una fractura, para apreciar su desplazamiento y para identificar un retraso o ausencia de consolidación (seudoartrosis), una necrosis avascular y posibles complicaciones degenerativas. La principal complicación de estas fracturas es la seudoartrosis, que evoluciona a medio o largo plazo hacia una artrosis si no se realiza un tratamiento. La necesidad de lograr una buena reducción articular y las dificultades de consolidación ósea del escafoides explican la importancia del tratamiento quirúrgico en el tratamiento de estas fracturas. Sin embargo, el tratamiento ortopédico conserva todo su interés en las fracturas no desplazadas, debido a su sencillez y fiabilidad, a la vez que limita el riesgo de complicaciones. El abandono completo del tabaco debe asociarse a cualquier tratamiento de las fracturas y seudoartrosis del escafoides, porque sigue siendo el principal factor pronóstico modificable de la consolidación ósea.

La lumbalgia discal común es muy frecuente y representa el 90% de todas las causas de lumbalgia. Su prevalencia y repercusión la convierte en la principal causa de limitación de la actividad expresada en años de vida con discapacidad en adultos. Se define por la exclusión de afecciones extrarraquídeas, inflamatorias, tumorales, infecciosas o fracturarias de la columna vertebral. En la práctica, el enfoque que lleva al diagnóstico de la lumbalgia común es clínico. Puede ayudarse del estudio por imagen, sobre todo con fines de diagnóstico diferencial. El tratamiento de la lumbalgia común aguda, también conocida como lumbago, incluye la medicación contra el dolor, tranquilizar y mantener los niveles de actividad en la medida de lo posible. La resolución rápida es la regla general, pero una minoría de pacientes puede evolucionar a la persistencia más allá de 4 semanas o incluso a la cronicidad. La actitud terapéutica puede incluir, además del tratamiento del dolor, el de los factores psicosociales asociados a la cronicidad, la masokinesiterapia y, en las formas persistentes, los programas multidisciplinarios. Estos últimos reducen las restricciones de actividad en el caso de las formas más incapacitantes de lumbalgia crónica.

Desde hace unos 30 años, la ecografía musculoesquelética está ocupando un lugar destacado en la práctica diaria, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de muchas afecciones del aparato locomotor. Tras una breve y necesaria reseña histórica y fundamental de las bases físicas de los ultrasonidos, se abordará la semiología ecográfica normal y patológica de las distintas estructuras anatómicas. En pediatría, la ecografía osteoarticular se ha convertido en la herramienta más útil para evaluar las articulaciones. Un buen conocimiento del desarrollo normal del niño y de los cortes ecográficos de niños sanos en los distintos grupos de edad son la garantía de una correcta interpretación de las imágenes patológicas.

El lupus sistémico es una enfermedad autoinmunitaria sistémica cuya expresión clínica es muy heterogénea. Se distinguen a grandes rasgos dos tipos de cuadros clínicos: formas benignas y frecuentes, cutaneoarticulares, y formas más raras y graves, con afectaciones orgánicas y/o hematológicas. En cuanto a las pruebas de laboratorio, la patología se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos de origen nuclear. La demostración de una concentración elevada de estos autoanticuerpos, habitualmente de aspecto homogéneo o moteado, así como de anticuerpos antiácido desoxirribonucleico (anti-ADN) nativo son argumentos inmunológicos importantes para el diagnóstico. Otros autoanticuerpos son útiles, aunque más inconstantes (anti-Sm, anti-SSA, anti-RNP (antirribonucleoproteínas). Los anticuerpos antifosfolípidos, responsables de complicaciones trombóticas u obstétricas, se asocian en un 50% de los casos a un lupus sistémico. La enfermedad evoluciona espontáneamente por episodios agudos sucesivos más o menos regresivos. El pronóstico depende de la gravedad de las secuelas orgánicas después del tratamiento adecuado. El tratamiento se basa en la hidroxicloroquina, pero también en otros inmunomoduladores convencionales, como el metotrexato, los inmunosupresores (micofenolato mofetilo, azatioprina, ciclofosfamida) y las bioterapias. Los corticoides también se utilizan como tratamiento adyuvante, en particular para el control de ciertos episodios agudos, pero en la actualidad, la obtención de la dosis más baja posible, e incluso su suspensión es un objetivo principal. El tratamiento de las enfermedades concurrentes sigue siendo indispensable (vacunación, aspirina, anticoagulantes, antihipertensivos, hipolipidemiantes). La optimización de los tratamientos, el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas y la evolución de las estrategias son aspectos centrales de los nuevos problemas de tratamiento de los pacientes.

En los últimos 30 años, la ecografía musculoesquelética ha ocupado un lugar destacado en la práctica diaria, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de muchas afecciones del aparato locomotor. Aquí se tratarán de forma sucesiva la patología mecánica, raquídea y microcristalina en reumatología, así como los procedimientos ecoasistidos.

El acrónimo SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis) fue propuesto en 1987 por un equipo francés para designar una entidad clínica y radiológica que combinaba signos cutáneos, óseos y articulares y que ahora forma parte de las espondiloartritis. La afectación ósea y de la pared torácica anterior son las localizaciones osteoarticulares más sugestivas. Las pruebas de imagen ocupan un lugar preponderante en el diagnóstico, con la osteítis hiperostótica como lesión elemental. La evolución es buena a largo plazo. La fisiopatología aún no se ha aclarado, pero se ha sugerido la hipótesis de una desregulación de los neutrófilos secundaria a la persistencia de algunos gérmenes como Propionibacterium acnes, que da lugar a la secreción de citocinas proinflamatorias. El tratamiento no está codificado, pero el tratamiento sintomático se basa en los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides, mientras que el metotrexato o la salazopirina se proponen en los casos con afectación articular crónica. Las formas resistentes se tratan con bifosfonato intravenoso o terapias dirigidas (biológicas o sintéticas), incluso con antibioticoterapia prolongada.