EMC - Aparato Locomotor最新文献

La patología no traumática del hombro es un motivo frecuente de consulta. Su diagnóstico requiere un enfoque diagnóstico bien estructurado y un dominio de la anatomía de la región escapular. La anamnesis y la exploración física minuciosa permiten, en la mayoría de los casos, descartar los diagnósticos diferenciales. La exploración de las diferentes articulaciones del hombro (glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular), la evaluación de su movilidad activa y pasiva, las pruebas tendinosas y la búsqueda de signos de conflicto suelen permitir una orientación etiológica. Las patologías periarticulares son las causas más frecuentes de los dolores del hombro. Sin embargo, no deben ocultar la afectación de la articulación acromioclavicular, que también es una causa bastante frecuente de dolor del hombro. La asociación de radiografía y ecografía del hombro suele ser suficiente para el diagnóstico etiológico. La artrotomografía computarizada o la resonancia magnética proporcionan un análisis más detallado de las estructuras tendinosas, musculares y articulares. La resonancia magnética también tiene su lugar en las sospechas de patología tumoral ósea o de los tejidos blandos o en las patologías articulares del hombro cuando las primeras pruebas de imagen no han permitido el diagnóstico etiológico.

La osteoartropatía hipertrófica (OAH), descrita hace 125 años por Von Bamberger (1889) y Pierre Marie (1890), es una entidad clínica y radiológica clásicamente secundaria a enfermedades neoplásicas (síndrome paraneoplásico) o a muchas afecciones pulmonares, cardiovasculares, digestivas, metabólicas u otras; las principales manifestaciones afectan al esqueleto (hipocratismo digital, periostosis, artritis con líquido sinovial poco celular de tipo mecánico, acroosteólisis) y la piel (engrosamiento, seborrea, sudoración). El hipocratismo digital puede medirse objetivamente y los datos de la gammagrafía ósea con tecnecio 99m permiten completar la descripción del síndrome óseo. Con mucha frecuencia, la OAH se presenta en pacientes con un cáncer de pulmón (de ahí la denominación clásica de OAH néumica o pulmonar). En los pacientes más jóvenes, la OAH puede ser un signo clínico sugestivo de una neumopatía destructiva, de mucoviscidosis o de una cardiopatía congénita. Sin embargo, el marco etiológico se ha ampliado, en especial en el sector de las causas extratorácicas de OAH. La acumulación de hechos clínicos y la variedad de formas clínicas de la OAH materializan el concepto de disacromelia propuesto por Bariéty y Coury (1946): existen vínculos entre el hipocratismo digital, la OAH secundaria y la paquidermoperiostosis (PDP), que no es más que una OAH primaria. Aunque el conocimiento de la patogenia de la OAH todavía es imperfecto (muchas observaciones aisladas y anecdóticas, falta de estudios controlados en patología humana y animal, probable existencia de varios mecanismos diferentes responsables de OAH, denominador común final de los numerosos factores etiológicos), los estudios genéticos recientes de familias afectadas por una OAH primaria (PDP) han demostrado mutaciones de los genes que codifican el transporte y el catabolismo de las prostaglandinas (PG), en especial de la E2, lo cual sugiere que la alteración del metabolismo de las PGE2 desempeña un papel esencial en la patogenia de la OAH. El tratamiento de la afección causal es el único tratamiento eficaz de la OAH secundaria. La ausencia de estudios controlados hace difícil la valoración de los tratamientos complementarios (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, morfínicos, octreotida, bifosfonatos, bioterapias).

La reumatología es una disciplina muy clínica en la que la anamnesis y la exploración física ocupan un lugar destacado para llegar al diagnóstico. Además de las pruebas de imagen, las pruebas de laboratorio permiten confirmar o descartar ciertas hipótesis diagnósticas, sobre todo en las enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias. Aparte de las pruebas inmunológicas, genéticas, bacteriológicas y patológicas, este artículo se dedica principalmente a las otras pruebas de laboratorio que el reumatólogo utiliza regularmente y que permiten explorar la inflamación sistémica (proteína C-reactiva, fibrinógeno, procalcitonina, electroforesis de proteínas, enzima convertidora de angiotensina, ferritina), la inmunidad innata (complemento y células de la inmunidad innata), la inmunidad humoral (inmunofijación, determinación ponderal de inmunoglobulinas, cadenas ligeras libres, beta-2-microgobuliemia, tipificación linfocítica B, reorganización génica del receptor de los linfocitos B, crioglobulinas) y la inmunidad celular (tipificación linfocítica, intradermorreacción, determinación de la concentración de interferón gamma).

En la práctica civil, los traumatismos vasculares de los miembros (TVM) suponen el 40-75% de todos los traumatismos vasculares y requieren en cada caso, una estrategia terapéutica adaptada, establecida en función de la etiología del traumatismo, de la topografía de la lesión arterial, de la importancia de la contusión tisular asociada y de la gravedad de la isquemia arterial. Las circunstancias etiológicas son múltiples dependiendo de si se trata de la práctica civil o militar, o de traumatismos iatrogénicos, relacionados con la generalización de los procedimientos de cateterismos y de tratamientos endovasculares. La mejora de las pruebas de imagen diagnósticas, la evolución de la estrategia de tratamiento del shock hemorrágico y la aparición de las técnicas endovasculares han modificado en gran medida el tratamiento y el pronóstico de estas lesiones traumáticas. En este artículo, se presentan los diferentes mecanismos de las lesiones vasculares, su tratamiento y las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico. Se detallan las vías de acceso y las técnicas de restauración quirúrgicas y endovasculares, adaptándolas en función de las formas topográficas más frecuentes de los miembros inferiores y superiores, jerarquizando las prioridades durante el tratamiento de los politraumatismos. El diagnóstico y el tratamiento de las lesiones vasculares de la mano y del pie no se abordan en este artículo.

Las osteonecrosis epifisarias no traumáticas del adulto constituyen una patología cuya frecuencia está subestimada; provocan artralgias e incapacidad funcional y afectan principalmente a personas jóvenes. Son secundarias a mecanismos isquémicos y/o citotóxicos. Las necrosis pueden ser unilaterales, bilaterales o multifocales; en este caso, reflejan el carácter sistémico de su origen y la importancia de los factores sistémicos implicados en su aparición. Se deben investigar muchos factores de riesgo y enfermedades subyacentes, como la corticoterapia, el etilismo, la dislipidemia y la drepanocitosis. Todas las causas pueden verse exacerbadas por un polimorfismo genético. La resonancia magnética es la exploración que permite el diagnóstico positivo y debe proponerse ante cualquier artralgia inexplicada en personas jóvenes con una radiografía normal. La evolución espontánea suele ser hacia un colapso de la superficie articular y luego una artrosis secundaria, estadio en el que la principal opción posible es un tratamiento quirúrgico por artroplastia. Pueden verse afectadas todas las articulaciones, pero, por orden de frecuencia, la cadera (cabeza femoral) es la más a menudo afectada, seguida de la rodilla y del hombro; las otras articulaciones se ven afectadas en muchos menos casos, la mayoría de las veces en el contexto de una osteonecrosis multifocal. El tratamiento es difícil la mayoría de las veces en estos pacientes jóvenes e incluso muy jóvenes, tanto si es de tipo conservador como un tratamiento protésico. Los tratamientos conservadores se recomiendan en un estadio previo al colapso de la superficie articular.

Las dermatosis neutrofílicas representan un abanico de dermatosis inflamatorias caracterizadas por la presencia de un infiltrado aséptico con predominio de polimorfonucleares. Incluyen patologías heterogéneas cuyo diagnóstico se basa en la comparación anatomoclínica. Las entidades principales son el pioderma gangrenoso, el síndrome de Sweet, la pustulosis subcórnea de Sneddon-Wilkinson, la hidrosadenitis ecrina neutrofílica y el eritema elevatum diutinum. Estas enfermedades se asocian con frecuencia a una patología subyacente (hemopatía, enteropatía inflamatoria, enfermedad reumática inflamatoria, conectivopatía, enfermedad autoinflamatoria) que se debe descartar. Con frecuencia existen manifestaciones extracutáneas. Por ello, el término de enfermedad neutrofílica tiende en la actualidad a sustituir al término de dermatosis neutrofílicas, lo que indica el carácter sistémico de estas enfermedades, con la posibilidad de que existan formas de transición. Su tratamiento se basa principalmente en la corticoterapia sistémica, pero existen nuevas terapias, los tratamientos biológicos como los antifactor de necrosis tumoral alfa, los antiinterleucina 12 (IL-12)/IL-23 o los antagonistas del receptor de la IL-1, que demuestran el papel que desempeñan estas citocinas en estas enfermedades. Actualmente, el concepto de enfermedad neutrofílica abarca a muchas otras enfermedades donde los polimorfonucleares desempeñan un importante papel: psoriasis pustulosa, pustulosis erosiva de las piernas o del cuero cabelludo, enfermedad de Behçet, dermatitis herpetiforme, dermatosis neutrofílica urticariforme, enfermedades autoinflamatorias.

Las patologías del aparato locomotor son la primera causa de discapacidad en adultos en el mundo. Los tratamientos de rehabilitación y de readaptación, de los que el principal es la masokinesiterapia, forman parte de los tratamientos de primera elección en estas patologías, con un beneficio y una eficacia demostradas tanto al nivel individual como colectivo. La prescripción de masokinesiterapia se inscribe en un marco legislativo que se ha modificado en las últimas décadas para ampliar el campo de ejercicio de los masajistas-kinesiterapeutas. Para garantizar el secreto médico, el diagnóstico no debe aparecer en la prescripción, pero puede figurar en un correo del médico prescriptor al masajista-kinesiterapeuta. Éste debe informar al médico prescriptor de la evolución del tratamiento a partir de sus fichas de resumen y puede prescribir, si no existen contraindicaciones médicas, ciertos dispositivos médicos que figuran en una lista limitativa. Por último, el concepto de prescripción cuantitativa y cualitativa, suprimido en el año 2000, permite al masajista-kinesiterapeuta definir, al final de la evaluación diagnóstica de kinesiterapia, el número y la frecuencia de las sesiones, así como las técnicas que se deben utilizar. El kinesiterapeuta tiene a su disposición muchas técnicas que se pueden dividir esquemáticamente en dos categorías: las técnicas pasivas, que engloban los masajes y la fisioterapia, útiles con fines antálgicos, pero cuya eficacia es limitada en el tiempo, y las técnicas activas de ganancia de amplitud articular, de refuerzo muscular y de rehabilitación sensitivomotriz, cuya eficacia a lo largo del tiempo puede aumentarse por la autonomización del paciente y el aprendizaje de un autoprograma. La elección y la asociación de diferentes técnicas durante el tratamiento es frecuente y depende de los objetivos terapéuticos y funcionales, que deben definirse claramente antes del tratamiento, entre el médico prescriptor, el masajista-kinesiterapeuta y el paciente. Estos objetivos deben reevaluarse para adaptar el tratamiento de rehabilitación y decidir las modalidades de interrupción.

La prevalencia de la fibromialgia (FM), en Francia, es del 1,6%. La fibromialgia afecta al menos al doble de mujeres que de varones. Se trata de la patología de dolor crónico difuso más frecuente. Desde 2010, existe una herramienta práctica de detección (cuestionario autoadministrado de seis preguntas) para la fibromialgia: Fibromyalgia Rapid Screening Tool. Los criterios diagnósticos, actualizados en 2016, incluyen una puntuación de dolor difuso y una puntuación de gravedad. Todas las recomendaciones internacionales coinciden en concluir que se deben limitar las pruebas complementarias. Muchas patologías pueden simular una FM. Pueden ser enfermedades reumáticas, patologías neurológicas, trastornos metabólicos. Es importante evocar estos diagnósticos diferenciales, que en ocasiones también pueden ser diagnósticos asociados. Algunos fármacos también pueden causar dolor. Los trastornos ansioso-depresivos y los síndromes de estrés postraumático se asocian muy a menudo con la fibromialgia. El tratamiento es multimodal e integra enfoques multidisciplinarios. En primer lugar, es fundamental dar el diagnóstico proporcionando información escrita y detallada. En caso de dificultades de adaptación, se debe favorecer la práctica de actividad física adaptada, así como enfoques cognitivos y conductuales. Los fármacos no se recomiendan como tratamiento de primera línea, ya que los analgésicos convencionales generalmente no son muy eficaces. Los psicótropos (algunos antiepilépticos, gabapentinoides, antidepresivos tricíclicos y antidepresivos que inhiben la serotonina y la norepinefrina) tienen una eficacia moderada en los respondedores. Por último, ciertos medicamentos se desaconsejan formalmente: opioides fuertes, corticoides, fármacos antiinflamatorios no esteroideos y benzodiazepinas.