EMC - Aparato Locomotor最新文献

Las infecciones nosocomiales o infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS) que complican la cirugía ortopédica se encuentran en constante aumento. Las causas principales de este aumento son el envejecimiento progresivo de la población, que origina un número regularmente creciente de intervenciones quirúrgicas, y la imposibilidad de prevenir por completo estas infecciones a pesar de la profilaxis antibiótica y el respeto de las medidas de higiene. En Francia, la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención sanitaria constituye una prioridad nacional en términos de lucha contra las infecciones nosocomiales gracias en particular a los datos del sistema RAISIN (Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales). Existen progresos significativos en el tratamiento de los pacientes como la mejora de las técnicas de diagnóstico microbiológico, el desarrollo de cooperaciones medicoquirúrgicas, que permiten un tratamiento pluridisciplinario, y la posibilidad en algunos casos de tratar la infección de las prótesis sin necesidad de retirarlas. Los textos recientes que regulan los procedimientos de denuncia por infección nosocomial han contribuido al aumento considerable del número de solicitudes de indemnización de pacientes que se consideran víctimas de una infección ligada a la atención sanitaria, en particular en cirugía ortopédica. En consecuencia, los cirujanos traumatólogos tienen más que nunca la obligación de conocer los avances relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones nosocomiales en su campo. La organización en rama especializada asociada a una mejor accesibilidad para los pacientes ha originado la certificación, desde septiembre 2008, de nueve centros franceses de referencia coordinadores de las infecciones osteoarticulares complejas (asociados a centros correspondientes que garantizan una cobertura territorial). Una de las misiones de estos centros consiste en coordinar la prevención y el tratamiento de estas infecciones nosocomiales.

El aparato locomotor está constituido por estructuras anatómicas que se organizan en sistemas: óseo, articular y tendinomuscular, con un objetivo de actividades y de participaciones. En el marco de la actividad deportiva, estos diferentes sistemas están sometidos a gestos repetitivos que pueden causar lesiones crónicas. Estas lesiones suelen ser específicas de un deporte, de un gesto y de una región anatómica. En este artículo, se presentan las lesiones más frecuentes de los sistemas óseos (fracturas de estrés, necrosis avasculares, apofisitis, etc.), articulares (artrosis, capsulitis, osteocondritis, etc.), tendinomusculares (tendinopatías y síndromes compartimentales), así como los síndromes de compresión nerviosa del deportista. El motivo de consulta en medicina deportiva suele ser el dolor y, en menos ocasiones, la pérdida de función o la disminución del rendimiento. El objetivo de la exploración física del deportista es relacionar el síntoma con una o varias estructuras anatómicas lesionadas. Se deben tener en cuenta los síntomas asociados (episodios de tumefacción, de bloqueo, sensación de inestabilidad, pérdida de movilidad, parestesias, etc.). La anamnesis debe ser precisa y la exploración física programada debe ser rigurosa y evaluar muchas estructuras anatómicas. La exploración articular de las movilidades y, después, de los elementos de estabilidad (ligamentarios y tendinomusculares) requiere unos conocimientos adecuados de anatomía y de biomecánica. Las pruebas complementarias. pueden ayudar al clínico a confirmar un diagnóstico, precisar su gravedad y, en ocasiones, poner de manifiesto las lesiones asociadas. A su vez, conviene buscar los factores favorecedores para tenerlos en cuenta en el proceso terapéutico.

La alcaptonuria o «enfermedad de la orina negra» es un raro trastorno hereditario autosómico recesivo (McKusick OMIM 203500) que recibe su nombre de una molécula anormal en los tejidos, la sangre y la orina, originalmente llamada alcaptona y ahora identificada como ácido homogentísico, un intermediario normal en la degradación o catabolismo hepático de los aminoácidos aromáticos L-fenilalanina y L-tirosina. Su presencia en la sangre y la orina se debe a la inactivación de una enzima, la homogentisato 1,2-dioxigenasa. Desde el punto de vista clínico, esta enfermedad se caracteriza por la ocronosis, que puede detectarse entre los 20-30 años por una mancha marrón en la esclerótica y/o una coloración azul en los pabellones auriculares. A esta pigmentación le sigue una artropatía denominada alcaptonúrica u ocronótica que aparece entre los 40-60 años. Esta artropatía afecta principalmente a la columna dorsolumbar y a las grandes articulaciones: hombros, rodillas y caderas, lo que provoca dolor y rigidez que dan lugar a una discapacidad funcional. El tratamiento de los pacientes que padecen artropatía alcaptonúrica sigue siendo muy difícil, a falta de una opción terapéutica etiológica muy eficaz. En la gran mayoría de los pacientes, la conducta terapéutica se limita a un tratamiento sintomático y, a menudo, a la colocación de prótesis articulares. La administración oral de nitisinona, ya aprobada para el tratamiento de la tirosinemia de tipo 1, acaba de ser objeto de un importante ensayo clínico europeo, en el que han participado 138 pacientes y que ha durado 5 años (2015-2019). Esta molécula acaba de ser aprobada en septiembre de 2020 por la Agencia Europea del Medicamento para su uso en el tratamiento de la alcaptonuria. Por último, las organizaciones de pacientes desempeñan desde hace unos 17 años un papel fundamental en la información de los pacientes y sus familias.

El adamantinoma es un tumor maligno primario poco frecuente del hueso que afecta preferentemente a la tibia de los adultos jóvenes. Es un sarcoma de bajo grado y evolución lenta. Se caracteriza por la presencia de células epiteliales malignas en un estroma fibroso u osteofibroso. Su diagnóstico puede ser difícil de confirmar histológicamente y debe diferenciarse de la displasia osteofibrosa, con la que podría estar vinculado. El tratamiento es esencialmente quirúrgico y consiste en la extirpación del segmento de hueso enfermo y la reconstrucción del déficit óseo. Las metástasis son pulmonares, ganglionares u óseas y pueden presentarse más de 10 años después del diagnóstico. La supervivencia a los 10 años se estima en un 92%.

Las lesiones de los troncos nerviosos o de los ejes vasculares al nivel de los estrechos o de los túneles de la raíz del miembro superior deben diagnosticarse sobre la base de los signos funcionales descritos por el paciente, de la exploración física y de los resultados de las pruebas complementarias (electromiografía, radiografía, ecografía, tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM] y, en ocasiones, pruebas de laboratorio). Los datos obtenidos deben permitir precisar la naturaleza y el grado de la lesión, para intentar evaluar su pronóstico, con el fin de orientar el tratamiento de la mejor manera posible, la mayoría de las veces médico en primer lugar, quirúrgico en caso de fracaso del tratamiento conservador, a veces inmediato en determinadas circunstancias; lo importante es tratar antes de que se produzcan lesiones nerviosas irreversibles.

La fractura vertebral (FV) no traumática se produce sin que haya un traumatismo violento. Se encuentra con frecuencia en la práctica corriente y se detecta en una radiografía efectuada por síntomas de la columna vertebral o de manera fortuita en un estudio por imagen con otros fines. Su diagnóstico positivo se basa en las pruebas de imagen. Una vez hecho el diagnóstico de FV, hay que determinar su naturaleza, benigna o no, y su etiología. La FV benigna de la osteopatía fragilizante benigna se contrapone a la maligna, metastásica o de una hemopatía maligna. La ausencia de signos clínicos, de laboratorio o radiológicos de malignidad obvia la necesidad de otras exploraciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el aspecto radiológico de la FV en el mieloma múltiple puede imitar el de la FV osteoporótica. Los signos radiológicos de una fractura maligna no siempre permiten distinguirla de una espondilitis infecciosa. La resonancia magnética puede determinar la naturaleza benigna o no de una FV en función de su etiología. La secuencia Dixon en fase y fuera de fase es de gran ayuda para distinguir entre la FV benigna y la no benigna en los casos conflictivos. El diagnóstico etiológico de la FV se basa en argumentos clínicos, de laboratorio y radiológicos. Aunque la osteoporosis es el origen más frecuente, no hay que desestimar las causas malignas, que deben tratarse de forma distinta a la osteoporosis.

Los mecanismos por los que se producen los traumatismos ligamentarios de la rodilla son muy variados, desde un tropiezo hasta un accidente de avalancha, pasando por los accidentes deportivos y de tráfico. La exploración física inicial es primordial para comenzar un tratamiento y detectar una complicación. Suele ser difícil realizarla de urgencia, pero debe ser completa. Esta primera exploración, así como un estudio radiológico simple, permiten en la mayoría de los casos establecer un diagnóstico, que se confirmará en una exploración posterior. Otras exploraciones complementarias (radiografías dinámicas, resonancia magnética, artrotomografía computarizada [artro-TC], angio-TC) se realizan según los casos. En este artículo se recordarán los conceptos de anatomía quirúrgica de la rodilla y de fisiopatología de las lesiones ligamentarias, que son necesarios para la comprensión y el desglose de las lesiones. Se describen los distintos tratamientos de las lesiones ligamentarias aisladas o asociadas a la fase aguda. Los esquemas terapéuticos se completan con árboles de decisiones. Esta descripción permite un análisis diagnóstico y terapéutico global de las lesiones ligamentarias de la rodilla.