EMC - Aparato Locomotor最新文献

Desde la Antigüedad, Hipócrates y la escuela de medicina de Cos ya abordaron la cuestión de que el alma influye sobre el cuerpo. Con posterioridad, esta cuestión se ha actualizado siguiendo la evolución de las concepciones y conocimientos acerca del funcionamiento psíquico y somático, condicionado por un entorno cultural particular. El enfoque psicosomático intenta explicar las relaciones existentes entre los factores psíquicos y la enfermedad física. Las manifestaciones psicopatológicas en reumatología pueden presentarse como un factor desencadenante, de mantenimiento o de repercusión de una enfermedad del aparato locomotor. El enfoque psicosomático permite buscar de forma adecuada las palancas que hay que utilizar para que las situaciones evolucionen. La artritis reumatoide, el dolor crónico, la fibromialgia y la lumbalgia, en particular, atestiguan la complejidad de las relaciones entre manifestaciones psíquicas y somáticas en reumatología. Y, de un modo más general, las enfermedades reumatológicas ilustran la pluralidad clínica del cuerpo enfermo. Es necesario identificar y gestionar el impacto de las manifestaciones psíquicas sobre las enfermedades reumatológicas desde el mismo momento en que se comunica la enfermedad y a lo largo de todo el proceso de atención médica.

Los quistes sinoviales presentan una gran diversidad. De forma esquemática, se clasifican en el grupo de distrofias y tumores benignos de la membrana sinovial. Constituyen un grupo de lesiones dispares que se desarrollan desde el punto de vista histológico a expensas del tejido sinovial. Su origen es motivo de controversia, pues en la evolución del quiste pueden desaparecer los sinoviocitos, que son su signo patognomónico. Por tanto, en los quistes yuxtaarticulares es difícil diferenciar entre los quistes sinoviales puros y los otros sin sinoviocitos, de los que los principales son los quistes mucoides. Sin embargo, la utilización de técnicas de inmunohistoquímica permite avanzar en este ámbito. La sintomatología suele ser benigna, pero puede agravarse en algunas zonas, por compresión vascular (en especial venosa en el hueco poplíteo) o neurológica (en la columna, donde puede haber una compresión radicular, causante de una posible paresia). La compresión de nervios periféricos es otra posibilidad (nervio tibial posterior al nivel de la articulación tibioperonea superior). Para el diagnóstico, que en la mayoría de los casos se sospecha por la clínica, se utilizan las pruebas de imagen modernas que permiten un diagnóstico más precoz, con el descubrimiento de formaciones quísticas que antes no eran visibles, incluso asintomáticas, lo que plantea la cuestión de su tratamiento.

La esclerodermia sistémica es una enfermedad huérfana grave del grupo de las conectivopatías y las enfermedades autoinmunitarias sistémicas raras. Se caracteriza por una vasculopatía inicial y una fase inflamatoria disinmunitaria y culmina con una fibrosis sistémica que afecta a la piel y a los órganos internos. Los criterios de clasificación revisados en 2013 permiten identificar las formas precoces, en teoría más accesibles al tratamiento, antes de que la fibrosis se consolide y se disemine. El síndrome de Raynaud es la manifestación inicial y casi constante de la enfermedad. Es el centro de los proyectos actuales destinados a identificar formas muy precoces. Esta enfermedad es muy heterogénea y su pronóstico muy variable. Implica un aspecto funcional con una alteración significativa de la calidad de vida debido a múltiples lesiones. Sin embargo, el pronóstico vital también puede verse comprometido, esencialmente debido a las complicaciones cardiopulmonares: neumopatía intersticial, hipertensión arterial pulmonar y lesión miocárdica. Las lesiones viscerales múltiples deben ser objeto de un seguimiento sistemático y estrecho para definir su naturaleza y progresión. La evaluación mínima incluye una revisión sistémica anual que incluye aspectos clínicos, pruebas de laboratorio, ecografía cardíaca y pruebas funcionales respiratorias. Se realiza una tomografía computarizada de tórax en cortes finos en el momento del diagnóstico y en caso de aparición de manifestaciones pulmonares o de agravación de las preexistentes. Así pues, existen criterios precisos para la clasificación y el seguimiento de la enfermedad, que permiten una evaluación detallada y la adaptación del tratamiento.

La polimialgia reumática (PR) y la arteritis de células gigantes (ACG) pueden presentarse asociadas o independientemente una de la otra en pacientes mayores de 50 años. La PR se manifiesta esencialmente por dolor inflamatorio en las cinturas. La ACG puede presentarse como una enfermedad arterítica craneal, con cefalea como signo dominante, o extracraneal; en este caso, puede afectar a la aorta o a los vasos de los miembros superiores o inferiores. Ambas enfermedades se asocian de manera casi constante a un síndrome inflamatorio, sobre todo con una elevación de la proteína C-reactiva. Su diagnóstico diferencial es difícil debido a que muchas enfermedades pueden producir dolor difuso asociado a un síndrome inflamatorio. Hasta estos últimos años, lo que permitía hacer el diagnóstico era sobre todo la exclusión de los diagnósticos diferenciales, la sensibilidad a los corticoides en la PR y la biopsia de la arteria temporal en la ACG, pero las pruebas complementarias, como la ecografía de los hombros y las caderas en la PR y la ecografía de las arterias temporales o la tomografía por emisión de positrones en la ACG, han constituido un progreso importante. El tratamiento de estas dos enfermedades se basa en la corticoterapia, pero a una dosis muy superior en la ACG. En caso de corticodependencia, se pueden proponer productos que permiten disminuir la dosis de corticoides, como el metotrexato o el tocilizumab (antiinterleucina 6). Se están desarrollando otros muchos tratamientos, en particular el sarilumab, el abatacept, los inhibidores de la cinasa Jano, el ustekinumab y el secukinumab.

La mayoría de las resecciones por tumores óseos malignos de los miembros en el niño requieren una reconstrucción del segmento extirpado. Los especialistas intentan dar prioridad a las técnicas biológicas en el niño, que posee una capacidad de consolidación y reconstrucción superior a la del adulto. En ocasiones es necesario recurrir a técnicas protésicas, que pueden plantear problemas secundarios al crecimiento. No obstante, muchas técnicas son comparables a las empleadas en el adulto. Dentro de las técnicas de reconstrucción más específicas para el niño, destacan las transferencias epifisarias, las prótesis de crecimiento y la técnica del injerto en dos tiempos mediante membrana inducida de Masquelet. La plastia de rotación y las amputaciones ofrecen en ocasiones resultados funcionales excelentes en el niño. Se describen en este artículo algunas complicaciones específicamente pediátricas de reconstrucciones utilizadas en el adulto.

El enfoque terapéutico de la esclerodermia sistémica ha evolucionado de manera considerable, en particular en el aspecto vascular, con tratamientos que han demostrado su eficacia para las úlceras digitales y la hipertensión arterial pulmonar en ensayos aleatorizados, lo que ha conducido a autorizaciones oficiales. También se han logrado avances significativos en la enfermedad pulmonar intersticial, con indicaciones para nintedanib, tocilizumab y rituximab obtenidas en algunos países y en evaluación en otros. Los tratamientos inmunomoduladores siguen siendo la base de las formas precoces con tratamientos sintéticos, incluso tratamientos dirigidos, sobre todo en casos de poliartritis, miositis o incluso formas dermatológicas floridas. Ahora se están estudiando estrategias que combinan estos diversos productos, de forma inmediata o secuencial, con la esperanza de controlar esta enfermedad de forma más amplia y duradera. El tratamiento sintomático del síndrome de Raynaud y de los trastornos digestivos y musculoesqueléticos sigue siendo esencial en esta enfermedad que provoca un deterioro significativo de la calidad de vida.