EMC - Cirugía General最新文献

El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido celuloganglionar del cuello. Está indicado con más frecuencia en los carcinomas epidermoides de las vías aerodigestivas superiores y también en los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, los carcinomas de glándula tiroidea y de las glándulas salivales, así como en algunos casos de cánceres sinusales. Las áreas ganglionares cervicales se agrupan en función de las zonas de drenaje del tumor inicial, dividiendo el cuello en varias regiones anatómicas. La elección de las áreas ganglionares cervicales que se deben resecar se adapta a la localización del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. La técnica quirúrgica está bien sistematizada desde hace varias décadas. Los vaciamientos ganglionares se clasifican en vaciamientos radicales, ampliados o no, modificados o no y selectivos en función del número de áreas ganglionares resecadas y de la conservación o no de las estructuras anatómicas vecinas. El objetivo de este artículo es detallar las diferentes técnicas de vaciamiento necesarias para la realización de las cirugías cervicofaciales. Recientemente, el análisis del ganglio centinela se ha validado en algunas localizaciones para disminuir la morbilidad quirúrgica de los vaciamientos. Esta técnica también se detalla en el artículo.

La prostatectomía total retropúbica no debe considerarse una intervención fosilizada de la era prerrobótica. Esta técnica quirúrgica ha evolucionado, detalle a detalle, ha mejorado gracias a la experiencia y el mejor conocimiento anatómico de las fascias pélvicas y se ha adaptado según la evaluación frecuente de los resultados oncológicos y funcionales. La incidencia y las consecuencias de la prostatectomía total la convierten en una intervención urológica destacada y la técnica retropúbica, codificada y reproducible, garantiza una gran homogeneidad de los resultados. A pesar del desarrollo tecnológico de la laparoscopia asistida por robot, la prostatectomía total por vía abierta retropúbica se sigue utilizando mucho, porque su relación rendimiento/coste no tiene parangón.

La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los cánceres glóticos, que se excluyen de este artículo. La intervención se realiza bajo anestesia general (AG), mediante laringoscopia por suspensión, o bajo anestesia local (AL), a través del canal de trabajo o transcutánea, con microinstrumentos, láser o técnicas de inyección. La fonocirugía forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.

Los cánceres del cuello uterino en estadios precoces son tumores de buen pronóstico cuyo tratamiento se basa principalmente en la cirugía. A lo largo de la historia quirúrgica, se han descrito varias vías de acceso. El concepto de histerectomía ampliada por vía vaginal es antiguo, pero su complejidad y la imposibilidad de realizar una estadificación ganglionar han limitado su difusión en los equipos. La vía de laparotomía fue predominante al principio, pero se ha sustituido por el acceso mínimamente invasivo por laparoscopia, debido a una morbilidad quirúrgica menor y a unos resultados oncológicos comparables. Sin embargo, la seguridad oncológica del acceso mínimamente invasivo se ha cuestionado recientemente por un ensayo aleatorizado internacional y varios estudios retrospectivos nacionales. Por tanto, estas reservas expresadas sobre el acceso laparoscópico exclusivo han suscitado un renovado interés por la vía vaginal, asociada a una estadificación ganglionar por laparoscopia en este contexto. Aunque se enseña poco, el dominio de la vía vaginal permite la realización de la traquelectomía ampliada, una intervención descrita por Daniel Dargent en 1998 que permite preservar la fertilidad de las pacientes jóvenes con cáncer de cuello uterino. Este último aspecto es aún más crucial, porque estos cánceres suelen afectar a mujeres jóvenes que desean conservar sus posibilidades de concebir y actualmente se tiende a una desescalada terapéutica en la cirugía de los cánceres del cuello uterino. En este artículo, se describen las técnicas de cirugía radical de los cánceres del cuello uterino por vía laparoscópica-vaginal, tanto conservadoras como no, y se comentan las indicaciones de esta vía de acceso.

La técnica inicial del trasplante hepático ortotópico se ha visto enriquecida con variantes técnicas como el implante del injerto con preservación de la vena cava (piggy-back), la bipartición hepática y el trasplante hepático a partir de donante vivo emparentado. Esto implica reconocer la anatomía vascular del donante y receptor para restablecer la integridad vascular del injerto. La reconstrucción vascular debe tener en cuenta las variaciones anatómicas durante la movilización y el implante del injerto. Las complicaciones vasculares aparecen en una minoría de pacientes, aunque sus consecuencias son graves, pudiendo desembocar en un retrasplante, en procedimientos de revascularización complejos o, más recientemente, en procedimientos de radiología intervencionista.

El aumento mamario es la intervención de cirugía estética más realizada en el mundo en la actualidad. El tratamiento quirúrgico de las pacientes que la solicitan obedece a una serie de principios que permiten evitar los defectos de los resultados y las complicaciones. Una doble consulta, además de ser una obligación medicolegal, es indispensable para evaluar la necesidad, realizar una exploración física, escoger la técnica más adecuada e informar a la paciente. La introducción de dos prótesis mamarias sigue siendo en la actualidad la solución más utilizada. Existen múltiples variantes técnicas, que obligan al cirujano a realizar la elección basándose en las preferencias personales de la paciente y en criterios clínicos o morfológicos. Debe decidir qué prótesis implantar, su forma y su volumen, escoger la vía de acceso y los planos de disección. En ocasiones, debe proponer un procedimiento complementario de mastopexia que deja unas cicatrices sobreañadidas si la hipoplasia se asocia a una ptosis mamaria. El lipomodelado estético de las mamas es actualmente una alternativa perfectamente válida que permite evitar los inconvenientes del cuerpo extraño al ofrecer una solución autóloga. Sin embargo, las indicaciones de esta técnica son limitadas y hay varias precauciones que deben conocerse. El aumento de volumen es moderado, por lo que a veces se requieren dos intervenciones quirúrgicas. El aumento mamario compuesto asocia las dos técnicas precedentes. Se trata de una solución que puede ser adecuada para algunas mujeres delgadas que deseen un aumento importante con un resultado más natural.

La exclusión endovascular de los aneurismas del cayado aórtico mediante endoprótesis (EDP) con ramas (y/o fenestraciones) es una alternativa a la cirugía abierta en los pacientes con alto riesgo quirúrgico. Cuando la anatomía es favorable, estas EDP, diseñadas en la mayoría de los casos a medida, permiten la perfusión de las ramas de la aorta cuyo origen se sitúa en el segmento aórtico tratado. La etapa de planificación preoperatoria permite seleccionar los pacientes, diseñar la EDP, prever las dificultades quirúrgicas, pero también establecer una estrategia que conste de una o varias intervenciones. El objetivo es minimizar las complicaciones postoperatorias, en particular la isquemia medular, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal.

La endometriosis es la enfermedad crónica ginecológica más frecuente. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial en situación ectópica, es decir, fuera de la cavidad uterina. La endometriosis del tabique rectovaginal es una forma de endometriosis pélvica profunda que puede invadir el fondo de saco de Douglas, la vagina, los ligamentos uterosacros o el rectosigmoide. Su tratamiento es complejo y debe realizarse en un centro experto después del dictamen de una reunión de concertación pluridisciplinaria.

El carcinoma epidermoide del pene es un tumor raro. Se deben conocer los factores de riesgo (mala higiene local, relaciones sexuales, fimosis, lesiones preepiteliomatosas, etc.) para prevenir su aparición. Su reconocimiento precoz evita las cirugías mutilantes y asociadas a morbilidad, perjudiciales para la imagen corporal. El tumor primario se debe resecar con márgenes quirúrgicos suficientes para limitar el riesgo de recidiva. Se da prioridad a las técnicas quirúrgicas conservadoras del pene, que permiten la resección sin riesgo de los tumores, a condición de que no sean ni demasiado voluminosos ni demasiado profundos; se debe asociar siempre una circuncisión. En todos los demás casos, se requiere una amputación parcial, e incluso total del pene. El carcinoma epidermoide del pene tiene una diseminación esencialmente linfática. Se recomienda la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada (PET-TC) con fluorodesoxiglucosa (18-FDG) si se requiere un estudio de extensión. Sin embargo, ante un tumor del pene, sin ganglio inguinal palpable, se han definido los grupos de riesgo de metástasis subclínicas. Salvo en pacientes de bajo riesgo, es indispensable realizar exploraciones ganglionares invasivas. En caso de metástasis inguinales palpables, la linfadenectomía inguinal total puede ser curativa, a condición de que la extensión ganglionar sea limitada. En caso contrario, se debe realizar un tratamiento multimodal. En este artículo se describen las distintas técnicas quirúrgicas.

Los tumores de la vagina intraepiteliales e invasivos son raros. La clasificación de los tumores intraepiteliales vaginales se modificó en 2014 y en la actualidad se habla de lesiones vaginales intraepiteliales de alto y de bajo grados. Por analogía con el cuello del útero, la mayoría de las lesiones se relacionan con la persistencia de infecciones por el virus del papiloma humano (VPH). Las lesiones intraepiteliales de bajo grado pueden vigilarse, mientras que las de alto grado deben tratarse de forma conservadora (láser, resección quirúrgica, tratamiento farmacológico). Los cánceres de la vagina constituyen el 1-2% de los cánceres de las vías genitales femeninas. En el 85% de los casos, son carcinomas epidermoides. Las otras etiologías son más raras. El principal factor de riesgo es la persistencia de una infección por serotipos oncogénicos de VPH. El diagnóstico y la estadificación son principalmente clínicos, pero pueden completarse mediante una resonancia magnética (RM) y una tomografía por emisión de positrones acoplada a la tomografía computarizada (PET-TC). Los tratamientos dependen del estadio tumoral, de la edad de la paciente y del tipo histológico. La cirugía está indicada para los estadios clínicos iniciales, mientras que en los estadios más avanzados (lo que corresponde a la mayoría de los casos), se debe recurrir a la radioquimioterapia concomitante seguida de la braquiterapia. El pronóstico de estos cánceres depende esencialmente del estadio en el momento del diagnóstico. La prevención primaria mediante la vacunación contra el VPH parece prometedora.