EMC - Cirugía General最新文献

Las quemaduras de la región torácica y sus secuelas son frecuentes, porque la zona anterior está expuesta a las llamas en los adultos y al derramamiento de líquidos calientes en los niños; además, la región toracomamaria es una zona de cicatrización difícil, donde aparecen con frecuencia retracciones y cicatrices distróficas. El objetivo del tratamiento quirúrgico de las secuelas por quemaduras torácicas es, por una parte, en todos los pacientes, restaurar una cobertura cutánea flexible y funcional y, por otra parte, recuperar la estética de la región mamaria en las mujeres adultas y permitir el crecimiento mamario en las niñas. La gravedad de las secuelas correlaciona directamente con la calidad del tratamiento inicial, que debe tratar de ser lo menos mutilante posible, incluso en las lesiones profundas, para no lesionar el tejido mamario subyacente. Las quemaduras que destruyen la glándula mamaria son excepcionales. Las técnicas de cirugía reparadora utilizadas dependen del tipo y de la localización de las lesiones observadas y del paciente (varón, mujer, niña). Las lesiones periféricas y localizadas se tratan en la mayoría de los casos mediante plastias locales e injertos de piel total; las lesiones más extensas requieren una expansión cutánea (colgajos o injertos expandidos de piel total) y el uso de dermis artificiales. En las mujeres, la restauración de los volúmenes puede realizarse mediante prótesis, transferencia de tejido adiposo o colgajos miocutáneos. La asociación de estas técnicas permite plantear reparaciones satisfactorias tanto en la etapa prepuberal como en las mujeres adultas. En la infancia, la reparación debe comenzar antes de la pubertad para no dificultar el crecimiento mamario.

La anticoncepción permanente (término que ha sustituido al de esterilización) es el método anticonceptivo más utilizado a escala mundial. Por ejemplo en Francia, está autorizado con fines anticonceptivos desde 2001. Diversas técnicas se encuentran disponibles, pero la Haute Autorité de Santé francesa recomienda desde 2007 la vía histeroscópica como la primera elección para la anticoncepción permanente en la mujer, que se ha convertido en el método de referencia. Tiene la ventaja de poder realizarse sin anestesia. Si existe contraindicación o si este método fracasa, se recomienda la vía laparoscópica con aplicación de clips. Cualquiera que sea la técnica utilizada, este procedimiento quirúrgico se rige, en Francia, por la ley de 2001 que obliga, sobre todo, a un plazo de reflexión de 4 meses entre la primera consulta y la intervención. Considerando conjuntamente todos los métodos, la proporción de fracasos es baja: se estima en un 2% a los 10 años. En este artículo, se tratan las diferentes técnicas quirúrgicas de anticoncepción permanente en la mujer y se evalúa la relación riesgo/beneficio de cada una de ellas.

La técnica inicial del trasplante hepático ortotópico se ha visto enriquecida con variantes técnicas como el implante del injerto con preservación de la vena cava (piggy-back), la bipartición hepática y le trasplante hepático a partir de donante vivo emparentado. Esto implica reconocer la anatomía vascular del donante y receptor para restablecer la integridad vascular del injerto. La reconstrucción vascular debe tener en cuenta las variaciones anatómicas durante la movilización y el implante del injerto. Las complicaciones vasculares aparecen en una minoría de pacientes, aunque sus consecuencias son graves, pudiendo desembocar en un retrasplante, en procedimientos de revascularización complejos o, más recientemente, en procedimientos de radiología intervencionista.

En materia de trasplantes, el injerto constituye la esencia del procedimiento. Sin él, no hay transplante. Cuando está disponible, debe ser perfecto desde los puntos de vista anatómico y funcional, pues la vida del receptor depende de ello. Esto requiere una extracción y conservación minuciosas. En el 90% de los casos, el injerto se extrae de un donante en estado de muerte encefálica y en dos tercios de los casos se trata de una extracción multiorgánica: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestino, hueso, córneas, vasos y, a veces, piel o incluso cara. La operación es compleja y en ella se reúnen varios equipos, y hay que ser muy rápido. Por fortuna, está perfectamente sistematizada. Cualquier cirujano debe conocer sus detalles, porque es probable que algún día tenga que participar en una, con independencia de dónde ejerza. Evitar la pérdida de un órgano debido a un error técnico o a un desconocimiento de las reglas comunes es una de las misiones de este artículo. Un artículo de técnicas quirúrgicas debe leerse intentando vivir la atmósfera que rodea al procedimiento. En este caso, hay que imaginar que la intervención tiene una dimensión especial. Una familia está en estado de duelo y un ser humano ha aceptado donar. La intervención del médico, que se realiza sobre un «muerto» va a dar la vida. Por último, hay que recordar que un «buen extractor» suele reconocerse por el conocimiento que tiene de la extracción de los órganos que no trasplanta.

La exclusión endovascular de los aneurismas del cayado aórtico y de la aorta toracoabdominal (AATA) mediante endoprótesis (EDP) con ramas y/o fenestraciones es una alternativa a la cirugía convencional en los pacientes con alto riesgo quirúrgico. Cuando la anatomía es favorable, estas endoprótesis se diseñan «a medida» y permiten la perfusión anterógrada («fisiológica») de las ramas de la aorta cuyo origen se sitúa en el segmento aórtico tratado. La etapa de planificación preoperatoria permite seleccionar los pacientes, diseñar la endoprótesis y prever las dificultades quirúrgicas, pero también establecer una estrategia que conste de una o varias intervenciones. El objetivo es minimizar las complicaciones postoperatorias y, sobre todo, la isquemia medular, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal.

La traqueotomía es una técnica de liberación y de protección de las vías aéreas, que se basa en la abertura anterior de la tráquea cervical y la colocación de una cánula. Puede realizarse de urgencia o en el marco de un procedimiento programado. Las técnicas percutáneas son las más utilizadas y la traqueotomía quirúrgica clásica se está convirtiendo cada vez más en una técnica de segunda línea, que se emplea cuando las previas están contraindicadas. Una técnica rigurosa y los cuidados postoperatorios evitan las complicaciones. En este artículo, se presenta una reseña anatomofisiológica, las indicaciones de la traqueotomía, las distintas técnicas, así como los cuidados postoperatorios y las complicaciones posibles.