EMC - Cirugía General最新文献

Las bandas suburetrales son actualmente la técnica quirúrgica de referencia del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Las bandas clásicas de tipo banda transobturadora (TOT, trans-obturator tape) y banda vaginal sin tensión (TVT, tension-free vaginal tape), después de 15 años de experiencia clínica, han logrado una reputación de baja morbilidad y de resultados funcionales excelentes duraderos en el tiempo. Recientemente, ha aparecido una nueva generación de «minibandas». En la actualidad, no se dispone de una experiencia lo bastante larga para evaluar los efectos a largo plazo de estas últimas. En este artículo, se describe la técnica de colocación de las bandas suburetrales, incluida las de las minibandas ajustables, así como sus principales complicaciones.

En todas las disciplinas, la cirugía videoscópica implica: una visión del campo quirúrgico en dos dimensiones, la ausencia de sensación táctil y una instrumentación específica. Los cirujanos integran enseguida la visión bidimensional a medida que adquieren experiencia. Las principales dificultades surgen durante las suturas arteriales. La ausencia de sensación táctil dificulta en gran medida la realización de los distintos tiempos quirúrgicos. En las vías de acceso a la aorta abdominal, el cirujano debe orientarse sólo en función de los planos y de las referencias anatómicas. Ya no es posible dirigir la disección hacia los troncos arteriales ayudándose de la palpación de las estructuras y, en particular, de la palpación de los latidos arteriales. Al contactar con los troncos arteriales, el cirujano no tiene el mismo control de las zonas de calcificación o de fragilidad de la pared arterial antes de realizar los pinzamientos y las anastomosis. Otra especificidad del acceso aórtico mediante videoscopia es la utilización de una técnica para mantener la exposición porque, al contrario de la cirugía tradicional, no se dispone de separadores o de valvas para mantener la masa visceral. En noviembre de 2000, los autores de este artículo desarrollaron una técnica nueva totalmente videoscópica para el tratamiento de las lesiones oclusivas aortoilíacas (LOAI) graves. A partir de esta experiencia, estos autores han desarrollado el tratamiento totalmente videoscópico de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA). La cirugía videoscópica de los AAA consta de dos etapas técnicas esenciales: la exposición de la aorta abdominal seguida de reducción-injerto.

El tratamiento endovascular de las várices está sustituyendo progresivamente a la cirugía a cielo abierto. Estos procedimientos endovasculares pueden clasificarse en tres grupos: ablación térmica, química y mixta. En este artículo, después de una reseña sobre su modo de acción, se describen el material utilizado y la realización de los procedimientos, así como las posibles dificultades, incidentes y accidentes peroperatorios. También se detallan el postoperatorio y sus posibles complicaciones. Se analizan los resultados de estas distintas técnicas, dando prioridad a las informaciones procedentes de ensayos controlados aleatorizados. Por último, se enumeran los grados de recomendación de las distintas sociedades científicas. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las várices no se presentan, pero la elección desde el punto de vista técnico depende en ocasiones de la morfología de las várices, aunque en la práctica el cirujano prefiere la técnica o técnicas que domina. A corto plazo, se atribuye a los procedimientos endovasculares un postoperatorio menos doloroso y una reanudación más precoz de la actividad en comparación con la cirugía clásica a cielo abierto. A medio plazo, parece que los resultados son superponibles, en particular la tasa de recidivas. Se ha establecido un cierto consenso para tratar estas últimas mediante escleroterapia ecoguiada con espuma.

La nefrectomía consiste en la extirpación del riñón. Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el propio órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión cancerosa, que implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal. La elección de la vía de acceso depende de la indicación quirúrgica, de la morfología y del estado general del paciente. Se han descrito muchas variantes, que se clasifican según tres accesos: las vías anterolaterales, anteriores o posteriores, escogiendo cada una para ofrecer la exposición máxima. El principio general de la nefrectomía consiste en la realización programada de la resección quirúrgica del riñón, liberado de sus adherencias. El uréter y el pedículo vascular renal se identifican al comienzo de la intervención y se ligan de forma selectiva según una cronología que depende de la indicación. En todos los casos, en lo que respecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre (si es posible) a la de la vena, para evitar los fenómenos de hiperpresión vascular del órgano, responsables de hemorragias en sábana. La nefrectomía simple está indicada exclusivamente en las patologías benignas del riñón. En este artículo, se detallan el acceso anterolateral y, en caso de cáncer, la nefrectomía ampliada a cielo abierto, describiendo la vía anterior subcostal intraperitoneal y la vía de toracofrenolaparotomía. La cirugía abierta del riñón conserva indicaciones quirúrgicas en caso de lesiones voluminosas (tumores localmente avanzados, riñones poliquísticos, etc.) o de contraindicaciones laparoscópicas. Para las cirugías de los tumores malignos, sus resultados oncológicos son comparables a la laparoscopia, a costa de una tasa de complicaciones mayor.

El embarazo extrauterino representa el 2% de las gestaciones. El diagnóstico se basa en una serie de argumentos clínicos, de pruebas de laboratorio y ecográficos. La mayoría de ellos pueden requerir un tratamiento quirúrgico. Cuando se establece una indicación de tratamiento quirúrgico, la vía laparoscópica es el patrón oro en la actualidad. El tratamiento quirúrgico laparoscópico puede ser conservador o radical. Además de su eficacia inmediata, el tratamiento quirúrgico debe tener en cuenta la fertilidad posterior. Para ello, se debería dar prioridad a un tratamiento laparoscópico conservador si la indicación lo permite.

Las biopsias prostáticas están indicadas cuando existe una sospecha clínica o por las pruebas de laboratorio de cáncer de próstata en los pacientes en quienes dicho cáncer reduciría su esperanza de vida. La preparación del paciente es fundamental. Consiste en una información sobre el procedimiento y sus complicaciones potenciales, así como en la búsqueda de riesgos particulares del paciente (riesgo alérgico, hemorrágico e infeccioso). Se recomienda un enema rectal la víspera o la mañana de las biopsias. La esterilidad de la orina se controla como mínimo con una tira urinaria. Salvo que existan contraindicaciones, se realiza una profilaxis antibiótica con una fluoroquinolona en toma única. El protocolo recomendado por la Association Française d’Urologie consiste en la realización de 12 biopsias ecoguiadas por vía transrectal tras anestesia local con bloqueo periprostático. Las complicaciones más frecuentes de las biopsias son la hemorragia y la infección. Se debe informar al paciente de la conducta práctica si aparecen efectos secundarios de las biopsias. Debe consultar de urgencia cuando presente una hemorragia importante, fiebre mayor de 38,5 °C o disuria en los días posteriores a las biopsias. La European Association of Urology recomienda la realización de una resonancia magnética (RM) prostática y de biopsias guiadas por la RM si persiste una sospecha de cáncer tras una primera serie de biopsias negativas. Se requiere una interpretación de la RM de buena calidad para identificar las zonas de las que deben tomarse muestras. Las recomendaciones PI-RADS V2 se han actualizado recientemente para estandarizar los procedimientos de adquisición y de interpretación de la RM. Se han comercializado varios sistemas para realizar las biopsias guiadas por RM. La fusión de las imágenes entre la ecografía del paciente realizada durante las biopsias y la RM realizada anteriormente permite dirigir la biopsia a las zonas sospechosas en la RM. Estos sistemas han demostrado ser útiles y pueden usarse en la práctica corriente.

Las quemaduras de la región torácica y sus secuelas son frecuentes, porque la zona anterior está expuesta a las llamas en los adultos y al derramamiento de líquidos calientes en los niños; además, la región toracomamaria es una zona de cicatrización difícil, donde aparecen con frecuencia retracciones y cicatrices distróficas. El objetivo del tratamiento quirúrgico de las secuelas por quemaduras torácicas es, por una parte, en todos los pacientes, restaurar una cobertura cutánea flexible y funcional y, por otra parte, recuperar la estética de la región mamaria en las mujeres adultas y permitir el crecimiento mamario en las niñas. La gravedad de las secuelas correlaciona directamente con la calidad del tratamiento inicial, que debe tratar de ser lo menos mutilante posible, incluso en las lesiones profundas, para no lesionar el tejido mamario subyacente. Las quemaduras que destruyen la glándula mamaria son excepcionales. Las técnicas de cirugía reparadora utilizadas dependen del tipo y de la localización de las lesiones observadas y del paciente (varón, mujer, niña). Las lesiones periféricas y localizadas se tratan en la mayoría de los casos mediante plastias locales e injertos de piel total; las lesiones más extensas requieren una expansión cutánea (colgajos o injertos expandidos de piel total) y el uso de dermis artificiales. En las mujeres, la restauración de los volúmenes puede realizarse mediante prótesis, transferencia de tejido adiposo o colgajos miocutáneos. La asociación de estas técnicas permite plantear reparaciones satisfactorias tanto en la etapa prepuberal como en las mujeres adultas. En la infancia, la reparación debe comenzar antes de la pubertad para no dificultar el crecimiento mamario.

La anticoncepción permanente (término que ha sustituido al de esterilización) es el método anticonceptivo más utilizado a escala mundial. Por ejemplo en Francia, está autorizado con fines anticonceptivos desde 2001. Diversas técnicas se encuentran disponibles, pero la Haute Autorité de Santé francesa recomienda desde 2007 la vía histeroscópica como la primera elección para la anticoncepción permanente en la mujer, que se ha convertido en el método de referencia. Tiene la ventaja de poder realizarse sin anestesia. Si existe contraindicación o si este método fracasa, se recomienda la vía laparoscópica con aplicación de clips. Cualquiera que sea la técnica utilizada, este procedimiento quirúrgico se rige, en Francia, por la ley de 2001 que obliga, sobre todo, a un plazo de reflexión de 4 meses entre la primera consulta y la intervención. Considerando conjuntamente todos los métodos, la proporción de fracasos es baja: se estima en un 2% a los 10 años. En este artículo, se tratan las diferentes técnicas quirúrgicas de anticoncepción permanente en la mujer y se evalúa la relación riesgo/beneficio de cada una de ellas.

La técnica inicial del trasplante hepático ortotópico se ha visto enriquecida con variantes técnicas como el implante del injerto con preservación de la vena cava (piggy-back), la bipartición hepática y le trasplante hepático a partir de donante vivo emparentado. Esto implica reconocer la anatomía vascular del donante y receptor para restablecer la integridad vascular del injerto. La reconstrucción vascular debe tener en cuenta las variaciones anatómicas durante la movilización y el implante del injerto. Las complicaciones vasculares aparecen en una minoría de pacientes, aunque sus consecuencias son graves, pudiendo desembocar en un retrasplante, en procedimientos de revascularización complejos o, más recientemente, en procedimientos de radiología intervencionista.

En materia de trasplantes, el injerto constituye la esencia del procedimiento. Sin él, no hay transplante. Cuando está disponible, debe ser perfecto desde los puntos de vista anatómico y funcional, pues la vida del receptor depende de ello. Esto requiere una extracción y conservación minuciosas. En el 90% de los casos, el injerto se extrae de un donante en estado de muerte encefálica y en dos tercios de los casos se trata de una extracción multiorgánica: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestino, hueso, córneas, vasos y, a veces, piel o incluso cara. La operación es compleja y en ella se reúnen varios equipos, y hay que ser muy rápido. Por fortuna, está perfectamente sistematizada. Cualquier cirujano debe conocer sus detalles, porque es probable que algún día tenga que participar en una, con independencia de dónde ejerza. Evitar la pérdida de un órgano debido a un error técnico o a un desconocimiento de las reglas comunes es una de las misiones de este artículo. Un artículo de técnicas quirúrgicas debe leerse intentando vivir la atmósfera que rodea al procedimiento. En este caso, hay que imaginar que la intervención tiene una dimensión especial. Una familia está en estado de duelo y un ser humano ha aceptado donar. La intervención del médico, que se realiza sobre un «muerto» va a dar la vida. Por último, hay que recordar que un «buen extractor» suele reconocerse por el conocimiento que tiene de la extracción de los órganos que no trasplanta.