EMC - Cirugía General最新文献

La cirugía de las glándulas paratiroideas ha evolucionado mucho en los últimos años gracias al impulso de las exploraciones preoperatorias de localización de las glándulas patológicas. Primero la ecografía, seguida de la gammagrafía con sestaMIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo) en doble fase, cuya fiabilidad está próxima o supera el 90%, permiten en la actualidad intervenciones mínimamente invasivas, dirigidas, en casos en los que hace unos pocos años sólo se realizaba una cirugía cervical bilateral. Esta evolución de la estrategia quirúrgica del hiperparatiroidismo se ha producido sobre todo en el hiperparatiroidismo primario, en el que la patología sólo afecta a una de las cuatro glándulas en más del 85% de los casos. Por tanto, esta actitud mínimamente invasiva tiene como objetivo, gracias al estudio preoperatorio de localización, dirigir la intervención quirúrgica a la glándula afectada, sin explorar las otras tres. Las tasas de curación son idénticas a las de la cirugía clásica bilateral, con intervenciones que a veces se realizan con anestesia local, complicaciones menores y una disminución del coste total. En este artículo se describe esta estrategia quirúrgica, así como las distintas técnicas quirúrgicas utilizadas.

El tratamiento endovascular de las estenosis de las arterias renales se ha convertido en el método de referencia, de modo que las indicaciones de la cirugía son infrecuentes. El acceso a las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres guía, los introductores precurvados, los sistemas monorriel y la aparición de las endoprótesis vasculares. Sin embargo, el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de su fisiopatología, pero también de los resultados a medio y largo plazo de la angioplastia sobre la hipertensión y la función renal, incitan a la prudencia en las indicaciones terapéuticas. Las nuevas técnicas de desnervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial no han demostrado su eficacia, y su práctica se limita al campo de la evaluación y la investigación.

La cirugía es el tratamiento principal de los cánceres de mama y permite el control locorregional de la enfermedad. La exploración del hueco o fosa axilar es esencial en el tratamiento local del cáncer de mama y tiene un valor pronóstico. A pesar del desarrollo de la técnica del ganglio centinela, el vaciamiento axilar ocupa todavía un gran espacio en la exploración axilar de los cánceres de mama. Su práctica exige un conocimiento perfecto de la anatomía de la fosa axilar debido a la presencia de numerosos elementos vasculonerviosos que deben preservarse durante la cirugía. Se tratarán aquí los principios de la técnica quirúrgica del vaciamiento axilar, así como sus complicaciones y el tratamiento de éstas.

Los carcinomas del piso de la boca requieren cirugía en un porcentaje muy elevado de casos. Este tratamiento quirúrgico debe englobar el lecho tumoral y las áreas ganglionares. El tratamiento del lecho tumoral siempre incluye un tiempo de resección, seguido de un tiempo de reparación. El tiempo de resección debe adecuarse a la extensión del tumor tanto a nivel de los tejidos blandos como del hueso. En caso de interrupción ósea, la reparación de la continuidad ósea, sobre todo si la interrupción es anterior, es indispensable para evitar la aparición de secuelas morfológicas y funcionales muy graves.

El tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata (HBP) ha evolucionado en los últimos 20 años con la aparición de nuevos tratamientos, tanto farmacológicos como quirúrgicos. Sin embargo, la resección transuretral monopolar de próstata sigue siendo el tratamiento quirúrgico de referencia de la HBP complicada o refractaria a un tratamiento médico bien conducido. En la actualidad, esta técnica cuenta con series que incluyen cohortes y seguimiento más importantes. Los avances tecnológicos y la estandarización de la técnica desde su primera descripción permiten ofrecer excelentes resultados funcionales con un riesgo de complicaciones controlado. Por tanto, el objetivo de este artículo es describir la técnica de resección endoscópica monopolar, sus resultados funcionales y sus complicaciones. Esta técnica constituye una referencia y, por tanto, una base de comparación a la hora de desarrollar técnicas quirúrgicas alternativas.

La cirugía híbrida de los aneurismas toracoabdominales (ATA) es una alternativa a la cirugía abierta tradicional y a las endoprótesis ramificadas/fenestradas. Combina la transposición de las arterias viscerales mediante derivación con la colocación de una endoprótesis en la porción toracoabdominal de la aorta. La transposición de las arterias viscerales suele realizarse a partir de los ejes ilíacos, de la aorta abdominal o, en menos ocasiones, de la aorta ascendente. La etapa endovascular puede realizarse en el mismo tiempo quirúrgico o en un segundo tiempo. Ninguna endoprótesis ha demostrado su superioridad en esta indicación. La cirugía híbrida presenta ciertas ventajas teóricas respecto a la cirugía abierta convencional. No requiere un pinzamiento aórtico alto. Además, permite prescindir de la circulación extracorpórea y, en ocasiones, reducir la duración de la isquemia cervical. Se han publicado algunas series retrospectivas monocéntricas con resultados alentadores, lo que para algunos equipos justifica utilizar la cirugía híbrida como primera elección para el tratamiento de los ATA. Sin embargo, se trata de una intervención compleja y ningún estudio comparativo ha demostrado con claridad que reduzca significativamente la mortalidad y las complicaciones postoperatorias respecto a la cirugía abierta convencional. En la era endovascular, y dada la ausencia de consenso sobre sus indicaciones, la cirugía híbrida para los ATA es una solución interesante en los pacientes de alto riesgo, que presenten contraindicaciones anatómicas para la colocación de una endoprótesis ramificada o fenestrada.

La corrección quirúrgica de las mamas pequeñas es una de las intervenciones más practicadas en cirugía estética: esta falta de armonía tiene de hecho una importante repercusión psicológica sobre la mujer y su feminidad, de la cual la mama es un símbolo. El uso de las prótesis de mama ha demostrado su eficacia desde hace más de 60 años. Antes de implantarlas, es necesario que el cirujano esté familiarizado con su composición y su modo de fabricación. Es igualmente importante que tome las decisiones correctas en relación con las vías de acceso y de volumen y que, sobre todo, no dude a la hora de corregir una ptosis a pesar de las reticencias legítimas de la paciente ante el precio cicatricial que supone. Una buena indicación, una buena prótesis y una buena técnica son los tres pilares del éxito y de la gratitud eterna de las pacientes.

El objetivo de esta actualización es ofrecer a los cirujanos la iconografía y los detalles técnicos necesarios para realizar la cirugía de la arteria renal con la máxima seguridad. Los autores han retomado los puntos fundamentales expuestos hace unos años, completando el texto con los datos bibliográficos recientes referentes a los procedimientos endovasculares cuyos límites se precisarán. Este nuevo artículo comienza por la exposición de las indicaciones actuales de las revascularizaciones renales, del estudio preoperatorio indispensable y del tratamiento de los pacientes operados. En el marco de este tratamiento, se ha hecho hincapié en la protección renal en el quirófano y en la vigilancia de la presión arterial y de la función renal tras la intervención. A continuación, se describen las técnicas quirúrgicas correspondientes al tratamiento de las lesiones arteriales congénitas infantiles y de las displasias del adulto joven, insistiendo en las posibilidades que ofrece la cirugía ex vivo. El artículo se continúa con la descripción de las técnicas de revascularización de las lesiones ateromatosas y renales asociadas del adulto, insistiendo en las revascularizaciones extraanatómicas a partir de la arteria hepática o de la arteria esplénica. Por último, se detallan las técnicas de revascularización que pueden proponerse en algunos casos de oclusión de la arteria renal.

El aumento de la incidencia del cáncer renal sumado al incremento de la esperanza de vida y de las nefropatías crónicas justifican el interés particular que se ha puesto en la cirugía de conservación nefrónica en pacientes con este tipo de cáncer. Después de 10 años de experiencia, la nefrectomía parcial laparoscópica robotizada (NPLR) se puede considerar en la actualidad equivalente a la cirugía abierta en términos de control oncológico y de conservación de la función renal. El carácter mínimamente invasivo de la laparoscopia y la facilitación técnica proporcionada por la tecnología robótica aportan a la NPLR una menor morbilidad perioperatoria y una reproducibilidad reconocidas. Los numerosos estudios activos y el dinamismo de la innovación técnica asociado a esta técnica reflejan las cuestiones que aún están por resolver, pero también el papel que ocupa en 2014 la NPLR en el arsenal quirúrgico. El objetivo de este artículo es delimitar sus indicaciones actuales y describir las etapas técnicas de la NPLR.