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Las linfadenectomías forman parte de la estadificación de la mayoría de los tumores ginecológicos pélvicos. Su realización por laparoscopia, que se empezó hace más de 20 años, ha transformado su morbilidad. Con el tiempo, los accesos y los métodos para efectuarlas se han diversificado. En este artículo, se describen en detalle las técnicas actuales, haciendo hincapié en los aspectos críticos, las evoluciones u opciones, así como el manejo de las complicaciones más frecuentes para permitir que cualquier cirujano ginecólogo oncológico realice un procedimiento adecuado y seguro.

La reconstrucción es un tiempo esencial de la cirugía de los cánceres de la cavidad bucal y de la orofaringe. En ella se utilizan varios colgajos de reconstrucción, movilizados al nivel local, regional o a distancia (colgajos libres), cuyo dominio requiere un aprendizaje riguroso. Aparte de esto, la elección del método de reconstrucción más adecuado para cada situación clínica es lo que permite obtener un resultado óptimo. Como es natural, esta elección debe tener en cuenta las características y la extensión de la pérdida de sustancia, pero también las características y los antecedentes del paciente (cirugía, radioterapia cervical, enfermedades concurrentes, etc.). De forma esquemática, las pequeñas pérdidas de sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida, se cierran directamente o se cubren con un colgajo local. Cuando el estado general del paciente lo permite, las pérdidas de sustancia amplias, secundarias a la resección de tumores localmente avanzados, se tratan en gran medida con la utilización de colgajos libres, de tipo fascio-(±mio)-cutáneos u osteo-(±mio)-cutáneos si se requiere una reparación ósea. Entre estos dos extremos, las pérdidas de sustancia de tamaño intermedio requieren una discusión individualizada, que tenga en cuenta los beneficios esperados por la utilización de uno u otro de estos colgajos, pero también de la laboriosidad y de la complejidad de la técnica prevista frente a la situación individual de cada paciente.

La laringectomía total sigue estando indicada en el tratamiento de los carcinomas epidermoides faringolaríngeos ampliados (T4) o en caso de recidiva y progresión evolutiva tras un tratamiento conservador. Conlleva una mutilación significativa, ya que priva de la voz, que forma parte de la identidad personal. Muchos especialistas se han interesado por la rehabilitación vocal tras la laringectomía total. A pesar de su importancia, la rehabilitación vocal mediante voz esofágica no se aborda en este artículo porque no es quirúrgica. Existen dos tipos de rehabilitación quirúrgica: protésica, más sencilla, pero más cara, y no protésica, más compleja y mucho menos utilizada, a la que en este artículo se añade la técnica de Pearson. Cada tipo de rehabilitación conlleva riesgos propios y requiere que se discutan las indicaciones en función de la extensión tumoral, pero también en función de las características del paciente, desde el punto de vista tanto fisiológico como psicológico. La rehabilitación vocal es fundamental para estos pacientes, cuyo tratamiento requiere esta mutilación. Su objetivo es contribuir a la reinserción social, e incluso a veces profesional, necesaria para su calidad de vida.

En Francia, se realizan alrededor de 35.000 amigdalectomías anuales en niños, asociadas o no a una adenoidectomía. A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignificante, en particular en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en la amigdalectomía ofrece resultados prometedores, en especial la radiofrecuencia y el microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con las más antiguas. Se han producido otros avances en lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas obstructivas del sueño, que en la actualidad representan más de dos tercios de las indicaciones. Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía ambulatoria, según criterios definidos en las recomendaciones.

En 20 años, la histeroscopia se ha convertido en una cirugía indiscutida e indiscutible. Requiere una formación precisa porque una mala indicación o un fracaso técnico pueden tener consecuencias definitivas en las posibilidades reproductivas de la mujer. El deseo cada vez más tardío de las parejas de procrear debe justificar que los cirujanos mantengan o reconstruyan una cavidad uterina apta para la concepción. El enfoque diagnóstico de las patologías a través de la ecografía 2D y 3D, la histerosonografía y la histeroscopia diagnóstica en la consulta permite definir la estrategia terapéutica, incluso antes de que la paciente entre en el quirófano. Durante la histeroscopia diagnóstica con vainas de doble canal, se puede usar un instrumental mecánico o bipolar para tratar pólipos, sinequias, pequeños tabiques o pequeños miomas, o para extraer dispositivos intrauterinos según el principio de «ver y tratar». Para las demás situaciones, las pacientes son tratadas de forma ambulatoria siguiendo las recomendaciones de los procedimientos de trazabilidad y con anestesia locorregional o general, introduciendo el instrumental quirúrgico adecuado de 5, 7 o 9 mm, que, para este último, requiere la dilatación del cuello uterino hasta un dilatador de Hegar n.° 10. La introducción del instrumental en la cavidad uterina permite el tratamiento de todas las patologías intracavitarias. El tratamiento de las sinequias de tipo 4, el tratamiento de los miomas de tipo 2 y, sobre todo, de los de tipo 3, y el tratamiento de las malformaciones uterinas complejas requieren un control ecográfico peroperatorio, introduciendo así el concepto de histeroscopia avanzada que requiere una curva de aprendizaje significativa. El futuro es seguir desarrollando nuevas técnicas, como la morcelación y otras en proyecto.

El divertículo faringoesofágico, o divertículo de Zenker, es una hernia adquirida de la mucosa esofágica que afecta preferentemente a ancianos. Su tratamiento es exclusivamente quirúrgico y su finalidad es funcional. Por tanto, sólo se debe proponer a los pacientes que presenten síntomas invalidantes o complicaciones. En el caso contrario, la abstención terapéutica y la vigilancia están justificadas. Se dispone de varias técnicas quirúrgicas, tanto por vía abierta (cervicotomía) como endoscópica. Todas estas técnicas presentan sus ventajas, inconvenientes y complicaciones. Por tanto, la elección de la técnica propuesta es primordial y tiene en cuenta la situación clínica, la experiencia del cirujano, los deseos del paciente y el balance beneficio-riesgo propio de cada caso.

Las etiologías predominantes de los aneurismas abdominales son el ateroma y las disecciones. La cirugía híbrida de los aneurismas toracoabdominales es una alternativa a la cirugía abierta tradicional y a las endoprótesis ramificadas/fenestradas. Combina la transposición de las arterias viscerales mediante derivación y la colocación de una endoprótesis en la aorta toracoabdominal. La transposición de las arterias viscerales suele realizarse a partir de los ejes ilíacos, de la aorta abdominal o, en menos ocasiones, de la aorta ascendente. La exclusión endovascular puede realizarse en el mismo tiempo quirúrgico o en un segundo tiempo. La cirugía híbrida presenta ciertas ventajas teóricas respecto a la cirugía abierta convencional. No requiere un pinzamiento aórtico alto, permite prescindir de la circulación extracorpórea y, en ocasiones, reducir la duración de la isquemia visceral. Algunas series retrospectivas monocéntricas han mostrado resultados alentadores. La exclusión endovascular realizada durante un segundo tiempo parece disminuir la tasa de complicaciones. Sin embargo, se trata de una intervención compleja y ningún estudio comparativo ha demostrado con claridad que reduzca significativamente la mortalidad respecto a la cirugía abierta convencional. En la era endovascular, y dada la ausencia de consenso sobre sus indicaciones, la cirugía híbrida para los aneurismas toracoabdominales es una solución interesante en los pacientes de alto riesgo y en los que presenten contraindicaciones anatómicas para la colocación de una endoprótesis ramificada o fenestrada.

El tratamiento endovascular de las lesiones de las arterias renales se ha convertido en el método de referencia, de modo que las indicaciones de la cirugía son infrecuentes. El acceso a las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres guía, los introductores precurvados, los sistemas monorriel y la aparición de las endoprótesis vasculares. Sin embargo, el mejor conocimiento de la historia natural de la enfermedad y de su fisiopatología así como de los resultados a medio y largo plazo de los procedimientos endovasculares sobre la hipertensión y la función renal incitan a la prudencia en las indicaciones terapéuticas.

La cirugía de la placa areolomamilar (PAM) abarca un gran número de intervenciones destinadas a corregir los defectos estéticos de las mamas. El procedimiento en la aréola y/o el pezón puede ser aislado o combinarse con un procedimiento más amplio en el marco de una reconstrucción o una malformación. La reconstrucción de la PAM tiene lugar al final del proceso de reconstrucción mamaria, cuando se consigue la forma final de la mama. Las opciones de reconstrucción de la aréola incluyen injertos de piel total, injertos extraídos de la aréola contralateral y dermopigmentación. Las técnicas de reconstrucción del pezón incluyen injertos de piel total, colgajos locales y tatuajes reconstructivos. La cirugía de las malformaciones congénitas o adquiridas de las PAM trata la agenesia, la hipotrofia y la malposición. El síndrome de Poland es una malformación en la que son frecuentes la hipotrofia y la malposición de la PAM. Las soluciones quirúrgicas son principalmente los injertos de piel y la dermopigmentación. La hipertrofia de la placa areolomamilar es también un defecto común asociado a la hipertrofia mamaria, la ptosis mamaria o la mama tuberosa. Suele corregirse con una desepidermización periférica como la técnica periareolar. Los pezones invertidos o invaginados son anomalías comunes y benignas. Hay muchas opciones de tratamiento, la mayoría de las veces combinando la sección de la brida retráctil y la constricción de la base del pezón.

La linfadenectomía lumboaórtica (LLA) o vaciamiento ganglionar lumboaórtico es una técnica dirigida a extirpar el tejido ganglionar a nivel laterocavo, precavo, interaortocavo, preaórtico, lateroaórtico supra e inframesentérico y del promontorio. En muchos casos, si las condiciones específicas de la paciente lo permiten, esta intervención se puede efectuar por laparoscopia (reestadificación del cáncer de ovario en estadio precoz, estadificación preterapéutica en el cáncer de cuello de útero). Sin embargo, en caso de carcinomatosis, si la intervención está indicada, el estándar sigue siendo la laparotomía. En ginecología, en ausencia de contraindicaciones debidas a características propias de las pacientes, esta intervención está indicada en el cáncer de ovario en estadio precoz (excepto en los tumores mucinosos) y avanzado, en la estadificación del cáncer de cuello de útero avanzado (por laparoscopia) y en algunos cánceres de endometrio con riesgo de extensión lumboaórtica. Este tipo de cirugía requiere determinados conocimientos técnicos, sobre todo en caso de adenopatías voluminosas o fijas, con un equipo sanitario y de anestesia entrenado para controlar los posibles riesgos vasculares.