EMC - Cirugía General最新文献

La técnica inicial del trasplante hepático ortotópico se ha visto enriquecida con variantes técnicas como el implante del injerto con preservación de la vena cava (piggy-back), la bipartición hepática y el trasplante hepático a partir de donante vivo emparentado. Esto implica reconocer la anatomía vascular del donante y receptor para restablecer la integridad vascular del injerto. La reconstrucción vascular debe tener en cuenta las variaciones anatómicas durante la movilización y el implante del injerto. Las complicaciones vasculares aparecen en una minoría de pacientes, aunque sus consecuencias son graves, pudiendo desembocar en un retrasplante, en procedimientos de revascularización complejos o, más recientemente, en procedimientos de radiología intervencionista.

El aumento mamario es la intervención de cirugía estética más realizada en el mundo en la actualidad. El tratamiento quirúrgico de las pacientes que la solicitan obedece a una serie de principios que permiten evitar los defectos de los resultados y las complicaciones. Una doble consulta, además de ser una obligación medicolegal, es indispensable para evaluar la necesidad, realizar una exploración física, escoger la técnica más adecuada e informar a la paciente. La introducción de dos prótesis mamarias sigue siendo en la actualidad la solución más utilizada. Existen múltiples variantes técnicas, que obligan al cirujano a realizar la elección basándose en las preferencias personales de la paciente y en criterios clínicos o morfológicos. Debe decidir qué prótesis implantar, su forma y su volumen, escoger la vía de acceso y los planos de disección. En ocasiones, debe proponer un procedimiento complementario de mastopexia que deja unas cicatrices sobreañadidas si la hipoplasia se asocia a una ptosis mamaria. El lipomodelado estético de las mamas es actualmente una alternativa perfectamente válida que permite evitar los inconvenientes del cuerpo extraño al ofrecer una solución autóloga. Sin embargo, las indicaciones de esta técnica son limitadas y hay varias precauciones que deben conocerse. El aumento de volumen es moderado, por lo que a veces se requieren dos intervenciones quirúrgicas. El aumento mamario compuesto asocia las dos técnicas precedentes. Se trata de una solución que puede ser adecuada para algunas mujeres delgadas que deseen un aumento importante con un resultado más natural.

La exclusión endovascular de los aneurismas del cayado aórtico mediante endoprótesis (EDP) con ramas (y/o fenestraciones) es una alternativa a la cirugía abierta en los pacientes con alto riesgo quirúrgico. Cuando la anatomía es favorable, estas EDP, diseñadas en la mayoría de los casos a medida, permiten la perfusión de las ramas de la aorta cuyo origen se sitúa en el segmento aórtico tratado. La etapa de planificación preoperatoria permite seleccionar los pacientes, diseñar la EDP, prever las dificultades quirúrgicas, pero también establecer una estrategia que conste de una o varias intervenciones. El objetivo es minimizar las complicaciones postoperatorias, en particular la isquemia medular, los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal.

La endometriosis es la enfermedad crónica ginecológica más frecuente. Esta enfermedad se define por la presencia de tejido endometrial en situación ectópica, es decir, fuera de la cavidad uterina. La endometriosis del tabique rectovaginal es una forma de endometriosis pélvica profunda que puede invadir el fondo de saco de Douglas, la vagina, los ligamentos uterosacros o el rectosigmoide. Su tratamiento es complejo y debe realizarse en un centro experto después del dictamen de una reunión de concertación pluridisciplinaria.

Los tumores de la vagina intraepiteliales e invasivos son raros. La clasificación de los tumores intraepiteliales vaginales se modificó en 2014 y en la actualidad se habla de lesiones vaginales intraepiteliales de alto y de bajo grados. Por analogía con el cuello del útero, la mayoría de las lesiones se relacionan con la persistencia de infecciones por el virus del papiloma humano (VPH). Las lesiones intraepiteliales de bajo grado pueden vigilarse, mientras que las de alto grado deben tratarse de forma conservadora (láser, resección quirúrgica, tratamiento farmacológico). Los cánceres de la vagina constituyen el 1-2% de los cánceres de las vías genitales femeninas. En el 85% de los casos, son carcinomas epidermoides. Las otras etiologías son más raras. El principal factor de riesgo es la persistencia de una infección por serotipos oncogénicos de VPH. El diagnóstico y la estadificación son principalmente clínicos, pero pueden completarse mediante una resonancia magnética (RM) y una tomografía por emisión de positrones acoplada a la tomografía computarizada (PET-TC). Los tratamientos dependen del estadio tumoral, de la edad de la paciente y del tipo histológico. La cirugía está indicada para los estadios clínicos iniciales, mientras que en los estadios más avanzados (lo que corresponde a la mayoría de los casos), se debe recurrir a la radioquimioterapia concomitante seguida de la braquiterapia. El pronóstico de estos cánceres depende esencialmente del estadio en el momento del diagnóstico. La prevención primaria mediante la vacunación contra el VPH parece prometedora.

El carcinoma epidermoide del pene es un tumor raro. Se deben conocer los factores de riesgo (mala higiene local, relaciones sexuales, fimosis, lesiones preepiteliomatosas, etc.) para prevenir su aparición. Su reconocimiento precoz evita las cirugías mutilantes y asociadas a morbilidad, perjudiciales para la imagen corporal. El tumor primario se debe resecar con márgenes quirúrgicos suficientes para limitar el riesgo de recidiva. Se da prioridad a las técnicas quirúrgicas conservadoras del pene, que permiten la resección sin riesgo de los tumores, a condición de que no sean ni demasiado voluminosos ni demasiado profundos; se debe asociar siempre una circuncisión. En todos los demás casos, se requiere una amputación parcial, e incluso total del pene. El carcinoma epidermoide del pene tiene una diseminación esencialmente linfática. Se recomienda la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada (PET-TC) con fluorodesoxiglucosa (18-FDG) si se requiere un estudio de extensión. Sin embargo, ante un tumor del pene, sin ganglio inguinal palpable, se han definido los grupos de riesgo de metástasis subclínicas. Salvo en pacientes de bajo riesgo, es indispensable realizar exploraciones ganglionares invasivas. En caso de metástasis inguinales palpables, la linfadenectomía inguinal total puede ser curativa, a condición de que la extensión ganglionar sea limitada. En caso contrario, se debe realizar un tratamiento multimodal. En este artículo se describen las distintas técnicas quirúrgicas.

Las linfadenectomías forman parte de la estadificación de la mayoría de los tumores ginecológicos pélvicos. Su realización por laparoscopia, que se empezó hace más de 20 años, ha transformado su morbilidad. Con el tiempo, los accesos y los métodos para efectuarlas se han diversificado. En este artículo, se describen en detalle las técnicas actuales, haciendo hincapié en los aspectos críticos, las evoluciones u opciones, así como el manejo de las complicaciones más frecuentes para permitir que cualquier cirujano ginecólogo oncológico realice un procedimiento adecuado y seguro.

La reconstrucción es un tiempo esencial de la cirugía de los cánceres de la cavidad bucal y de la orofaringe. En ella se utilizan varios colgajos de reconstrucción, movilizados al nivel local, regional o a distancia (colgajos libres), cuyo dominio requiere un aprendizaje riguroso. Aparte de esto, la elección del método de reconstrucción más adecuado para cada situación clínica es lo que permite obtener un resultado óptimo. Como es natural, esta elección debe tener en cuenta las características y la extensión de la pérdida de sustancia, pero también las características y los antecedentes del paciente (cirugía, radioterapia cervical, enfermedades concurrentes, etc.). De forma esquemática, las pequeñas pérdidas de sustancia se dejan cicatrizar de forma dirigida, se cierran directamente o se cubren con un colgajo local. Cuando el estado general del paciente lo permite, las pérdidas de sustancia amplias, secundarias a la resección de tumores localmente avanzados, se tratan en gran medida con la utilización de colgajos libres, de tipo fascio-(±mio)-cutáneos u osteo-(±mio)-cutáneos si se requiere una reparación ósea. Entre estos dos extremos, las pérdidas de sustancia de tamaño intermedio requieren una discusión individualizada, que tenga en cuenta los beneficios esperados por la utilización de uno u otro de estos colgajos, pero también de la laboriosidad y de la complejidad de la técnica prevista frente a la situación individual de cada paciente.

La laringectomía total sigue estando indicada en el tratamiento de los carcinomas epidermoides faringolaríngeos ampliados (T4) o en caso de recidiva y progresión evolutiva tras un tratamiento conservador. Conlleva una mutilación significativa, ya que priva de la voz, que forma parte de la identidad personal. Muchos especialistas se han interesado por la rehabilitación vocal tras la laringectomía total. A pesar de su importancia, la rehabilitación vocal mediante voz esofágica no se aborda en este artículo porque no es quirúrgica. Existen dos tipos de rehabilitación quirúrgica: protésica, más sencilla, pero más cara, y no protésica, más compleja y mucho menos utilizada, a la que en este artículo se añade la técnica de Pearson. Cada tipo de rehabilitación conlleva riesgos propios y requiere que se discutan las indicaciones en función de la extensión tumoral, pero también en función de las características del paciente, desde el punto de vista tanto fisiológico como psicológico. La rehabilitación vocal es fundamental para estos pacientes, cuyo tratamiento requiere esta mutilación. Su objetivo es contribuir a la reinserción social, e incluso a veces profesional, necesaria para su calidad de vida.

En Francia, se realizan alrededor de 35.000 amigdalectomías anuales en niños, asociadas o no a una adenoidectomía. A pesar de la frecuencia del procedimiento quirúrgico, la amigdalectomía no es una intervención banal y su morbimortalidad no es insignificante, en particular en lo referente al dolor y la hemorragia en el postoperatorio. Desde hace unos 20 años, han aparecido nuevas herramientas quirúrgicas, cuyo empleo en la amigdalectomía ofrece resultados prometedores, en especial la radiofrecuencia y el microdesbridador. Se han publicado muchos estudios que comparan estas técnicas con las más antiguas. Se han producido otros avances en lo que respecta a las indicaciones quirúrgicas. En los niños, las indicaciones de la adenoamigdalectomía por infecciones de repetición han disminuido, dejando su puesto a los síndromes de apneas obstructivas del sueño, que en la actualidad representan más de dos tercios de las indicaciones. Una última evolución es la realización de la amigdalectomía pediátrica como cirugía ambulatoria, según criterios definidos en las recomendaciones.