EMC - Cirugía General最新文献

Los tumores de la laringe suponen el 15% de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS) y afectan a un órgano central en la relación con los demás. Las indicaciones de laringectomía total se han reducido desde la aparición de los protocolos de preservación de órgano, pero aún persisten indicaciones formales. La preparación del paciente antes de la intervención es primordial, tanto desde el punto de vista psicológico como en el aspecto somático, en particular con un estudio nutricional. En este artículo, se describe la técnica quirúrgica de la laringectomía total para los pacientes sin antecedentes oncológicos, tras lo que se detalla la cirugía denominada «de rescate». Se describen igualmente los casos particulares de traqueotomía preoperatoria y las indicaciones de tratamiento de la glándula tiroidea. Las instrucciones postoperatorias y la vigilancia son elementos importantes e influyen en la cicatrización. Los faringostomas constituyen la complicación principal de las laringectomías totales y se producen en el 10-20% de los casos. Los factores favorecedores principales que se han identificado son la desnutrición y la irradiación preoperatoria. Se pueden y se deben prevenir mediante un tratamiento adecuado pre, peri y postoperatorio. Su tratamiento puede oscilar de la simple interrupción de la alimentación oral hasta una reintervención quirúrgica, sin pasar por alto la importancia de los cuidados locales bien realizados. La rehabilitación vocal se describe en un artículo diferente.

La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los cánceres glóticos (cordectomías), que quedan excluidas de este artículo. La intervención se efectúa bajo anestesia general, mediante laringoscopia por suspensión, con ayuda de microinstrumentos y de láser, según los casos. Con independencia de la técnica utilizada, la fonocirugía siempre forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.

Reciben la denominación de pacientes con «insuficiencia venosa crónica» los que, en la clasificación CEAP (Clínica-Etiológica-Anatómica-Fisiopatológica), se clasifican de C3 a C6. Este artículo se enfoca en la insuficiencia venosa crónica (IVC) profunda de los miembros inferiores. Aquí se analiza la anatomía patológica y la fisiopatología, así como las características clínicas, las escalas venosas y la calidad de vida propias de la IVC profunda. Se requieren exploraciones ecográficas en todos los pacientes para determinar la ubicación de las lesiones y el mecanismo fisiopatológico involucrado: reflujo, obstrucción o su asociación. Cuando se considera una cirugía de restauración venosa profunda, la evaluación debe completarse con pruebas complementarias específicas. Los métodos de tratamiento se pueden dividir en dos grupos: no intervencionistas e intervencionistas. En el primer grupo, la compresión elástica es el elemento fundamental. Respecto a los tratamientos intervencionistas, las técnicas endovasculares son la primera opción para las lesiones obstructivas femoroiliocavas y, en segundo lugar, la cirugía abierta. Se analizan los resultados de estos diferentes métodos y se debaten las indicaciones terapéuticas en la IVC profunda a pesar de la ausencia de estudios controlados aleatorizados.

Los cánceres epiteliales de ovario son tumores de mal pronóstico. La cirugía es la etapa esencial de la evaluación de la extensión y el tratamiento de estos tumores. Independientemente del estadio, debe incluir, al menos, citología peritoneal, histerectomía con anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y lumboarórtica, apendicectomía y extracciones múltiples de muestras peritoneales. En los estadios I, a las mujeres que desean quedar embarazadas, se les puede proponer la conservación del útero y del ovario contralateral. En los estadios II y III, de carcinomatosis limitada, la estrategia terapéutica combina cirugía primaria y quimioterapia sistemática. En estadios avanzados resulta indispensable la cirugía radical, que incluye la exéresis de todos los nódulos carcinomatosos, con resecciones digestivas si es necesario, ya que el tamaño del residuo tumoral al finalizar la intervención es el factor pronóstico más importante.

Las bandas suburetrales son actualmente la técnica quirúrgica de referencia del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Las bandas clásicas de tipo banda transobturadora (TOT, trans-obturator tape) y banda vaginal sin tensión (TVT, tension-free vaginal tape), después de 15 años de experiencia clínica, han logrado una reputación de baja morbilidad y de resultados funcionales excelentes duraderos en el tiempo. Recientemente, ha aparecido una nueva generación de «minibandas». En la actualidad, no se dispone de una experiencia lo bastante larga para evaluar los efectos a largo plazo de estas últimas. En este artículo, se describe la técnica de colocación de las bandas suburetrales, incluida las de las minibandas ajustables, así como sus principales complicaciones.

En todas las disciplinas, la cirugía videoscópica implica: una visión del campo quirúrgico en dos dimensiones, la ausencia de sensación táctil y una instrumentación específica. Los cirujanos integran enseguida la visión bidimensional a medida que adquieren experiencia. Las principales dificultades surgen durante las suturas arteriales. La ausencia de sensación táctil dificulta en gran medida la realización de los distintos tiempos quirúrgicos. En las vías de acceso a la aorta abdominal, el cirujano debe orientarse sólo en función de los planos y de las referencias anatómicas. Ya no es posible dirigir la disección hacia los troncos arteriales ayudándose de la palpación de las estructuras y, en particular, de la palpación de los latidos arteriales. Al contactar con los troncos arteriales, el cirujano no tiene el mismo control de las zonas de calcificación o de fragilidad de la pared arterial antes de realizar los pinzamientos y las anastomosis. Otra especificidad del acceso aórtico mediante videoscopia es la utilización de una técnica para mantener la exposición porque, al contrario de la cirugía tradicional, no se dispone de separadores o de valvas para mantener la masa visceral. En noviembre de 2000, los autores de este artículo desarrollaron una técnica nueva totalmente videoscópica para el tratamiento de las lesiones oclusivas aortoilíacas (LOAI) graves. A partir de esta experiencia, estos autores han desarrollado el tratamiento totalmente videoscópico de los aneurismas de la aorta abdominal (AAA). La cirugía videoscópica de los AAA consta de dos etapas técnicas esenciales: la exposición de la aorta abdominal seguida de reducción-injerto.

El tratamiento endovascular de las várices está sustituyendo progresivamente a la cirugía a cielo abierto. Estos procedimientos endovasculares pueden clasificarse en tres grupos: ablación térmica, química y mixta. En este artículo, después de una reseña sobre su modo de acción, se describen el material utilizado y la realización de los procedimientos, así como las posibles dificultades, incidentes y accidentes peroperatorios. También se detallan el postoperatorio y sus posibles complicaciones. Se analizan los resultados de estas distintas técnicas, dando prioridad a las informaciones procedentes de ensayos controlados aleatorizados. Por último, se enumeran los grados de recomendación de las distintas sociedades científicas. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las várices no se presentan, pero la elección desde el punto de vista técnico depende en ocasiones de la morfología de las várices, aunque en la práctica el cirujano prefiere la técnica o técnicas que domina. A corto plazo, se atribuye a los procedimientos endovasculares un postoperatorio menos doloroso y una reanudación más precoz de la actividad en comparación con la cirugía clásica a cielo abierto. A medio plazo, parece que los resultados son superponibles, en particular la tasa de recidivas. Se ha establecido un cierto consenso para tratar estas últimas mediante escleroterapia ecoguiada con espuma.

La nefrectomía consiste en la extirpación del riñón. Se distingue la nefrectomía simple realizada para algunas indicaciones de patologías benignas, que sólo engloba el propio órgano, de la nefrectomía total ampliada, indicada en caso de lesión cancerosa, que implica una resección ampliada de todos los elementos que constituyen la celda renal. La elección de la vía de acceso depende de la indicación quirúrgica, de la morfología y del estado general del paciente. Se han descrito muchas variantes, que se clasifican según tres accesos: las vías anterolaterales, anteriores o posteriores, escogiendo cada una para ofrecer la exposición máxima. El principio general de la nefrectomía consiste en la realización programada de la resección quirúrgica del riñón, liberado de sus adherencias. El uréter y el pedículo vascular renal se identifican al comienzo de la intervención y se ligan de forma selectiva según una cronología que depende de la indicación. En todos los casos, en lo que respecta a los vasos, la ligadura de la arteria precede siempre (si es posible) a la de la vena, para evitar los fenómenos de hiperpresión vascular del órgano, responsables de hemorragias en sábana. La nefrectomía simple está indicada exclusivamente en las patologías benignas del riñón. En este artículo, se detallan el acceso anterolateral y, en caso de cáncer, la nefrectomía ampliada a cielo abierto, describiendo la vía anterior subcostal intraperitoneal y la vía de toracofrenolaparotomía. La cirugía abierta del riñón conserva indicaciones quirúrgicas en caso de lesiones voluminosas (tumores localmente avanzados, riñones poliquísticos, etc.) o de contraindicaciones laparoscópicas. Para las cirugías de los tumores malignos, sus resultados oncológicos son comparables a la laparoscopia, a costa de una tasa de complicaciones mayor.

El embarazo extrauterino representa el 2% de las gestaciones. El diagnóstico se basa en una serie de argumentos clínicos, de pruebas de laboratorio y ecográficos. La mayoría de ellos pueden requerir un tratamiento quirúrgico. Cuando se establece una indicación de tratamiento quirúrgico, la vía laparoscópica es el patrón oro en la actualidad. El tratamiento quirúrgico laparoscópico puede ser conservador o radical. Además de su eficacia inmediata, el tratamiento quirúrgico debe tener en cuenta la fertilidad posterior. Para ello, se debería dar prioridad a un tratamiento laparoscópico conservador si la indicación lo permite.

Las biopsias prostáticas están indicadas cuando existe una sospecha clínica o por las pruebas de laboratorio de cáncer de próstata en los pacientes en quienes dicho cáncer reduciría su esperanza de vida. La preparación del paciente es fundamental. Consiste en una información sobre el procedimiento y sus complicaciones potenciales, así como en la búsqueda de riesgos particulares del paciente (riesgo alérgico, hemorrágico e infeccioso). Se recomienda un enema rectal la víspera o la mañana de las biopsias. La esterilidad de la orina se controla como mínimo con una tira urinaria. Salvo que existan contraindicaciones, se realiza una profilaxis antibiótica con una fluoroquinolona en toma única. El protocolo recomendado por la Association Française d’Urologie consiste en la realización de 12 biopsias ecoguiadas por vía transrectal tras anestesia local con bloqueo periprostático. Las complicaciones más frecuentes de las biopsias son la hemorragia y la infección. Se debe informar al paciente de la conducta práctica si aparecen efectos secundarios de las biopsias. Debe consultar de urgencia cuando presente una hemorragia importante, fiebre mayor de 38,5 °C o disuria en los días posteriores a las biopsias. La European Association of Urology recomienda la realización de una resonancia magnética (RM) prostática y de biopsias guiadas por la RM si persiste una sospecha de cáncer tras una primera serie de biopsias negativas. Se requiere una interpretación de la RM de buena calidad para identificar las zonas de las que deben tomarse muestras. Las recomendaciones PI-RADS V2 se han actualizado recientemente para estandarizar los procedimientos de adquisición y de interpretación de la RM. Se han comercializado varios sistemas para realizar las biopsias guiadas por RM. La fusión de las imágenes entre la ecografía del paciente realizada durante las biopsias y la RM realizada anteriormente permite dirigir la biopsia a las zonas sospechosas en la RM. Estos sistemas han demostrado ser útiles y pueden usarse en la práctica corriente.