EMC - Cirugía General最新文献

La nefrectomía lumboscópica se describió por primera vez en 1993. La desarrollaron inicialmente algunos equipos que estandarizaron la técnica. Para este acceso retroperitoneal al riñón, se coloca al paciente en posición de lumbotomía. Se practica la punción de la fosa lumbar en el ángulo situado entre el borde inferior de la 12.^a costilla y el borde externo de los músculos erectores de la columna vertebral. La neumodisección da como resultado un volumen de trabajo de unos 3-4 litros. El número de trocares varía entre tres y cinco, a criterio de los cirujanos. Los elementos del pedículo se controlan con mayor frecuencia mediante clips de bloqueo o, en ocasiones, mediante ligadura con hilo. El riñón se extrae en una bolsa impermeable. En este artículo se describen las diferentes etapas de esta técnica y los problemas que pueden surgir.

La fístula es una comunicación patológica entre el ano o el recto y la vagina a través de su pared posterior. Las fístulas varían mucho en tamaño y trayecto, y se asocian a un periné intacto o a secuelas importantes; la peor es, sin una verdadera fístula, la cloaca que une el ano y la vagina, a veces con una destrucción tisular considerable. El tratamiento quirúrgico en dos tiempos se menciona brevemente, pues se ha vuelto excepcional y no tiene un interés técnico específico. Se incluye la reparación de fístulas con periné intacto que no se tratan con la técnica de Musset y que se ha hecho más frecuente debido a la reducción de los desgarros obstétricos graves, a su mejor diagnóstico y a un tratamiento más eficaz. El tratamiento de las secuelas perineales obstétricas o cloacas con desaparición de la distancia anoperineal, al mismo tiempo que el de las fístulas rectovaginales según la técnica de Musset, se abordan al tiempo, ya que la situación clínica y la técnica quirúrgica son entonces muy parecidas. Se trata entonces de las denominadas fístulas «simples», en contraposición a las fístulas «complejas», para las que la vía vaginal es menos adecuada.

Las etiologías predominantes de los aneurismas torácicos y toracoabdominales son el ateroma y las disecciones. Las técnicas quirúrgicas deben adaptarse a la extensión del aneurisma, así como a los riesgos particulares de isquemias medular, renal y visceral. Los resultados han mejorado constantemente, en particular el riesgo de paraplejía gracias a la mejora del tratamiento médico y quirúrgico de estos pacientes: utilización de asistencia circulatoria, drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR), evaluación y «optimización» médica de los pacientes en el preoperatorio. A pesar del auge de las técnicas endovasculares, la cirugía convencional sigue siendo el tratamiento de referencia de los aneurismas toracoabdominales (ATA) en los pacientes con un riesgo quirúrgico bajo y moderado. Respecto a la cirugía de la aorta torácica, la introducción de las técnicas endovasculares también ha diversificado las modalidades de tratamiento al aportar una alternativa menos invasiva al tratamiento de las lesiones más complejas. Sin embargo, la técnica quirúrgica abierta es un elemento indispensable del arsenal terapéutico del cirujano vascular.

Las heridas laringotraqueales comprometen el pronóstico vital inmediato, bien por asfixia cuando se afecta el eje laringotraqueal, bien por hemorragia masiva cuando se trata del eje vascular. Después de presentar las particularidades anatómicas del eje laringotraqueal, en este artículo se describen los principios del tratamiento inicial, seguidos de los principios de reparación de las lesiones. Este tiempo de reparación se analiza en función del nivel lesional y de las estructuras afectadas, tanto cartilaginosas como membranosas o mucosas.

Las neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV) son patologías poco conocidas cuyo tratamiento se encuentra en el límite entre la ginecología y la dermatología. Han sido objeto de una nueva clasificación de la International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) en 2004, que fue nuevamente actualizada en 2015. La incidencia de las NIV está aumentando, especialmente en las pacientes jóvenes, bajo la doble influencia del desarrollo de las infecciones genitales por el virus del papiloma humano (VPH) inducidas por el tabaquismo. Algunas formas pueden evolucionar de manera desfavorable hacia el cáncer invasivo. La cirugía es el tratamiento de referencia más eficaz, pero tiene importantes secuelas estéticas, funcionales y psicológicas. Actualmente se proponen tratamientos locales menos agresivos, que incluyen la destrucción selectiva y/o la inmunomodulación local. Las indicaciones terapéuticas deben ser objeto de consulta multidisciplinaria. El seguimiento regular y prolongado de las pacientes tratadas es indispensable debido al alto riesgo de recidiva. La vacunación contra el VPH parece ser una medida preventiva prometedora.

La torsión del cordón espermático es una urgencia quirúrgica. El reto es limitar al máximo la isquemia testicular, que puede causar la pérdida del testículo. Se produce preferentemente en el varón joven. Debe sospecharse prioritariamente ante un dolor testicular unilateral de aparición brusca. Los diagnósticos diferenciales son principalmente la orquiepididimitis, la torsión de hidátide y la hernia estrangulada. Su tratamiento requiere una exploración escrotal quirúrgica de urgencia. No debe retrasarse debido a la realización de una prueba de imagen. Debe advertirse al paciente sobre el riesgo de orquiectomía. Aunque sujeta a controversias, debe realizarse una orquiopexia contralateral en caso de torsión del cordón espermático y en ausencia de contraindicación inmediata.

Los tumores de la laringe suponen el 15% de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS) y afectan a un órgano central en la relación con los demás. Las indicaciones de laringectomía total se han reducido desde la aparición de los protocolos de preservación de órgano, pero aún persisten indicaciones formales. La preparación del paciente antes de la intervención es primordial, tanto desde el punto de vista psicológico como en el aspecto somático, en particular con un estudio nutricional. En este artículo, se describe la técnica quirúrgica de la laringectomía total para los pacientes sin antecedentes oncológicos, tras lo que se detalla la cirugía denominada «de rescate». Se describen igualmente los casos particulares de traqueotomía preoperatoria y las indicaciones de tratamiento de la glándula tiroidea. Las instrucciones postoperatorias y la vigilancia son elementos importantes e influyen en la cicatrización. Los faringostomas constituyen la complicación principal de las laringectomías totales y se producen en el 10-20% de los casos. Los factores favorecedores principales que se han identificado son la desnutrición y la irradiación preoperatoria. Se pueden y se deben prevenir mediante un tratamiento adecuado pre, peri y postoperatorio. Su tratamiento puede oscilar de la simple interrupción de la alimentación oral hasta una reintervención quirúrgica, sin pasar por alto la importancia de los cuidados locales bien realizados. La rehabilitación vocal se describe en un artículo diferente.

La fonocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia o de las cirugías endoscópicas con fines curativos para los cánceres glóticos (cordectomías), que quedan excluidas de este artículo. La intervención se efectúa bajo anestesia general, mediante laringoscopia por suspensión, con ayuda de microinstrumentos y de láser, según los casos. Con independencia de la técnica utilizada, la fonocirugía siempre forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.

Reciben la denominación de pacientes con «insuficiencia venosa crónica» los que, en la clasificación CEAP (Clínica-Etiológica-Anatómica-Fisiopatológica), se clasifican de C3 a C6. Este artículo se enfoca en la insuficiencia venosa crónica (IVC) profunda de los miembros inferiores. Aquí se analiza la anatomía patológica y la fisiopatología, así como las características clínicas, las escalas venosas y la calidad de vida propias de la IVC profunda. Se requieren exploraciones ecográficas en todos los pacientes para determinar la ubicación de las lesiones y el mecanismo fisiopatológico involucrado: reflujo, obstrucción o su asociación. Cuando se considera una cirugía de restauración venosa profunda, la evaluación debe completarse con pruebas complementarias específicas. Los métodos de tratamiento se pueden dividir en dos grupos: no intervencionistas e intervencionistas. En el primer grupo, la compresión elástica es el elemento fundamental. Respecto a los tratamientos intervencionistas, las técnicas endovasculares son la primera opción para las lesiones obstructivas femoroiliocavas y, en segundo lugar, la cirugía abierta. Se analizan los resultados de estos diferentes métodos y se debaten las indicaciones terapéuticas en la IVC profunda a pesar de la ausencia de estudios controlados aleatorizados.

Los cánceres epiteliales de ovario son tumores de mal pronóstico. La cirugía es la etapa esencial de la evaluación de la extensión y el tratamiento de estos tumores. Independientemente del estadio, debe incluir, al menos, citología peritoneal, histerectomía con anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y lumboarórtica, apendicectomía y extracciones múltiples de muestras peritoneales. En los estadios I, a las mujeres que desean quedar embarazadas, se les puede proponer la conservación del útero y del ovario contralateral. En los estadios II y III, de carcinomatosis limitada, la estrategia terapéutica combina cirugía primaria y quimioterapia sistemática. En estadios avanzados resulta indispensable la cirugía radical, que incluye la exéresis de todos los nódulos carcinomatosos, con resecciones digestivas si es necesario, ya que el tamaño del residuo tumoral al finalizar la intervención es el factor pronóstico más importante.