EMC - Cirugía General最新文献

El trasplante hepático es el tratamiento aceptado y eficaz de las hepatopatías crónicas terminales y sus complicaciones. Ha experimentado un desarrollo técnico importante. La revascularización del injerto trasplantado, basada en reconstrucciones vasculares, requiere dos etapas quirúrgicas decisivas: la extracción del injerto en el donante cadáver o vivo y el propio implante en caso de variaciones anatómicas. Las complicaciones vasculares se presentan en una minoría de pacientes, pero sus consecuencias son graves y pueden llevar a un retrasplante, a maniobras de revascularización complejas o, más recientemente, a procedimientos de radiología intervencionista.

Los tumores epiteliales malignos invasivos del ovario tienen mal pronóstico. La cirugía constituye la etapa fundamental del estudio de extensión y del tratamiento de estos tumores. Independientemente del estadio, debe incluir, al menos, citología peritoneal, histerectomía con anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y lumboaórtica, apendicectomía y extracciones múltiples de muestras peritoneales. En los estadios I, a las mujeres jóvenes que desean quedar embarazadas, se les puede proponer la conservación del útero y del ovario contralateral. En los estadios II y III, la estrategia terapéutica asocia cirugía inicial y quimioterapia sistemática. En los estadios avanzados, resulta indispensable la cirugía radical, que incluye la exéresis de todos los nódulos con carcinomatosis visible, con resecciones digestivas si es necesario, ya que el tamaño del tumor residual al finalizar la intervención es el factor pronóstico más importante. Los tumores ováricos que se encuentran en el límite de la malignidad tienen buen pronóstico sea cual sea su estadio. Muy a menudo, la cirugía puede ser conservadora, en particular en las mujeres jóvenes.

La nefrectomía lumboscópica se describió por primera vez en 1993. La desarrollaron inicialmente varios equipos que estandarizaron la técnica. Para este acceso retroperitoneal al riñón, el paciente se coloca en posición de lumbotomía. Se practica la punción de la fosa lumbar en el ángulo situado entre el borde inferior de la duodécima costilla y el borde externo de los músculos erectores de la columna. La neumodisección permite obtener un volumen de trabajo de alrededor de 3-4 litros. El número de trocares varía entre tres y cinco a criterio de los cirujanos. Los elementos del pedículo se controlan generalmente mediante clips de bloqueo o, en ocasiones, mediante ligadura con hilo. El riñón se extrae en una bolsa impermeable. En este artículo se describen las diferentes etapas de esta técnica y los problemas que pueden surgir.

El tratamiento endovascular de las estenosis de las arterias renales se ha convertido en la modalidad terapéutica de referencia y la cirugía sólo conserva algunas indicaciones infrecuentes. El acceso de las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres-guía, a los sistemas monorraíl y a la aparición de las endoprótesis. Sin embargo, el mejor conocimiento de la evolución natural de la enfermedad, pero también de los resultados a medio y largo plazo de la angioplastia sobre la hipertensión y la función renal, deben suscitar la prudencia a la hora de establecer las indicaciones terapéuticas.

La fonomicrocirugía es la cirugía de las cuerdas vocales que se realiza con el objetivo de mejorar la voz. La intervención fonoquirúrgica pretende restablecer una anatomía normal de la cuerda vocal y una vibración glótica armoniosa y regular, que sea lo más parecida posible a la vibración fisiológica. Por tanto, se distingue de las laringoscopias que se realizan con el fin de obtener una biopsia y que quedan excluidas de este artículo. La intervención se efectúa bajo anestesia general, mediante laringoscopia por suspensión, con ayuda de microinstrumentos y del láser, según los casos. Con independencia de la técnica utilizada, la fonomicrocirugía siempre forma parte de una estrategia terapéutica que no sólo consta de la intervención quirúrgica, sino también de la corrección de los factores etiológicos y del tratamiento de la disfunción vocal, en la mayoría de los casos mediante rehabilitación logopédica.

Los tumores traqueales son una entidad infrecuente. El tratamiento de los tumores malignos es sobre todo quirúrgico. El desarrollo de la endoscopia terapéutica, en especial con la aportación reciente del láser y de las prótesis endotraqueales liberables, ha permitido el tratamiento de estos pacientes. El tratamiento de los tumores benignos consiste básicamente en el láser. La cirugía puede utilizarse en algunos casos concretos. El tratamiento de los traumatismos traqueales sin repercusiones estenosantes depende de la gravedad de la propia lesión y de la repercusión de ésta sobre una de las funciones vitales.

En la actualidad no existe una definición consensuada por las distintas comunidades urológicas anglosajonas y europeas respecto a los cálculos «coraliformes». El tratamiento de la litiasis urinaria fue transformado por la litotricia extracorpórea (LEC) por onda de choque. La LEC se ha convertido en el tratamiento de primera elección de la mayoría de los cálculos renales de menos de 20 mm. Las recomendaciones para los cálculos de más de 30 mm incluyen la nefrolitotomía percutánea (NLPC) o la ureteronefroscopia flexible si se dispone de un láser Holmio YAG. La LEC se indica como tratamiento asociado en caso de fragmentos residuales; ya no se recomienda en monoterapia para los cálculos coraliformes auténticos que moldean todas las cavidades renales. Estos cálculos coraliformes son muy infrecuentes en los países desarrollados. Las recomendaciones más recientes de la consulta mundial sobre la litiasis no incluyen la práctica de la cirugía abierta como primera elección, que sólo se la reserva para casos muy especiales relacionados con el tamaño del cálculo o la presencia de anomalías anatómicas renales. Si puede conservarse el riñón, con un parénquima grueso y funcional en la gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) o con mercaptoacetiltriglicina (MAG 3), pueden hacer falta más de tres trayectos de NLPC para la extracción completa del cálculo. En estos casos, la cirugía conservadora por vía abierta puede ser una opción. Sin embargo, la asociación entre NLPC con menos de tres trayectos y una o más sesiones de LEC sigue siendo el tratamiento de referencia. Produce resultados no muy distintos a los de la cirugía abierta, pero la duración de la intervención y la estancia hospitalaria es más corta, y los índices de complicaciones intra y postoperatorias son significativamente menores. En algunos casos de destrucción parcial de un riñón, la nefrectomía parcial de un solo polo puede ser la solución. La experiencia con la cirugía parcial conservadora en el cáncer renal de menos de 40 mm es un enfoque técnico fiable y comprobado. Sin embargo, las adherencias debidas a la peripielitis y la perinefritis puede complicar esta cirugía, sobre todo por vía laparoscópica. Los cálculos coraliformes complejos son responsables de destrucción renal con pionefrosis, lo cual obliga a una exéresis. La nefrectomía total puede hacerse por vía abierta clásica, pues aquí la laparoscopia es más compleja debido a las adherencias con los órganos adyacentes, secundarias a los múltiples episodios infecciosos que hacen que la laparoscopia sea muy arriesgada para los órganos vecinos.

Las indicaciones de la cirugía endovascular en el tramo aortoilíaco han cambiado en pocos años: disminución del número de derivaciones aortofemorales, ayuda en el mantenimiento de la permeabilidad de las revascularizaciones extraanatómicas y, sobre todo, ampliación de las indicaciones en la que pasó a ser de primera elección gracias a las endoprótesis. Los resultados a largo plazo de las técnicas endoluminales llevan a plantear las revascularizaciones endoluminales respecto a la cirugía clásica en la mayor parte de las situaciones clínicas y de las lesiones anatómicas, estenosis y oclusiones. Aunque es indispensable que el cirujano vascular actual tenga un conocimiento adecuado de las modalidades técnicas (catéteres y guías, balones y endoprótesis, vías de acceso homo y contralaterales), también debe conocer las complicaciones y los límites de esta técnica.

La cirugía oncoplástica ocupa un lugar de pleno derecho entre los posibles tratamientos quirúrgicos de los cánceres de mama, tanto si se trata de tumores palpables como de lesiones radiológicas infraclínicas. Permite disminuir el número de mastectomías y obtener un mejor control local del cáncer de mama gracias a exéresis amplias que proporcionan márgenes de seguridad suficientes. Históricamente, la cirugía oncoplástica se reservaba a los tumores de los cuadrantes inferiores (plastia mamaria en T invertida). En la actualidad, todas las localizaciones tumorales pueden ser tributarias de ella y, en particular, las lesiones de los cuadrantes externos accesibles a las plastias mamarias mediante técnica externa. Se trata de una intervención sencilla y reproducible con mínimos despegamientos cutaneoglandulares de fácil cicatrización. La cirugía oncoplástica tiene por objeto evitar o tratar las deformaciones, a veces importantes, que puede provocar el tratamiento conservador. Estas deformaciones se definen como secuelas estéticas del tratamiento conservador (SETC) y pueden beneficiarse también de estas técnicas oncoplásticas para mejorar sus resultados. La enseñanza de estas nuevas técnicas de oncoplastia mamaria debe estar rigurosamente enmarcada en un programa de formación en oncología y cirugía mamaria.

La colpohisterectomía ampliada con linfadenectomía pélvica sigue siendo la intervención de referencia en los estadios precoces del cáncer de cuello uterino. La seguridad de la intervención se basa en la disección sistematizada de los espacios que contienen las vísceras pélvicas y de sus límites, representados por las membranas conjuntivas portavasos. De igual forma, la disección del uréter desde su entrada en la pelvis hasta su desembocadura en la vejiga, permite protegerlo. La linfadenectomía pélvica debe completarse con un vaciamiento ilíaco primitivo y lumboaórtico en caso de afectación metastásica ganglionar pélvica. Se detalla la técnica de la intervención y se ilustra mediante esquemas sucesivos de los diferentes tiempos quirúrgicos. Se describe la atención perioperatoria, así como los principales obstáculos y complicaciones de la conducta quirúrgica.