EMC - Cirugía General最新文献

Después de que se han implantado varios millones de bandeletas en todo el mundo y de conocer sus resultados (morbilidad baja, tasa de curación cercana al 85% estable con el tiempo), esta técnica se está imponiendo poco a poco como el método de referencia del tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina. La vía transobturatriz, que permite una tasa de éxito idéntica, pero con una morbilidad menor, está suplantando poco a poco a la vía retropúbica. En la actualidad, el material que se utiliza es exclusivamente el polipropileno de malla amplia, que es el único adecuado para una integración tisular adecuada. Después de haber establecido cuidadosamente la indicación quirúrgica, el conocimiento adecuado del material que se emplea y la realización de una intervención perfecta desde el punto de vista técnico son los factores que garantizan un resultado óptimo, que es esencial a la hora de plantear una cirugía funcional.

En la actualidad, la nefrectomía parcial es el tratamiento de referencia de los tumores renales pequeños. La evolución técnica ha permitido realizar este tipo de intervención por vía laparoscópica y después de forma robotizada. El presente trabajo constituye una actualización sobre este tipo de intervención, detallando las posibles complicaciones y su tratamiento.

Las rupturas de aneurisma de la aorta abdominal son una urgencia quirúrgica cuyo tratamiento sigue teniendo una gran mortalidad. Las modificaciones recientes de la estrategia terapéutica y de los tratamientos deben permitir mejorar estos resultados: la tomografía computarizada (TC) siempre que sea posible permite a algunos equipos aumentar la precisión de la decisión quirúrgica; en anestesia-reanimación y en reanimación prehospitalaria se ha adoptado el principio de la hipotensión controlada. Desde el punto de vista quirúrgico, el pinzamiento rápido mediante cirugía tiende a sustituirse por la oclusión endovascular mediante balón intraaórtico y el uso de endoprótesis (EVAR) es cada vez más frecuente en los pacientes que tengan una anatomía compatible.

La torsión del cordón espermático es una urgencia terapéutica que compromete la función exocrina y endocrina del testículo afectado. Se produce sobre todo en adolescentes o adultos jóvenes. Su tratamiento consiste en la escrototomía exploradora de urgencia y la orquidopexia u orquiectomía en caso de necrosis testicular. La fijación del segundo testículo suele realizarse con fines preventivos. En el diagnóstico diferencial, hay que descartar sobre todo la torsión de anexos o la orquiepididimitis.

La esterilización tubárica es la modalidad de anticoncepción más difundida en todo el mundo. Hay tres vías de acceso quirúrgicas: abdominal, vaginal y transcervical. Desde el inicio de la técnica de esterilización por histeroscopia, que se ha convertido en el método de preferencia en ciertos países, la estrategia de la anticoncepción definitiva ha ampliado sus horizontes, en paralelo con nuevas modalidades de anticoncepción hormonal. Se describirán las técnicas quirúrgicas de esterilizaciones tubáricas, con sus resultados y complicaciones. La relación beneficio/riesgo es un aspecto fundamental: la técnica de esterilización por histeroscopia proporciona la mayor eficacia con la menor morbilidad.

El tratamiento del prolapso genital es esencialmente quirúrgico. Las ventajas de la vía vaginal, en comparación con la vía abdominal, son la menor duración de la intervención y la reanudación más rápida de las actividades normales. Se describirán las técnicas quirúrgicas de uso más frecuente en la práctica diaria. Para el prolapso completo, que afecta a los tres compartimentos propios de la estática pélvica, la mayoría de las veces se combina colpohisterectomía, un colgajo vaginal para el tratamiento del cistocele, el cruce de los ligamentos uterosacros por debajo de la sínfisis según la técnica de Campbell y, por último, suspensión del fondo vaginal según Richter y miorrafia de los elevadores. Estas técnicas que aprovechan los tejidos nativos tienden a ser sustituidas en la actualidad por las que recurren a las prótesis de refuerzo, que podrían estar indicadas como segunda elección si fracasa un tratamiento quirúrgico previo o si un elemento clínico especial hace temer un riesgo elevado de recidiva. A todas las pacientes que van a ser sometidas a un tratamiento quirúrgico por prolapso genital se les debe ofrecer una información completa de los riesgos específicos de cada técnica. También deben ser informadas sobre los resultados a largo plazo, así como de la falta de datos disponibles respecto a las técnicas con tejidos nativos o con prótesis.

El trasplante hepático es el tratamiento aceptado y eficaz de las hepatopatías crónicas terminales y sus complicaciones. Ha experimentado un desarrollo técnico importante. La revascularización del injerto trasplantado, basada en reconstrucciones vasculares, requiere dos etapas quirúrgicas decisivas: la extracción del injerto en el donante cadáver o vivo y el propio implante en caso de variaciones anatómicas. Las complicaciones vasculares se presentan en una minoría de pacientes, pero sus consecuencias son graves y pueden llevar a un retrasplante, a maniobras de revascularización complejas o, más recientemente, a procedimientos de radiología intervencionista.

Los tumores epiteliales malignos invasivos del ovario tienen mal pronóstico. La cirugía constituye la etapa fundamental del estudio de extensión y del tratamiento de estos tumores. Independientemente del estadio, debe incluir, al menos, citología peritoneal, histerectomía con anexectomía bilateral, omentectomía, linfadenectomía pélvica y lumboaórtica, apendicectomía y extracciones múltiples de muestras peritoneales. En los estadios I, a las mujeres jóvenes que desean quedar embarazadas, se les puede proponer la conservación del útero y del ovario contralateral. En los estadios II y III, la estrategia terapéutica asocia cirugía inicial y quimioterapia sistemática. En los estadios avanzados, resulta indispensable la cirugía radical, que incluye la exéresis de todos los nódulos con carcinomatosis visible, con resecciones digestivas si es necesario, ya que el tamaño del tumor residual al finalizar la intervención es el factor pronóstico más importante. Los tumores ováricos que se encuentran en el límite de la malignidad tienen buen pronóstico sea cual sea su estadio. Muy a menudo, la cirugía puede ser conservadora, en particular en las mujeres jóvenes.

La nefrectomía lumboscópica se describió por primera vez en 1993. La desarrollaron inicialmente varios equipos que estandarizaron la técnica. Para este acceso retroperitoneal al riñón, el paciente se coloca en posición de lumbotomía. Se practica la punción de la fosa lumbar en el ángulo situado entre el borde inferior de la duodécima costilla y el borde externo de los músculos erectores de la columna. La neumodisección permite obtener un volumen de trabajo de alrededor de 3-4 litros. El número de trocares varía entre tres y cinco a criterio de los cirujanos. Los elementos del pedículo se controlan generalmente mediante clips de bloqueo o, en ocasiones, mediante ligadura con hilo. El riñón se extrae en una bolsa impermeable. En este artículo se describen las diferentes etapas de esta técnica y los problemas que pueden surgir.

El tratamiento endovascular de las estenosis de las arterias renales se ha convertido en la modalidad terapéutica de referencia y la cirugía sólo conserva algunas indicaciones infrecuentes. El acceso de las lesiones se ha simplificado gracias a los catéteres-guía, a los sistemas monorraíl y a la aparición de las endoprótesis. Sin embargo, el mejor conocimiento de la evolución natural de la enfermedad, pero también de los resultados a medio y largo plazo de la angioplastia sobre la hipertensión y la función renal, deben suscitar la prudencia a la hora de establecer las indicaciones terapéuticas.