EMC - Cirugía General最新文献

La episiotomía, cuya frecuencia está en retroceso desde 2005 (fecha de aparición de las recomendaciones para la práctica clínica [RPC]), no debe realizarse de forma «rutinaria». Algunos factores de riesgo de desgarro perineal grave (primiparidad, extracción instrumental, macrosomía, distocia de los hombros, presentación posterior) pueden justificar una episiotomía, no de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica. No hay diferencias entre la reconstrucción de episiotomía clásica y la técnica con sutura continua, aunque la segunda parece disminuir el dolor en el posparto inmediato. En presencia de una episiotomía, de un desgarro perineal o vaginal aislado, cervical, o de un trombo vaginal, la prevención de la pérdida de sangre debe consistir en un tratamiento rápido. El impacto de las episiotomías y de los desgarros perineales sobre la actividad sexual posterior es difícil de determinar, debido a los múltiples factores implicados. En el seno de cada equipo, se debe evaluar con regularidad la tasa de episiotomías y de desgarros perineales graves para adecuarse a las RPC sobre el tema.

Los cánceres del cuello uterino en estadios iniciales son tumores de buen pronóstico que se han beneficiado de la mejora de las técnicas quirúrgicas. Por ejemplo, los avances de los accesos laparoscópicos y vaginales han permitido disminuir la morbilidad quirúrgica, a la vez que se conservan unas probabilidades de curación elevadas. Además, estos cánceres suelen afectar a mujeres jóvenes que desean preservar sus posibilidades de concebir. Dargent describió hace 25 años una intervención radical conservadora: la traquelectomía ampliada utilizando los accesos laparoscópico y vaginal. Esta intervención presenta el interés de ofrecer la posibilidad de tener embarazos e hijos sanos a pacientes que tienen un cáncer pequeño del cuello uterino. La técnica quirúrgica asocia una búsqueda del ganglio centinela, seguida de una linfadenectomía pélvica perlaparoscópica y, si no existe invasión ganglionar, un procedimiento de traquelectomía ampliada por vía vaginal. El objetivo de la intervención es realizar una resección del cuello uterino con un collarete vaginal y la porción proximal de los parametrios (equivalente a una histerectomía ampliada proximal), conservando el cuerpo uterino y las arterias uterinas. A continuación, el istmo uterino se anastomosa a la vagina después de la colocación de un cerclaje. La traquelectomía ampliada es una intervención eficaz y no peligrosa, que permite conservar la fertilidad en las mujeres jóvenes que deseen tener hijos La experiencia de los distintos equipos que la realizan en todo el mundo, así como la difusión de la técnica reflejan tanto la validez de este acceso en términos de posibilidad de una gestación como de ausencia de aumento del riesgo oncológico. Las indicaciones actuales de la intervención de Dargent están bien definidas: cáncer del cuello uterino infiltrante de tipo histológico habitual y que tenga menos de 2 cm de eje mayor, sin extensión endocervical importante en una mujer joven que desee conservar su fertilidad. En estas indicaciones, y después de realizar la intervención de Dargent, el riesgo de recidiva es menor del 5%, y las probabilidades de tener un hijo vivo sano son del orden del 65%.

El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido linfático y celuloadiposo del cuello. Se utiliza sobre todo en el tratamiento de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS), pero también para los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, de la glándula tiroidea y de las glándulas salivales. El estatus ganglionar inicial de los pacientes que tienen estos cánceres es un factor que influye en el pronóstico. La afectación ganglionar metastásica se realiza de forma secuencial y predecible. El tratamiento de las metástasis cervicales reales o potenciales debe adaptarse a la localización del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. Crile publicó la primera descripción de la resección de los linfáticos cervicales en 1906. La popularización de varios vaciamientos ganglionares cervicales más conservadores motivó el desarrollo de una nueva nomenclatura estandarizada. En esta última, las áreas ganglionares cervicales se dividen en seis grupos, que se designan del I al VI. Los vaciamientos ganglionares se clasifican en vaciamientos radicales, modificados o no, selectivo y ampliado, dependiendo de los grupos ganglionares y de otras estructuras funcionales resecadas. En este artículo se presenta el tratamiento ganglionar de los cánceres de la cabeza y el cuello, con una descripción detallada de las distintas técnicas de vaciamiento. También se precisa el lugar actual de la técnica del ganglio centinela en el tratamiento de los cánceres de las VADS.

En muchos artículos de la EMQ se describen las técnicas utilizadas en las reconstrucciones, sean inmediatas o diferidas. El objetivo de este artículo es hacer de enlace entre estos diferentes textos, describiendo las diferentes etapas que permiten tomar una decisión junto a la paciente, así como los argumentos que justifican una u otra elección. La primera etapa consiste en verificar la seguridad oncológica de las técnicas propuestas y, a continuación, conocer la enfermedad y a la paciente para determinar si la reconstrucción es adecuada y según qué modalidades.

La plastia de aumento es una intervención que está indicada en la hipoplasia uterina disarmónica que da lugar a un útero en T con estenosis mesocavitaria. La técnica quirúrgica debe utilizar la energía bipolar mediante un resectoscopio de 7-9 mm con gancho para las pacientes con antecedentes de abortos tardíos o de partos muy prematuros relacionados con una probable incompetencia ístmico-cervical, o bien mediante un histeroscopio rígido con vaina de 5,5 mm y canal de trabajo por el que se pueden introducir electrodos bipolares 5 French. Estas últimas indicaciones evitan cualquier dilatación cervical y facilitan la técnica en una cavidad hipoplásica. Dos tercios de estas malformaciones son secundarias a la toma de dietilestilbestrol (DES). Los resultados muestran la restitución de una cavidad homogénea desde el punto de vista anatómico, una disminución significativa de la tasa de abortos y unos resultados obstétricos que permiten en cerca del 40% de los casos el nacimiento de niños vivos. La plastia de aumento no es de ningún modo un tratamiento de la fertilidad. Esta técnica quirúrgica es extrapolable a los métodos que se utilizan para el tratamiento de las sinequias de tipo 4.

En materia de trasplantes, el órgano es el quid de la cuestión. Sin él, no hay injerto. Cuando está disponible, debe ser perfecto desde los puntos de vista anatómico y funcional, pues la vida del receptor depende de ello. Esto requiere una extracción y conservación minuciosas. En el 90% de los casos, los órganos se extraen de un donante en estado de muerte encefálica y en dos tercios de los casos se trata de una extracción multiorgánica: corazón, pulmones, hígado, riñones, páncreas, intestino, hueso, córneas, vasos y, a veces, piel o incluso cara. La operación es compleja y en ella se reúnen varios equipos, por lo que hay que ser muy rápido. Por fortuna, está perfectamente sistematizada. Cualquier cirujano debe conocer sus detalles, porque es probable que algún día tenga que participar en una, con independencia de dónde ejerza. Evitar la pérdida de un órgano debido a un error técnico o a un desconocimiento de las reglas comunes es una de las misiones de esta exposición. Un artículo de técnicas quirúrgicas debe leerse intentando vivir la atmósfera que rodea al procedimiento. En este caso, hay que imaginar que la intervención tiene una dimensión especial. Una familia está en estado de duelo y un ser humano ha aceptado donar. La intervención del médico, que se realiza sobre un «muerto» va a dar la vida. Por último, hay que recordar que un «buen extractor» suele reconocerse por el conocimiento que tiene de la extracción de los órganos que no trasplanta.

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un diagnóstico histológico correspondiente a la proliferación de células musculares lisas y de células epiteliales en la zona de transición de la próstata. La frecuencia creciente del diagnóstico se explica por el envejecimiento de la población, con una esperanza de vida en aumento y una tendencia a solicitar una consulta médica desde el estadio precoz de la enfermedad. Los progresos en la comprensión de la epidemiología y de la fisiopatología de la HBP han provocado numerosos cambios en el tratamiento de este cuadro. La aparición de nuevos tratamientos médicos y quirúrgicos de la HBP ofrece en la actualidad un amplio abanico de opciones terapéuticas para los síntomas del tracto urinario inferior secundarios a una HBP (trastornos del tracto urinario inferior [TTUI]/HBP). En la actualidad, gracias a una amplia gama de opciones terapéuticas, se pueden plantear nuevos tratamientos intervencionistas a los pacientes, que deben ser informados de estas alternativas terapéuticas disponibles, aceptables y aplicables a su estado clínico, así como de las ventajas, los riesgos y los costes de cada modalidad, para que puedan participar activamente en la elección del tratamiento. En este estudio, se han evaluado y comparado los distintos avances terapéuticos de los TTUI/HBP.

El tratamiento de las enfermedades de la aorta torácica es uno de los retos de la cirugía vascular. La introducción de las técnicas endovasculares ha diversificado las modalidades terapéuticas de estas enfermedades de la aorta torácica al aportar una alternativa menos invasiva al tratamiento de las lesiones más complejas. Sin embargo, el acceso quirúrgico sigue siendo indispensable en el arsenal terapéutico del cirujano vascular. La técnica quirúrgica para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descendente se ha modificado poco. Los resultados han mejorado constantemente y, especial, el riesgo de paraplejía gracias a la mejora del tratamiento médico y quirúrgico de estos pacientes: utilización de asistencia circulatoria, drenaje del líquido cefalorraquídeo, evaluación y «optimización» médica de los pacientes en la fase preoperatoria. Además, la aparición del tratamiento endovascular ha inducido una morbilidad específica (endofugas, colapso, infecciones, fístulas). Estas complicaciones requieren en ocasiones una conversión quirúrgica más compleja que una cirugía primaria de la aorta torácica. El uso creciente del tratamiento endovascular de la aorta torácica, hará que cada vez más pacientes presenten indicaciones de conversión quirúrgica. Por otra parte, muchos pacientes siguen siendo candidatos de una cirugía convencional, debido a criterios anatómicos aórticos que les impiden ser candidatos para un tratamiento endovascular. Por lo tanto, es indispensable tener un buen conocimiento del acceso quirúrgico convencional de la aorta torácica. En este artículo, se describen en una primera parte los aspectos generales de la cirugía de la aorta torácica descendente: lesiones anatómicas, evaluación preoperatoria, vías de acceso, control aórtico, protección contra los efectos del pinzamiento aórtico y protección medular. La segunda parte se dedica a las particularidades quirúrgicas en función de la enfermedad tratada y, después, a los resultados actuales de este acceso quirúrgico.

Las principales indicaciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo son las enfermedades anexiales (tumor benigno o maligno, torsión), la colecistectomía, la apendicectomía y las obstrucciones intestinales. Desde hace unos 10 años, la mayoría de los equipos optan en primer lugar por la laparoscopia. Los estudios comparativos no han mostrado diferencias en cuanto a la prevalencia de complicaciones tras la laparotomía y la laparoscopia en términos de abortos y de parto prematuro. Además, la laparoscopia se asocia a una reanudación del tránsito intestinal más precoz, un tiempo de hospitalización más corto y un dolor menos intenso. Si la intervención puede postergarse (lo que rara vez es posible), se recomienda efectuarla al comienzo del segundo trimestre, una vez que haya finalizado la organogénesis. La posición de los trocares depende de la indicación de la laparoscopia y de la edad gestacional; al comienzo del primer trimestre, se pueden emplear todas las técnicas, pero a partir del segundo trimestre habrá que considerar una técnica abierta o una vía de acceso en el hipocondrio izquierdo. Cuanto más avanzado esté el embarazo, más se recomienda la laparoscopia abierta y más alta debe ser la posición del trocar medial. Para una laparoscopia a partir del segundo trimestre del embarazo, hay que colocar a la paciente en una mesa inclinada hacia la izquierda, para limitar el riesgo de compresión de la vena cava inferior por el útero. La presión de insuflación debe mantenerse en un valor máximo de 12 mmHg, excepto en el momento de colocar los trocares.