EMC - Cirugía General最新文献

El tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata (HBP) ha evolucionado en los últimos 20 años con la aparición de nuevos tratamientos, tanto farmacológicos como quirúrgicos. Sin embargo, la resección transuretral monopolar de próstata sigue siendo el tratamiento quirúrgico de referencia de la HBP complicada o refractaria a un tratamiento médico bien conducido. En la actualidad, esta técnica cuenta con series que incluyen cohortes y seguimiento más importantes. Los avances tecnológicos y la estandarización de la técnica desde su primera descripción permiten ofrecer excelentes resultados funcionales con un riesgo de complicaciones controlado. Por tanto, el objetivo de este artículo es describir la técnica de resección endoscópica monopolar, sus resultados funcionales y sus complicaciones. Esta técnica constituye una referencia y, por tanto, una base de comparación a la hora de desarrollar técnicas quirúrgicas alternativas.

La cirugía híbrida de los aneurismas toracoabdominales (ATA) es una alternativa a la cirugía abierta tradicional y a las endoprótesis ramificadas/fenestradas. Combina la transposición de las arterias viscerales mediante derivación con la colocación de una endoprótesis en la porción toracoabdominal de la aorta. La transposición de las arterias viscerales suele realizarse a partir de los ejes ilíacos, de la aorta abdominal o, en menos ocasiones, de la aorta ascendente. La etapa endovascular puede realizarse en el mismo tiempo quirúrgico o en un segundo tiempo. Ninguna endoprótesis ha demostrado su superioridad en esta indicación. La cirugía híbrida presenta ciertas ventajas teóricas respecto a la cirugía abierta convencional. No requiere un pinzamiento aórtico alto. Además, permite prescindir de la circulación extracorpórea y, en ocasiones, reducir la duración de la isquemia cervical. Se han publicado algunas series retrospectivas monocéntricas con resultados alentadores, lo que para algunos equipos justifica utilizar la cirugía híbrida como primera elección para el tratamiento de los ATA. Sin embargo, se trata de una intervención compleja y ningún estudio comparativo ha demostrado con claridad que reduzca significativamente la mortalidad y las complicaciones postoperatorias respecto a la cirugía abierta convencional. En la era endovascular, y dada la ausencia de consenso sobre sus indicaciones, la cirugía híbrida para los ATA es una solución interesante en los pacientes de alto riesgo, que presenten contraindicaciones anatómicas para la colocación de una endoprótesis ramificada o fenestrada.

La corrección quirúrgica de las mamas pequeñas es una de las intervenciones más practicadas en cirugía estética: esta falta de armonía tiene de hecho una importante repercusión psicológica sobre la mujer y su feminidad, de la cual la mama es un símbolo. El uso de las prótesis de mama ha demostrado su eficacia desde hace más de 60 años. Antes de implantarlas, es necesario que el cirujano esté familiarizado con su composición y su modo de fabricación. Es igualmente importante que tome las decisiones correctas en relación con las vías de acceso y de volumen y que, sobre todo, no dude a la hora de corregir una ptosis a pesar de las reticencias legítimas de la paciente ante el precio cicatricial que supone. Una buena indicación, una buena prótesis y una buena técnica son los tres pilares del éxito y de la gratitud eterna de las pacientes.

El objetivo de esta actualización es ofrecer a los cirujanos la iconografía y los detalles técnicos necesarios para realizar la cirugía de la arteria renal con la máxima seguridad. Los autores han retomado los puntos fundamentales expuestos hace unos años, completando el texto con los datos bibliográficos recientes referentes a los procedimientos endovasculares cuyos límites se precisarán. Este nuevo artículo comienza por la exposición de las indicaciones actuales de las revascularizaciones renales, del estudio preoperatorio indispensable y del tratamiento de los pacientes operados. En el marco de este tratamiento, se ha hecho hincapié en la protección renal en el quirófano y en la vigilancia de la presión arterial y de la función renal tras la intervención. A continuación, se describen las técnicas quirúrgicas correspondientes al tratamiento de las lesiones arteriales congénitas infantiles y de las displasias del adulto joven, insistiendo en las posibilidades que ofrece la cirugía ex vivo. El artículo se continúa con la descripción de las técnicas de revascularización de las lesiones ateromatosas y renales asociadas del adulto, insistiendo en las revascularizaciones extraanatómicas a partir de la arteria hepática o de la arteria esplénica. Por último, se detallan las técnicas de revascularización que pueden proponerse en algunos casos de oclusión de la arteria renal.

El aumento de la incidencia del cáncer renal sumado al incremento de la esperanza de vida y de las nefropatías crónicas justifican el interés particular que se ha puesto en la cirugía de conservación nefrónica en pacientes con este tipo de cáncer. Después de 10 años de experiencia, la nefrectomía parcial laparoscópica robotizada (NPLR) se puede considerar en la actualidad equivalente a la cirugía abierta en términos de control oncológico y de conservación de la función renal. El carácter mínimamente invasivo de la laparoscopia y la facilitación técnica proporcionada por la tecnología robótica aportan a la NPLR una menor morbilidad perioperatoria y una reproducibilidad reconocidas. Los numerosos estudios activos y el dinamismo de la innovación técnica asociado a esta técnica reflejan las cuestiones que aún están por resolver, pero también el papel que ocupa en 2014 la NPLR en el arsenal quirúrgico. El objetivo de este artículo es delimitar sus indicaciones actuales y describir las etapas técnicas de la NPLR.

La episiotomía, cuya frecuencia está en retroceso desde 2005 (fecha de aparición de las recomendaciones para la práctica clínica [RPC]), no debe realizarse de forma «rutinaria». Algunos factores de riesgo de desgarro perineal grave (primiparidad, extracción instrumental, macrosomía, distocia de los hombros, presentación posterior) pueden justificar una episiotomía, no de forma sistemática, sino basándose en la experiencia clínica. No hay diferencias entre la reconstrucción de episiotomía clásica y la técnica con sutura continua, aunque la segunda parece disminuir el dolor en el posparto inmediato. En presencia de una episiotomía, de un desgarro perineal o vaginal aislado, cervical, o de un trombo vaginal, la prevención de la pérdida de sangre debe consistir en un tratamiento rápido. El impacto de las episiotomías y de los desgarros perineales sobre la actividad sexual posterior es difícil de determinar, debido a los múltiples factores implicados. En el seno de cada equipo, se debe evaluar con regularidad la tasa de episiotomías y de desgarros perineales graves para adecuarse a las RPC sobre el tema.

Los cánceres del cuello uterino en estadios iniciales son tumores de buen pronóstico que se han beneficiado de la mejora de las técnicas quirúrgicas. Por ejemplo, los avances de los accesos laparoscópicos y vaginales han permitido disminuir la morbilidad quirúrgica, a la vez que se conservan unas probabilidades de curación elevadas. Además, estos cánceres suelen afectar a mujeres jóvenes que desean preservar sus posibilidades de concebir. Dargent describió hace 25 años una intervención radical conservadora: la traquelectomía ampliada utilizando los accesos laparoscópico y vaginal. Esta intervención presenta el interés de ofrecer la posibilidad de tener embarazos e hijos sanos a pacientes que tienen un cáncer pequeño del cuello uterino. La técnica quirúrgica asocia una búsqueda del ganglio centinela, seguida de una linfadenectomía pélvica perlaparoscópica y, si no existe invasión ganglionar, un procedimiento de traquelectomía ampliada por vía vaginal. El objetivo de la intervención es realizar una resección del cuello uterino con un collarete vaginal y la porción proximal de los parametrios (equivalente a una histerectomía ampliada proximal), conservando el cuerpo uterino y las arterias uterinas. A continuación, el istmo uterino se anastomosa a la vagina después de la colocación de un cerclaje. La traquelectomía ampliada es una intervención eficaz y no peligrosa, que permite conservar la fertilidad en las mujeres jóvenes que deseen tener hijos La experiencia de los distintos equipos que la realizan en todo el mundo, así como la difusión de la técnica reflejan tanto la validez de este acceso en términos de posibilidad de una gestación como de ausencia de aumento del riesgo oncológico. Las indicaciones actuales de la intervención de Dargent están bien definidas: cáncer del cuello uterino infiltrante de tipo histológico habitual y que tenga menos de 2 cm de eje mayor, sin extensión endocervical importante en una mujer joven que desee conservar su fertilidad. En estas indicaciones, y después de realizar la intervención de Dargent, el riesgo de recidiva es menor del 5%, y las probabilidades de tener un hijo vivo sano son del orden del 65%.

El vaciamiento ganglionar cervical consiste en la resección del tejido linfático y celuloadiposo del cuello. Se utiliza sobre todo en el tratamiento de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores (VADS), pero también para los cánceres cutáneos de la cabeza y el cuello, de la glándula tiroidea y de las glándulas salivales. El estatus ganglionar inicial de los pacientes que tienen estos cánceres es un factor que influye en el pronóstico. La afectación ganglionar metastásica se realiza de forma secuencial y predecible. El tratamiento de las metástasis cervicales reales o potenciales debe adaptarse a la localización del tumor inicial y al estadio evolutivo locorregional. Crile publicó la primera descripción de la resección de los linfáticos cervicales en 1906. La popularización de varios vaciamientos ganglionares cervicales más conservadores motivó el desarrollo de una nueva nomenclatura estandarizada. En esta última, las áreas ganglionares cervicales se dividen en seis grupos, que se designan del I al VI. Los vaciamientos ganglionares se clasifican en vaciamientos radicales, modificados o no, selectivo y ampliado, dependiendo de los grupos ganglionares y de otras estructuras funcionales resecadas. En este artículo se presenta el tratamiento ganglionar de los cánceres de la cabeza y el cuello, con una descripción detallada de las distintas técnicas de vaciamiento. También se precisa el lugar actual de la técnica del ganglio centinela en el tratamiento de los cánceres de las VADS.

En muchos artículos de la EMQ se describen las técnicas utilizadas en las reconstrucciones, sean inmediatas o diferidas. El objetivo de este artículo es hacer de enlace entre estos diferentes textos, describiendo las diferentes etapas que permiten tomar una decisión junto a la paciente, así como los argumentos que justifican una u otra elección. La primera etapa consiste en verificar la seguridad oncológica de las técnicas propuestas y, a continuación, conocer la enfermedad y a la paciente para determinar si la reconstrucción es adecuada y según qué modalidades.