EMC - Cirugía General最新文献

La incidencia de ruptura de aneurismas de la aorta abdominal ha disminuido ligera, pero uniformemente en los países occidentales, gracias a la detección sistemática profiláctica de los aneurismas de la aorta, pero también a la disminución de su prevalencia. En cambio, la mortalidad global y la mortalidad postoperatoria siguen siendo elevadas a pesar de los avances técnicos y la experiencia. Este artículo presenta las modalidades de tratamiento por cirugía abierta y endovascular de la ruptura de aneurismas, haciendo hincapié en el tratamiento preoperatorio y la orientación precoz de los pacientes con diagnóstico de problemas agudos de aorta, que ha demostrado su eficacia. Desde el punto de vista técnico, el balón de endopinzamiento permite estabilizar rápidamente a los pacientes y mejorar la supervivencia peroperatoria. El síndrome compartimental abdominal per y postoperatorio debe buscarse sistemáticamente y tratarse con rapidez, se debe observar atentamente la aparición de una colitis isquémica ampliar las indicaciones de colectomía según el contexto. Aquí se presentará y se comentará la literatura que compara la cirugía abierta y la exclusión endovascular. Los estudios observacionales retrospectivos y prospectivos muestran en ocasiones una ventaja del tratamiento endovascular en términos de mortalidad a los 30 días, que nunca se ha observado en los tres principales ensayos clínicos aleatorizados, donde no se ha puesto de manifiesto ninguna diferencia significativa. En cambio, la técnica endovascular mejora los criterios de valoración secundarios. Por último, las posibilidades para reducir la mortalidad parecen ser predominantes antes de la ruptura: detección sistemática de las mujeres, que tienen un riesgo más elevado y no están sujetas a detección precoz en la actualidad, así como sensibilización del personal asistencial de urgencias y, en ocasiones, su formación en la ecografía exploratoria. Además, la disminución de la mortalidad de los aneurismas yuxtarrenales rotos y la aplicación de un protocolo específico de reanimación pre y peroperatoria, a semejanza de los protocolos de los politraumatismos, permitirán sin duda mejorar la eficacia de los equipos.

La histeroplastia de aumento es una intervención quirúrgica destinada a restaurar una cavidad uterina triangular en el caso de la hipoplasia uterina, que son los úteros clasificados como U1a en la clasificación de la European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) y de la European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) de 2013. Los úteros U1a son úteros en T o T-shaped uterus, con una constricción mediocavitaria responsable de un aspecto en «corazón de manzana» y con una hipertrofia miometrial de las caras laterales del útero, que le confieren una escasa distensibilidad. En Francia, el 66% de estas manifestaciones son secundarias a la toma de dietilestilbestrol, que se prescribió en ese país hasta 1977. La técnica quirúrgica debe emplear la energía bipolar mediante minirresectoscopios de 5 o 6 mm con gancho o con vaina de doble canal que permita la introducción de un electrodo bipolar 5 o 7 French, para evitar cualquier dilatación cervical a la vez que facilita la cirugía en una cavidad hipoplásica. Esta técnica se reserva a las pacientes con antecedentes de abortos a repetición o abortos tardíos, en quienes el estudio etiológico sólo muestra la malformación uterina, o con infertilidad primaria sin otra causa manifiesta o después de fracasos reiterados de técnicas de reproducción asistida. Los resultados muestran, desde el punto de vista anatómico, la restitución de una cavidad más distensible y más grande, una disminución significativa de la tasa de abortos del orden del 10-20% y unos resultados obstétricos que permiten el nacimiento de niños vivos en cerca del 60% de los casos. Además, esta técnica quirúrgica es extrapolable a las técnicas utilizadas para el tratamiento de las sinequias de tipo 4.

A pesar de una política sistematizada de prevención primaria y secundaria de la enfermedad tromboembólica venosa, basada en la eficacia de los tratamientos anticoagulantes, la incidencia anual de la embolia pulmonar se estima entre 75-269 casos por cada 100.000 habitantes, y esta tasa se eleva a más de 700 por cada 100.000 habitantes después de los 70 años. La interrupción de la vena cava inferior es una importante técnica de prevención que debe ofrecerse a los pacientes con contraindicaciones o fracaso del tratamiento anticoagulante, pero conlleva un riesgo significativo de trombosis venosa profunda secundaria. Por eso, los grandes avances en la tecnología de los filtros de cava (FC) permanentes, pero también opcionales o convertibles, y en sus técnicas de implantación bajo eco-Doppler o ecografía endovascular, a veces efectuadas en reanimación, han generado una amplia literatura anglosajona, aunque con pocos estudios aleatorizados. Este artículo describe las técnicas de colocación de FC permanentes y opcionales, sus respectivas indicaciones, en particular las relativas (cáncer, politraumatismo, cirugía bariátrica, mujeres embarazadas) y sus resultados.

El trasplante renal es el mejor método para suplir la función renal y en la actualidad tiene tasas de supervivencia del injerto del 92,2% y del 76,8% a 1 y 5 años, respectivamente. Las complicaciones vasculares secundarias a la cirugía explican algunas de las pérdidas de los trasplantes renales y pueden producirse en todas las fases, desde la extracción renal hasta varios años después del trasplante. Las pruebas de imagen, en particular la ecografía Doppler, desempeñan un papel importante en su prevención, diagnóstico y seguimiento. La mayoría de las complicaciones vasculares que se producen durante el primer mes se deben a un defecto técnico durante la confección de las anastomosis vasculares o a un problema de posicionamiento del injerto. Es esencial una técnica quirúrgica rigurosa y una apreciación de la reperfusión del injerto en todas las fases de la intervención. Las complicaciones más graves son las rupturas arteriales, a menudo de origen séptico, que pueden poner en peligro la vida. La estenosis de la arteria del injerto es la complicación postoperatoria tardía más común, hoy en día tratada por métodos endovasculares. El conocimiento, la prevención y el tratamiento de estas complicaciones vasculares deben estar dentro del ámbito de competencia de un cirujano vascular.

La nefrectomía lumboscópica se describió por primera vez en 1993. La desarrollaron inicialmente algunos equipos que estandarizaron la técnica. Para este acceso retroperitoneal al riñón, se coloca al paciente en posición de lumbotomía. Se practica la punción de la fosa lumbar en el ángulo situado entre el borde inferior de la 12.^a costilla y el borde externo de los músculos erectores de la columna vertebral. La neumodisección da como resultado un volumen de trabajo de unos 3-4 litros. El número de trocares varía entre tres y cinco, a criterio de los cirujanos. Los elementos del pedículo se controlan con mayor frecuencia mediante clips de bloqueo o, en ocasiones, mediante ligadura con hilo. El riñón se extrae en una bolsa impermeable. En este artículo se describen las diferentes etapas de esta técnica y los problemas que pueden surgir.

La fístula es una comunicación patológica entre el ano o el recto y la vagina a través de su pared posterior. Las fístulas varían mucho en tamaño y trayecto, y se asocian a un periné intacto o a secuelas importantes; la peor es, sin una verdadera fístula, la cloaca que une el ano y la vagina, a veces con una destrucción tisular considerable. El tratamiento quirúrgico en dos tiempos se menciona brevemente, pues se ha vuelto excepcional y no tiene un interés técnico específico. Se incluye la reparación de fístulas con periné intacto que no se tratan con la técnica de Musset y que se ha hecho más frecuente debido a la reducción de los desgarros obstétricos graves, a su mejor diagnóstico y a un tratamiento más eficaz. El tratamiento de las secuelas perineales obstétricas o cloacas con desaparición de la distancia anoperineal, al mismo tiempo que el de las fístulas rectovaginales según la técnica de Musset, se abordan al tiempo, ya que la situación clínica y la técnica quirúrgica son entonces muy parecidas. Se trata entonces de las denominadas fístulas «simples», en contraposición a las fístulas «complejas», para las que la vía vaginal es menos adecuada.

Las etiologías predominantes de los aneurismas torácicos y toracoabdominales son el ateroma y las disecciones. Las técnicas quirúrgicas deben adaptarse a la extensión del aneurisma, así como a los riesgos particulares de isquemias medular, renal y visceral. Los resultados han mejorado constantemente, en particular el riesgo de paraplejía gracias a la mejora del tratamiento médico y quirúrgico de estos pacientes: utilización de asistencia circulatoria, drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR), evaluación y «optimización» médica de los pacientes en el preoperatorio. A pesar del auge de las técnicas endovasculares, la cirugía convencional sigue siendo el tratamiento de referencia de los aneurismas toracoabdominales (ATA) en los pacientes con un riesgo quirúrgico bajo y moderado. Respecto a la cirugía de la aorta torácica, la introducción de las técnicas endovasculares también ha diversificado las modalidades de tratamiento al aportar una alternativa menos invasiva al tratamiento de las lesiones más complejas. Sin embargo, la técnica quirúrgica abierta es un elemento indispensable del arsenal terapéutico del cirujano vascular.

Las heridas laringotraqueales comprometen el pronóstico vital inmediato, bien por asfixia cuando se afecta el eje laringotraqueal, bien por hemorragia masiva cuando se trata del eje vascular. Después de presentar las particularidades anatómicas del eje laringotraqueal, en este artículo se describen los principios del tratamiento inicial, seguidos de los principios de reparación de las lesiones. Este tiempo de reparación se analiza en función del nivel lesional y de las estructuras afectadas, tanto cartilaginosas como membranosas o mucosas.

Las neoplasias intraepiteliales vulvares (NIV) son patologías poco conocidas cuyo tratamiento se encuentra en el límite entre la ginecología y la dermatología. Han sido objeto de una nueva clasificación de la International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD) en 2004, que fue nuevamente actualizada en 2015. La incidencia de las NIV está aumentando, especialmente en las pacientes jóvenes, bajo la doble influencia del desarrollo de las infecciones genitales por el virus del papiloma humano (VPH) inducidas por el tabaquismo. Algunas formas pueden evolucionar de manera desfavorable hacia el cáncer invasivo. La cirugía es el tratamiento de referencia más eficaz, pero tiene importantes secuelas estéticas, funcionales y psicológicas. Actualmente se proponen tratamientos locales menos agresivos, que incluyen la destrucción selectiva y/o la inmunomodulación local. Las indicaciones terapéuticas deben ser objeto de consulta multidisciplinaria. El seguimiento regular y prolongado de las pacientes tratadas es indispensable debido al alto riesgo de recidiva. La vacunación contra el VPH parece ser una medida preventiva prometedora.

La torsión del cordón espermático es una urgencia quirúrgica. El reto es limitar al máximo la isquemia testicular, que puede causar la pérdida del testículo. Se produce preferentemente en el varón joven. Debe sospecharse prioritariamente ante un dolor testicular unilateral de aparición brusca. Los diagnósticos diferenciales son principalmente la orquiepididimitis, la torsión de hidátide y la hernia estrangulada. Su tratamiento requiere una exploración escrotal quirúrgica de urgencia. No debe retrasarse debido a la realización de una prueba de imagen. Debe advertirse al paciente sobre el riesgo de orquiectomía. Aunque sujeta a controversias, debe realizarse una orquiopexia contralateral en caso de torsión del cordón espermático y en ausencia de contraindicación inmediata.