EMC - Otorinolaringoiatria最新文献

Il setto nasale, situato al centro delle fosse nasali, è ormai visibile nella sua interezza grazie all’esame obiettivo in nasofibroscopia. Costituito da una porzione cartilaginea anteriore e una porzione ossea posteriore e ricoperto da una mucosa molto riccamente vascolarizzata, può essere sede di molte affezioni, la cui diagnosi è spesso difficile. I sintomi e le manifestazioni cliniche di queste diverse affezioni non sono specifici e sono spesso fonte di esami a vuoto e di ritardo diagnostico. Un gran numero di malattie generali può causare lesioni del setto che, a volte, sono indicative della patologia. La conoscenza delle diverse eziologie è, quindi, essenziale per consentire un trattamento appropriato, quando è possibile. Gli autori propongono qui una classificazione per guidare al meglio il clinico nella gestione di queste patologie del setto nasale.

La rinosinusite acuta (RSA) è causata da un’aggressione virale, batterica o fungina della mucosa rinosinusale. È definita come un processo infiammatorio all’interno della mucosa della cavità nasale e di uno o più seni, per una durata inferiore a quattro settimane. È estremamente frequente nella popolazione (stima di un attacco annuale di 1 adulto su 8 negli Stati Uniti, vale a dire di 3 milioni di consultazioni all’anno) e rappresenta uno dei principali motivi di consultazione in medicina generale. Si stima che meno del 2% delle RSA sia secondario a un’aggressione batterica e solo queste RSA dovrebbero potenzialmente beneficiare di un trattamento antibiotico. Numerosi studi hanno tentato di determinare i criteri diagnostici e/o radiologici che possono guidare il professionista verso l’eziologia batterica della RSA, per evitare la prescrizione inutile di un trattamento antibiotico. L’eccessiva prescrizione di antibiotici unita all’aumento delle resistenze batteriche ha portato molte società scientifiche a pubblicare, negli ultimi dieci anni, delle raccomandazioni per la diagnosi e la gestione di queste RSA. Queste raccomandazioni si concentrano principalmente sulla determinazione del ruolo della terapia antibiotica nella gestione delle RSA. Questo articolo, destinato a una popolazione di oto-rino-laringoiatri, si propone di riportare queste principali raccomandazioni ma anche di descrivere le situazioni di ricorso all’oto-rino-laringoiatra quali sono le situazioni di complicanze della RSA ma anche le situazioni di ripetizione della RSA dopo un intervallo libero da sintomi.

Lo zoster auricolare o herpes zoster oticus (HZO) è una patologia dell’orecchio causata dal virus della varicella o varicella zoster virus (VZV). Insorge dopo la riattivazione del virus latente all’interno del ganglio genicolato, a seguito di una diminuzione dell’immunità cellulare. Da un punto di vista epidemiologico, lo zoster auricolare rappresenta il 4,5% delle paralisi facciali periferiche. La diagnosi si basa sulla clinica. Nella sua forma tipica, si presenta come un’eruzione vescicolare nella conca e nel meato acustico esterno, associata a una paralisi facciale periferica; si parla, allora, di sindrome di Ramsay-Hunt. L’eruzione è associata a un’intensa otalgia e, di solito, precede la comparsa della paralisi facciale. In circa il 25% dei casi è presente un coinvolgimento cocleovestibolare; si parla, allora, di sindrome di Sicard. Può essere realizzata una risonanza magnetica, che mostra un’assunzione di segnale del nervo faciale principalmente a livello del ganglio genicolato. In caso di paralisi facciale grave, i test elettrici del nervo faciale consentono di valutare la prognosi di recupero. Il trattamento si basa sull’associazione di corticosteroidi e antivirali. La decompressione chirurgica del nervo faciale può essere proposta in caso di lesione grave con fattori prognostici sfavorevoli, ma le sue indicazioni devono essere attentamente valutate a causa dei rischi che essa comporta. La prognosi è principalmente legata al recupero della funzione facciale. Un recupero completo si verificherebbe nel 20% dei casi in assenza di trattamento. Possono persistere complicanze legate alla paralisi facciale, come le sincinesie.

La laringe si trova all’estremità superiore delle vie respiratorie e costituisce la via di uscita respiratoria dell’incrocio aerodigestivo. Benché sia l’organo della fonazione e occupi un posto molto importante nella comunicazione umana, svolge principalmente ruoli vitali nella respirazione e nella deglutizione. È anche sede di numerose patologie neurologiche, funzionali e tumorali benigne o maligne, che possono perturbare le sue varie funzioni. Questo articolo si propone di fornire le attuali conoscenze sull’anatomia della laringe, in quanto essa è essenziale per la comprensione delle patologie, dei loro mezzi di indagine e dei loro trattamenti.

L’etmoidite acuta è l’infezione batterica delle celle del labirinto etmoidale, situato tra l’orbita lateralmente, la parte superiore della cavità nasale medialmente e la base del cranio superiormente e inferiormente. È diagnosticata come tale solo quando è esteriorizzata. Molto rara, è isolata nel bambino piccolo, ma spesso associata al coinvolgimento di altri seni (pansinusite) nei bambini più grandi. Il segnale di allarme è la comparsa, all’angolo interno dell’occhio, di un edema, che si diffonde più o meno rapidamente alle strutture adiacenti, in un contesto febbrile. Le forme fruste potrebbero suggerire altre diagnosi, che saranno escluse in base a interrogatorio ed esame clinico, eventualmente integrati da alcuni esami complementari. I microrganismi responsabili più frequenti sono Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e gli anaerobi. La diagnostica per immagini può essere necessaria per verificare l’assenza di complicanze orbitarie ed endocraniche, che possono mettere in forse la prognosi vitale e visiva. Il trattamento si basa sulla terapia antibiotica parenterale adattata ai microrganismi responsabili. Le complicanze orbitarie ed endocraniche possono richiedere un trattamento chirurgico, che avviene per via endonasale e/o esterna, a seconda della sede dell’ascesso.

La radioterapia è da un secolo una parte imprescindibile dell’arsenale terapeutico contro i cancri oto-rino-laringoiatrici. Gli sviluppi tecnologici hanno permesso, negli ultimi 20 anni, di ottenere una precisione millimetrica nell’erogazione della dose, garantendo trattamenti meno tossici a breve e a lungo termine, con una migliore efficacia. La radioterapia conformazionale a intensità modulata è divenuta lo standard per l’irradiazione esterna e la brachiterapia mantiene alcune indicazioni, in particolare nei tumori del cavo orale. L’associazione dell’irradiazione esterna e di una chemioterapia o di una terapia mirata concomitante ha permesso di aumentare la sua efficacia, e la strategia di conservazione degli organi è divenuta progressivamente un punto di riferimento come alternativa agli interventi chirurgici mutilanti. Questo articolo presenta i principi biologici, tecnici e organizzativi della radioterapia, le indicazioni dei trattamenti sistemici concomitanti e delle irradiazioni postoperatorie, le indicazioni dell’irradiazione nelle localizzazioni più frequenti, nonché i principi tecnici e i risultati delle reirradiazioni. Sono, inoltre, presentati gli effetti secondari della radioterapia e sono discussi gli sviluppi attuali e futuri della radioterapia per i cancri oto-rino-laringoiatrici.

Le laringiti croniche corrispondono a un’infiammazione della mucosa persistente. La cronicità dell’infiammazione si stabilisce dopo due settimane. Questa patologia colpisce solo la mucosa laringea e, mentre l’intera mucosa laringea può esserne sede, la laringite cronica colpisce praticamente solo le corde vocali. Il sintomo principale è la disfonia, ma questa può mancare nel quadro ed è, allora, in primo piano il fastidio faringolaringeo. Questa patologia laringologica di gestione essenzialmente medica merita attenzione, soprattutto perché è una patologia molto comune in oto-rino-laringoiatria. La sua diagnosi richiede un occhio esperto e attento. La complessità della patologia risiede nella diversità delle patologie che riunisce. Pertanto, le eziologie delle laringiti croniche includono tabacco, reflusso gastroesofageo (RGE), ma anche infezioni croniche, come la tubercolosi e malattie sistemiche come la sarcoidosi.

Motivo frequente di visita nei pazienti adulti, le linfoadenopatie cervicali sono facili da diagnosticare se il bilancio iniziale è condotto rigorosamente. La linfoadenopatia cervicale corrisponde all’aumento delle dimensioni, doloroso o meno, di un linfonodo cervicale. Si tratta di una condizione patologica. Ogni linfoadenopatia superiore a un centimetro e persistente oltre un mese deve essere esplorata. La priorità è escludere una patologia maligna (malattia ematologica o linfoadenopatia metastatica) che richiede una rapida presa in carico. L’interrogatorio e l’esame clinico comprensivo di un accurato esame oto-rino-laringoiatrico potranno orientare la diagnosi e avviare un bilancio paraclinico basato sulle caratteristiche della linfoadenopatia. La puntura citologica con ago sottile è la procedura di elezione per orientare la diagnosi. Distinguiamo le linfoadenopatie metastatiche dalle altre; in effetti, le nuove conoscenze e tecniche chirurgiche hanno permesso di migliorarne la gestione.

I cancri dell’ipofaringe insorgono, il più delle volte, tra i 50 e i 70 anni, con, ancora, una grande preponderanza maschile. La loro incidenza è in costante calo nei paesi sviluppati dall’inizio degli anni 2000. Si tratta, il più delle volte, di carcinomi epidermoidi legata all’intossicazione alcoltabagica. Il bilancio di questi cancri richiede una minuziosa competenza clinica, indagini endoscopiche ed esami di diagnostica per immagini, il cui obiettivo principale è definire le estensioni e, quindi, lo stadio del tumore. Deve, inoltre, fare il punto sullo stato nutrizionale e sulle comorbilità del paziente, che determinano in gran parte le successive possibilità terapeutiche. In casi ben selezionati, l’exeresi del tumore può essere eseguita per via transorale (chirurgia assistita da robot o endoscopica con laser CO₂). I rari pazienti con un tumore in stadio iniziale possono essere sottoposti a una chirurgia o a una radioterapia esclusiva. Tuttavia, la maggior parte dei tumori dell’ipofaringe è diagnosticata a uno stadio localmente avanzato e richiederà trattamenti combinati. Quando lo stato generale del paziente lo consente, è, generalmente, proposto un protocollo di conservazione laringea. Questo comprende o una chemioterapia di induzione seguita da una radioterapia nei pazienti che rispondono alla chemioterapia o una radiochemioterapia concomitante fin dall’inizio. La faringolaringectomia totale resta, tuttavia, il trattamento standard per i tumori di stadio T4a che lisano le cartilagini laringee e in situazione di salvataggio in caso di recidiva locale dopo trattamento conservativo. Nonostante alcuni recenti progressi, la prognosi di questi cancri rimane, oggi, particolarmente infausta, in particolare a causa della frequenza delle metastasi linfonodali e viscerali.

L’otite cronica colesteatomatosa è definita dalla presenza di epidermide all’interno dell’orecchio medio con un potenziale di desquamazione, migrazione ed erosione. Congenito o acquisito, il colesteatoma è associato a un alto rischio di complicanze in assenza di trattamento: sordità, vertigini, paralisi facciale periferica o, anche, meningite e ascessi cerebrali. La diagnosi è principalmente clinica e si basa sull’evidenza, all’esame otoscopico, di squame epidermiche nell’orecchio medio. Il trattamento è l’exeresi chirurgica. Essa consiste nel resecare il colesteatoma e quindi, il più delle volte, nel realizzare una ricostruzione dell’orecchio. Ma l’aggressività rimane alta, in particolare nei bambini, con alti tassi di recidiva, fino al 40%. Esistono due tipi di intervento, a seconda della conservazione (o ricostruzione) o meno del condotto osseo: tecniche chiuse (canal wall up procedure), tecniche aperte o cavità di svuotamento (canal wall down procedure). La scelta della tecnica e della via d’accesso utilizzate dipende dalla posizione e dall’estensione del colesteatoma. L’uso dell’endoscopia può consentire un maggiore controllo, secondo alcuni autori, o l’uso di vie meno invasive. Può essere realizzato un riempimento della mastoide o dell’attico, il più delle volte utilizzando biomateriali. La tomografia computerizzata è indispensabile per il bilancio di estensione preoperatorio. La risonanza magnetica può contribuire alla diagnosi differenziale, se necessario, e, quindi, rilevare colesteatomi residui o recidivanti durante il follow-up. Il monitoraggio clinico e radiologico a lungo termine è indispensabile.