EMC - Otorinolaringoiatria最新文献

Le complicanze craniche ed endocraniche delle sinusiti acute sono gravate da un tasso di mortalità e di sequele non trascurabile. Devono essere ricercate davanti alla comparsa di qualsiasi segno neurologico in un paziente con sinusite acuta o di una cefalea che evolve in due fasi (cefalea localizzata che migliora inizialmente prima di peggiorare e diventare più diffusa). I seni frontali e sfenoidali sono quelli il più delle volte coinvolti. La TC dei seni e dell’encefalo con iniezione di mezzo di contrasto è l’esame di prima intenzione; può essere poi completata dalla risonanza magnetica (RM) cerebrale. Il trattamento, aggressivo, si basa solitamente sul drenaggio del seno colpito e su una terapia antibiotica ad ampio spettro, adattata in base ai prelievi batteriologici. A volte viene proposto un gesto endonasale, ma questo deve, se possibile, rimanere limitato, a causa del rischio di incidente iatrogeno in un contesto emorragico e infiammatorio. In alcune situazioni, deve essere eseguito anche il drenaggio neurochirurgico delle raccolte profonde. In tutti i casi, il miglioramento clinico deve essere raggiunto entro le 48 ore: in caso contrario, gli esami devono essere ripetuti e deve essere discusso un gesto complementare. Le sinusiti fungine invasive, in primis la mucormicosi, costituiscono un’entità separata. Devono essere prese in considerazione in presenza di qualsiasi sintomo di rinosinusite in un paziente immunocompromesso. Il loro trattamento prevede la correzione massima dell’immunodepressione, lo sbrigliamento ripetuto dei tessuti infetti e la somministrazione di antimicotici sistemici.

L’orecchio medio è formato da tre ossicini con i loro due muscoli e dalla cassa del timpano compresa nell’osso temporale. Le ossa dell’orecchio medio sono prodotte attraverso il meccanismo dell’ossificazione endocondrale, a eccezione del processo anteriore del martello, che subisce un’ossificazione membranosa (attraverso la formazione dell’osso goniale). Il martello è generato dalle cellule della cresta neurale. La partecipazione del primo arco faringeo sembra preponderante. Non si può tuttavia escludere una partecipazione del secondo arco (per analogia con i dati ottenuti nel topo). L’incudine deriva esclusivamente dalle cellule della cresta neurale del primo arco faringeo. La staffa è generata dalle cellule della cresta neurale del secondo arco faringeo eccetto la regione più interna della sua base, che proviene dal mesoderma della capsula otica. L’articolazione tra martello e incudine si forma tardivamente. I meccanismi della sua genesi differiscono nei topi e nell’uomo. Comincia a essere evidenziata la regolazione genetica delle strutture all’origine delle ossa dell’orecchio medio. Nel topo, il gene Hoxa2 è responsabile dell’identità posizionale del secondo arco faringeo. I geni implicati nelle sindromi di Treacher Collins controllano la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule della cresta neurale degli archi faringei 1 e 2. Diverse strutture embrionarie svolgono un ruolo induttore nello sviluppo degli ossicini: anello timpanico e meato acustico esterno (sul manico del martello), arteria stapedia (sul forame della staffa) e cresta neurale (sulla finestra ovale). I muscoli dell’orecchio medio hanno una doppia origine: le cellule muscolari striate scheletriche derivano dal mesoderma degli archi mentre le cellule di sostegno e i tendini derivano dalla cresta neurale. L’epitelio della cassa timpanica nasce dall’endoderma e dalla cresta neurale nel topo. Nella specie umana, nulla è ancora stabilito con certezza. La crescita del recesso tubotimpanico è un processo che si estende nel tempo molto dopo la nascita. Il meccanismo di questo processo resta ancora da definire secondo gli autori. Le strutture ossee della cassa del timpano non sono state ben studiate. Tuttavia, sembra che derivino dalla cresta neurale e dal mesoderma. Resta tuttavia da definire la rispettiva partecipazione di questi due elementi.

I metodi di gestione delle sordità monolaterali (SM) nei bambini stanno cambiando rapidamente. Alcuni decenni fa, la riabilitazione di queste sordità non era una preoccupazione di audiologi e oto-rino-laringoiatri (ORL), poiché la loro scoperta era il più delle volte fortuita e tardiva; si accettava che il loro impatto sui bambini fosse debole, se non nullo. I lavori più recenti, incentrati su ampie coorti di bambini, hanno modificato il modo in cui guardiamo a queste sordità. L’impatto negativo di tali sordità sulla percezione del discorso, a lungo termine, e sullo sviluppo del discorso e del linguaggio è stato confermato e, parallelamente, i mezzi di riabilitazione si sono diversificati.

L’otite media cronica (OMC) è definita molto semplicemente come un processo infiammatorio che colpisce la mucosa delle cavità dell’orecchio medio per un periodo prolungato (oltre 3 mesi). La patogenesi delle OMC non è completamente nota. Sono forniti qui i richiami fondamentali di embriologia (ruolo del mesenchima), anatomia (compartimentazione e ventilazione delle cavità dell’orecchio medio), istologia (costituenti della membrana timpanica, caratteristiche dell’epidermide del condotto uditivo esterno [CUE] e funzionamento della mucosa dell’orecchio medio) e fisiologia (funzionamento delle tube, diffusione transmucosa dei gas e impatto sulla regolazione pressoria, ruolo della clearance mucociliare), poiché la fisiopatologia può spiegare l’insorgenza e la cronicizzazione del processo otitico cronico. Questo termine generico di “otite media cronica” raggruppa entità cliniche distinte, più o meno progressive, dettagliate nella seconda parte: otite sieromucosa (OSM), otite mucosa aperta, otite atelettasica, otite fibroadesiva (OFA) e atelettasie eccentriche localizzate, dette “tasche di retrazione (TR)”. Accanto a queste forme progressive, il cui rischio ultimo resta l’evoluzione verso un’otite colesteatomatosa, si distinguono altre lesioni otoscopiche che, osservate isolatamente, costituiscono solo dei postumi. Si tratta delle perforazioni timpaniche non marginali, delle membrane timpaniche pellucide e delle osteolisi ossiculari, spesso secondarie a un’otite mucosa aperta. La timpanosclerosi, infine, è un fenomeno cicatriziale a lenta evoluzione caratterizzato dalla comparsa di depositi ialini e calcarei all’interno della membrana timpanica in modo isolato (“miringosclerosi”) e/o della cassa del timpano, che può esistere isolatamente o accompagnare un’altra forma di otite cronica.

L’esplorazione della funzione canalare vestibolare si basa essenzialmente sull’analisi delle deviazioni posturali e sull’analisi del nistagmo. Quest’ultima analisi ha beneficiato del contributo del video accoppiato all’elaborazione informatica del segnale. Molti test utilizzano il principio della videonistagmografia (VNG), il cui scopo è analizzare i segni spontanei, ma anche provocati da varie modalità di stimolazione, interrogando il sistema canalare per le frequenze basse, medie e alte, ma anche analizzare la motricità oculare grazie all’oculografia. Questo ci permette di comprendere al meglio la patologia, sia essa centrale o periferica, parziale o totale.

Con circa 9 milioni di casi all’anno in Francia, le angine acute rappresentano una patologia estremamente frequente nella pratica quotidiana. Le angine eritematose o eritematopultacee sono di origine virale nel 60-80% dei casi. Le eziologie batteriche sono dominate dallo streptococco β-emolitico di gruppo A (SBGA). Le angine da SBGA sono rapidamente rilevabili in visita con l’uso del test diagnostico rapido (RDT) per le infezioni da streptococco e richiedono una terapia antibiotica per evitare le complicanze post-streptococciche, essenzialmente il reumatismo articolare acuto (RAA). La terapia antibiotica non ha dimostrato alcun ruolo preventivo sulla comparsa di suppurazioni perifaringee (flemmoni peritonsillari, ascessi prestiloidei e celluliti cervicali). Le angine pseudomembranose e ulceronecrotiche presentano eziologie varie e richiedono trattamenti diversi.

La valutazione della voce ha un duplice scopo: stabilire un inventario del disturbo vocale in un dato momento in vista di un successivo confronto e valutare l’efficacia di un eventuale trattamento; ricercare elementi pertinenti che possano intervenire nella scelta terapeutica stessa. A parte l’esame delle corde vocali che è un atto strettamente medico, questa valutazione può essere effettuata da un medico o da un logopedista, ma deve comprendere almeno quattro elementi: una registrazione della voce su un sistema di qualità conservata per successivi confronti; l’autovalutazione della voce e del disagio del paziente utilizzando una delle scale disponibili. I problemi vocali sono infatti problemi funzionali e deve essere analizzata la domanda del paziente; può essere offerta una valutazione quantitativa strumentale del problema vocale del paziente. A seconda del materiale a disposizione, possono essere proposti diversi parametri: tempo massimo di fonazione, misurazioni acustiche più o meno complesse. In realtà, nessuna singola misurazione è sufficiente per caratterizzare la voce patologica; la valutazione delle tensioni muscolari, posturali e respiratorie del paziente aiuta a fissare dei parametri di riferimento per la riabilitazione vocale.

Le pieghe vocali (nome anatomico ufficiale delle corde vocali) entrano in vibrazione nella laringe al passaggio dell’aria espirata. Questa vibrazione a sua volta provoca la vibrazione dell’aria contenuta nel tratto vocale, il che corrisponde alla comparsa del suono della voce. Esiste una parte attiva del fenomeno che è l’accostamento delle pieghe grazie alla contrazione dei muscoli della laringe il cui nervo motore è il nervo laringeo inferiore. Poi la vibrazione stessa è un fenomeno meccanico legato al passaggio dell’aria espirata attraverso le pieghe vocali accostate l’una contro l’altra. La struttura particolare della piega vocale e che rende possibile questa vibrazione è detta “lamina propria”.

La gestione dei disturbi della deglutizione si basa su un’anamnesi rigorosa, su un esame clinico e sull’esecuzione di ulteriori esami, il cui obiettivo è identificare meglio i disturbi e guidare la valutazione eziologica. La valutazione deve comprendere almeno una nasofibroscopia della deglutizione e/o un esame videofluoroscopico della deglutizione. Questo non è raccomandato come trattamento di prima linea in caso di sospetto di aspirazione maggiore, specialmente nei casi di congestione e di infezioni broncopolmonari ripetute e gravi. La gestione di questi disturbi richiede un approccio multidisciplinare e si basa sul trattamento eziologico associato alla logopedia e alla cura nutrizionale, nella maggior parte dei casi. Il miglioramento dei sintomi è spesso lento e laborioso. La tracheotomia è indicata nei pazienti con gravi disturbi della deglutizione e ripercussioni polmonari, in quanto essa aggrava disturbi preesistenti. La chirurgia per i disturbi della deglutizione ha un obiettivo generalmente palliativo e deve essere riservata a pazienti selezionati.

La trachea è la porzione cervicotoracica delle vie aeree tra la laringe e i bronchi. È un dotto fibro-muscolo-cartilagineo a forma di U che funge da passaggio per l’aria inspirata ed espirata. È formata da 15-20 anelli cartilaginei incompleti, aperti posteriormente e chiusi dal muscolo tracheale. Segue la laringe all’altezza della 6^a vertebra cervicale e si divide in due bronchi principali nel mediastino a livello della 5^a vertebra toracica. Si relaziona posteriormente per tutto il suo decorso con l’esofago, il che spiega la presenza di alcune patologie come le fistole esofagotracheali. In avanti, si relaziona nella sua parte cervicale con la tiroide, nella sua parte toracica con gli elementi vascolari del torace, in particolare con l’arco dell’aorta di fronte a T4. Grazie alla sua struttura fibro-muscolo-cartilaginea, la trachea resiste al collasso durante la respirazione e adatta il suo diametro grazie al muscolo tracheale. Assicura inoltre delle funzioni immunitarie grazie al suo sistema mucociliare che permette il drenaggio e l’eliminazione delle particelle inalate verso la faringe, ma anche grazie a dei gruppi linfoidi parietali che formano il bronchial associated lymphoid tissue (BALT). Ci sono molti mezzi per indagare la trachea. L’endoscopia flessibile o rigida è uno strumento molto interessante per la diagnosi, in particolare delle lesioni tumorali, ma consente anche l’esecuzione di procedure terapeutiche come l’estrazione di corpi estranei o il trattamento di una stenosi. Il gold standard dell’imaging tracheale è la tomografia computerizzata, sebbene le radiografie semplici possano fornire informazioni utili.