EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

El tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal) corresponde a la adaptación laparoscópica de la técnica de Stoppa. Permite controlar y tratar los tres sitios herniarios con ayuda de un refuerzo protésico a través de una vía mínimamente invasiva. Los resultados son excelentes en manos experimentadas, aunque la técnica es exigente y es indispensable conocer con precisión todas las etapas.

El colon, o intestino grueso, se interpone entre el intestino delgado y el recto. Para el cirujano, consta principalmente de dos porciones: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentérica superior, y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentérica inferior. Forma un marco en la cavidad abdominal y, en sus diferentes segmentos, se relaciona sucesivamente con casi todas las vísceras intraabdominales. Hay que distinguir los segmentos cólicos fijos (ascendente y descendente) de los segmentos móviles (transverso y sigmoide), unidos por un largo meso libre. El mesocolon transverso separa la cavidad abdominal en dos niveles distintos, supra e inframesocólico. El mesosigmoide aísla la pelvis menor. La vascularización cólica se describe teniendo en cuenta la relevancia práctica de los arcos arteriales y del drenaje linfático.

La cirugía antirreflujo constituye un tratamiento eficaz y duradero del reflujo gastroesofágico (RGE) que, en comparación con el tratamiento médico, proporciona un mejor control de los síntomas y una mejor calidad de vida. No obstante, debido al riesgo de efectos secundarios y de reintervención, es imperativo seleccionar de forma rigurosa los pacientes. Esta selección se basa en una anamnesis precisa y un estudio que incluya, al menos, una endoscopia digestiva que confirme la existencia de esofagitis péptica. En función de la situación, se toman en consideración la manometría esofágica, la pH-impedanciometría o un tránsito esofagogastroduodenal baritado. El abordaje laparoscópico se ha convertido en la regla, mientras que los principios del tratamiento permanecen inalterados: reducción intraabdominal sin tensión de la unión esofagogástrica, cierre sistemático de los pilares del diafragma y creación de una válvula antirreflujo. Las fundoplicaturas más frecuentes son las válvulas posteriores de 360° (Nissen) o de 270° (Toupet) con resultados clínicos equivalentes. La disfagia postoperatoria es frecuente, pero debe ser transitoria. El control de los síntomas de RGE es del 85-90% después de más de 10 años, pero es necesaria una reintervención en el 3-6% de los casos debido a la recidiva o la disfagia. La ascensión de la válvula es la causa más frecuente de fracaso, favorecida por un braquiesófago que ha pasado desapercibido o cuando se trata una hernia hiatal voluminosa.

La enfermedad pilonidal es una patología frecuente, principalmente de adultos jóvenes, que involucra la región sacrococcígea. Es una supuración aguda o crónica que se debe sospechar ante cualquier supuración del pliegue interglúteo, a fortiori recidivante. En la fase aguda, una incisión del absceso alivia al paciente, pero se debe seguir por un procedimiento quirúrgico, cuyos términos no están consensuados. La técnica de escisión amplia sin cierre es la preferida por los cirujanos franceses porque permite obtener una tasa de curación sin recidiva de alrededor del 95% a costa de una cicatrización dirigida y una limitación de actividades durante varias semanas. Las técnicas con colgajo, más difíciles, también tienen buenos resultados, con un tiempo de cicatrización más corto pero con una mayor tasa de complicaciones. Finalmente, se han propuesto muchas de las denominadas técnicas mínimamente invasivas que, en su mayor parte, aún no se han evaluado suficientemente, y sus resultados deben confirmarse, en particular a largo plazo.

El tratamiento quirúrgico del cáncer de colon izquierdo está bien codificado y, aunque los principios básicos han cambiado poco en las últimas décadas, este tratamiento se ha visto revolucionado por el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva desde la década de 1990 y, más recientemente, por un cambio radical en el tratamiento perioperatorio de los pacientes sometidos a colectomía. Las reglas oncológicas se basan en la exéresis del segmento cólico afectado y el vaciamiento ganglionar por ligadura en el origen del pedículo o pedículos vasculares principales. La cirugía mínimamente invasiva se está convirtiendo en la vía de acceso preferida para esta cirugía y la técnica quirúrgica descrita en este artículo es una colectomía para el cáncer de colon sigmoide por laparoscopia con los dos tipos de vaciamiento, ligadura en el origen de la arteria mesentérica inferior o de la arteria rectal superior con conservación de la arteria cólica superior izquierda. El tratamiento perioperatorio ocupa un lugar preponderante: incluye una prehabilitación con una evaluación de las comorbilidades y una búsqueda de posibles deficiencias, que se corrigen antes de la intervención mediante una preparación específica adaptada a cada paciente, y una rehabilitación cuyo objetivo es mejorar el postoperatorio reduciendo la morbilidad y favoreciendo la recuperación de la actividad. Se abordan varias situaciones especiales: el cáncer del ángulo izquierdo del colon, los pólipos «degenerados» que no son resecables por endoscopia o que conllevan un riesgo de invasión ganglionar que justifica una colectomía complementaria y el cáncer de colon izquierdo complicado por una perforación.

La enucleación pancreática es una técnica que suele reservarse sólo para los tumores pancreáticos benignos situados a suficiente distancia del conducto pancreático principal. Por lo tanto, es necesaria una evaluación preoperatoria precisa, destinada a caracterizar la lesión y sus relaciones con el conducto pancreático principal, que se completa con la ecografía peroperatoria. La enucleación es una intervención que permite una tasa de curación elevada y la conservación de la función pancreática exocrina y endocrina, pero a costa de una morbilidad inmediata significativa, representada esencialmente por la fístula pancreática.