EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del adulto consiste en la utilización sistemática de una prótesis, lo que permite mejorar la comodidad postoperatoria y disminuir el riesgo de recidiva. El acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP) consiste en cubrir ampliamente los orificios herniarios mediante una prótesis colocada detrás del plano musculoaponeurótico inguinal, pasando por el espacio intraperitoneal. El tratamiento por un acceso TAPP es una técnica segura, reproducible y validada en el tratamiento de las hernias inguinales del adulto. También es útil en el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales, de las hernias inguinales recidivadas y de las hernias estranguladas.

La estomaterapia existe en Francia desde 1976. En 2003, la Association Française d’Entérostomathérapeutes, fundada en 1978, publicó unas guías de buenas prácticas en estomaterapia, con guías para enterostomía, urostomía, pediatría y 12 recomendaciones. Los cuidados de las personas portadoras de una derivación digestiva, definitiva o temporal comienzan por una información preoperatoria clara y precisa, ofrecida por el cirujano y el personal de enfermería enteroestomaterapeuta. El día previo o unos días antes de la intervención, cualquier profesional con formación en la técnica (el cirujano, el interno de cirugía, o el personal de enfermería enteroestomaterapeuta) localizan el lugar del futuro estoma sobre el abdomen del paciente, idealmente en decúbito, en posición sentada y en posición de pie. El apoyo psicológico del futuro paciente con ostomía comienza antes de la intervención y se continúa todo el tiempo necesario. Después de la intervención, se realiza el equipamiento más adecuado según el modo de realización de la ostomía (presencia o no de varilla), el tipo de ostomía, las características y el volumen de las heces (líquidas, semilíquidas, pastosas o formadas), pero también según la morfología del paciente y su relieve abdominal o la presencia de posibles discapacidades. A estos criterios se añaden los deseos de la persona con ostomía, que puede expresar su preferencia entre los distintos sistemas colectores y técnicas existentes. Siempre que el objetivo sea alcanzable, se enseñan los cuidados necesarios al nuevo ostomizado o a la persona encargada, para que pueda recuperar su autonomía a través de un proceso asistencial estructurado y completo El profesional de enfermería enteroestomaterapeuta y las asociaciones de ostomizados a través de ostomizados de contacto y de pacientes expertos tienen un lugar propio en este proceso. Sus papeles son complementarios. El primero asegura la calidad de los cuidados y los segundos, por su experiencia y sus vivencias, ayudarán en la rehabilitación de los nuevos operados.

La hernia estrangulada es un claro ejemplo de una urgencia quirúrgica absoluta. Su tratamiento consta de un primer tiempo dirigido a liberar el intestino herniado y un segundo tiempo que permite apreciar su viabilidad y, en ocasiones, realizar su resección. El tercer tiempo consiste en la reconstrucción parietal. El lugar que ocupa la laparoscopia, el interés de un refuerzo protésico y la posibilidad de un tratamiento en dos tiempos son motivo de controversia y deben discutirse de forma individualizada.

El prolapso rectal completo consiste en la invaginación de la pared rectal en el conducto anal y su exteriorización a través del ano. Afecta principalmente a mujeres ancianas. Provoca molestias y trastornos de la continencia. El tratamiento es quirúrgico y se basa en dos accesos: una vía abdominal esencialmente laparoscópica y una vía perineal. La técnica de elección en Francia y Europa es la rectopexia ventral por laparoscopia según D’Hoore. Permite tratar un posible prolapso genital concomitante y ofrece un resultado excelente a largo plazo. Es la opción de elección en los pacientes que no presentan enfermedades concurrentes graves ni una edad muy avanzada. La rectopexia ventral implica una disección exclusivamente anterior al recto y disminuye los riesgos de lesiones nerviosas del plexo hipogástrico, lo que provoca menos estreñimiento y trastornos sexuales postoperatorios. Una asistencia robótica puede mejorar la comodidad del cirujano y facilita la disección pélvica. Las prótesis biológicas parecen ofrecer la misma eficacia con la ventaja de disminuir las complicaciones relacionadas con las erosiones protésicas a través del recto, pero con un coste mayor. Para los pacientes ancianos o frágiles, y dependiendo de la preferencia del cirujano, puede preferirse un acceso perineal. Hay dos intervenciones posibles: la técnica de Altemeier, consistente en realizar una resección rectosigmoidea por vía perineal con perineorrafia de los músculos elevadores, y la técnica de Delorme o mucosectomía y rectoplastia transanal a la que se puede añadir una miorrafia para reforzar el piso pélvico. Ofrecen resultados parecidos en términos de morbilidad y de eficacia a largo plazo. La obesidad dificulta la intervención, con independencia de la técnica, aunque el acceso perineal parece preferible en ocasiones según la experiencia de los autores. El tratamiento de la obesidad puede ser un prerrequisito para la cirugía del prolapso, porque es un factor de riesgo de recidiva de trastornos de la estática pélvica. En manos expertas, el acceso perineal puede ofrecer resultados similares a la ventropexia abdominal y lo esencial es proponer un resultado eficaz y satisfactorio.

El riesgo de desarrollar una apendicitis aguda a lo largo de la vida es del orden del 10%, por lo que esta patología es particularmente frecuente en la práctica corriente. El origen exacto de la apendicitis aguda sigue sin conocerse y su intensidad está sujeta a una gran variabilidad, que oscila desde la simple inflamación apendicular oligosintomática, de evolución potencialmente favorable sin tratamiento, hasta el shock séptico por peritonitis apendicular que compromete el pronóstico vital en ausencia de tratamiento. Existe una abundante literatura sobre el tratamiento de la apendicitis aguda, tanto sobre los métodos diagnósticos como sobre el tratamiento. Es una oportunidad, pero también una dificultad para el clínico, que debe decidir el mejor tratamiento sin perderse en las múltiples propuestas terapéuticas sugeridas en las publicaciones científicas. Después de la revolución del acceso laparoscópico, se están evaluando nuevos avances, como el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada. En este artículo se exponen las distintas opciones posibles, sus resultados y sus indicaciones en el tratamiento de la apendicitis aguda del adulto, teniendo en cuenta los datos de la literatura científica sobre este tema, pero también las incertidumbres persistentes. Se presentan un algoritmo de tratamiento, así como la descripción de las técnicas quirúrgicas por laparoscopia y por laparotomía.

La estrategia diagnóstica condiciona el tratamiento de los tumores endocrinos duodenopancreáticos. Consiste en realizar un diagnóstico lesional y secretorio, en precisar de forma rigurosa la localización del tumor en el duodeno-páncreas y en establecer su carácter esporádico o genéticamente determinado (neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [NEM1]). El tumor causal más frecuente es el insulinoma. Raramente se asocia a una NEM1 (<5% de los casos). La resección del insulinoma esporádico, la mayoría de las veces benigno, está condicionada por el concepto de preservación del parénquima pancreático. La enucleación por laparoscopia o por laparotomía para los casos más difíciles se ha convertido en el patrón oro. Pueden estar indicadas resecciones pancreáticas segmentarias si se sospecha malignidad o si hay riesgo de lesión del conducto pancreático principal. El gastrinoma esporádico es un tumor la mayoría de las veces duodenal y siempre está situado en el triángulo de Stabile y Passaro. La frecuencia de su malignidad obliga a realizar una pancreatectomía segmentaria asociada a un vaciamiento ganglionar. El tratamiento de los tumores endocrinos duodenopancreáticos de las NEM1 es complejo. Se trata siempre de una afectación múltiple del páncreas, sincrónica o asincrónica. Las indicaciones se establecen ante una secreción invalidante (insulinoma, gastrinoma, vipoma, somatostatinoma) o una sospecha de malignidad. La intervención de Ann Arbor asociada a enucleaciones cefálicas está indicada en los tumores múltiples con secreción de insulina. En los gastrinomas, que son siempre duodenales y múltiples, debe plantearse una duodenopancreatectomía cefálica. El tratamiento quirúrgico de los tumores endocrinos esporádicos no funcionales sigue siendo controvertido. Se basa en una sospecha de malignidad y tiene en cuenta el tamaño tumoral y el grado del tumor. En caso de lesión menor de 2 cm y de bajo grado, se puede proponer una vigilancia simple. Si se sospecha malignidad, el tratamiento debe consistir en una pancreatectomía segmentaria asociada a un vaciamiento ganglionar.

El divertículo de Meckel (DM), o «divertículo ileal» en la nomenclatura anatómica internacional, es un vestigio embriológico secundario a una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico (conducto vitelino) en la séptima semana de gestación. Se trata de la anomalía congénita del tubo digestivo más frecuente, con una prevalencia del 1-2% en la población general. Su diagnóstico suele ser fortuito, durante una cirugía abdominal o estar relacionado con una complicación aguda, que puede aparecer en el 5% de los casos (oclusión intestinal aguda, diverticulitis y peritonitis por perforación del DM, hemorragia digestiva), sobre todo si existe una mucosa heterotópica intradiverticular (60% de los casos). Su resección, para prevenir las complicaciones agudas relacionadas con el DM, es preferible en los pacientes de riesgo: varón, menor de 50 años, si el DM mide más de 2 cm de longitud y si contiene tejidos anormales (mucosa heterotópica, coprolitos, lesiones inflamatorias). El método de elección es la resección segmentaria del intestino incluyendo el DM con anastomosis ileoileal. El riesgo de malignización neoplásica aumenta con la edad, aunque es muy bajo. El tipo histológico de cáncer que se encuentra con más frecuencia en un DM es el tumor neuroendocrino, lo que podría justificar un vaciamiento profiláctico.

La proctectomía asistida por robot es actualmente una técnica mínimamente invasiva reconocida para la cirugía del cáncer de recto. Su propósito es facilitar esta cirugía en todos los pacientes, pero sobre todo en aquéllos con alto riesgo quirúrgico. Dado que la técnica en la que se utiliza el robot SI con un único acoplamiento (full robot-single docking) ya se ha descrito, en este artículo se actualiza la proctectomía asistida por robot con los dos nuevos robots de la sociedad Intuitive Surgical, X y Xi. Se detallan las particularidades quirúrgicas para facilitar la estandarización del procedimiento y disminuir la duración de la intervención.

La colecistectomía es la intervención más frecuente en cirugía digestiva. En Francia, por ejemplo, se practican unas 120.000 intervenciones al año, la gran mayoría por vía laparoscópica. Las complicaciones poscolecistectomía están dominadas por las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (0,4-1%). Saber identificar las situaciones de riesgo, pedir ayuda a un colega en caso de duda y recurrir a la conversión a laparotomía y/o a la colecistectomía parcial (subtotal) en caso de dificultad (en particular en ausencia de visualización crítica de seguridad) son medidas preventivas eficaces. Si se sospecha una lesión biliar y no hay ningún colega especializado en patología hepatobiliar disponible, lo primero que hay que hacer es colocar un drenaje eficaz y derivar al paciente lo antes posible. Es esencial una comunicación inteligible y de buena calidad con el paciente y, si es posible, con un tercero. La evaluación inicial se basa en el estudio por imagen en cortes (tomografía computarizada con contraste, resonancia magnética biliar). El tratamiento de las lesiones biliares debe discutirse entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas. La endoscopia y la radiología intervencionista tienen su lugar en el tratamiento de las lesiones de las vías biliares, especialmente en caso de lesiones menores o incluso de estenosis de la vía biliar principal. La ausencia de sepsis es un requisito previo para una reparación precoz. Desde el punto de vista quirúrgico, el tratamiento, si es posible, debe estar a cargo de un especialista en cirugía hepatobiliar; la anastomosis hepatoyeyunal sigue siendo la técnica de referencia para las estenosis y lesiones complejas.

Las quemaduras por cáusticos del tracto digestivo superior son una urgencia médico-quirúrgica cuyo manejo ha experimentado cambios significativos en los últimos años. El número de pacientes que requieren una resección digestiva ha disminuido un 66% desde que la integración de la tomografía computarizada (TC) en el algoritmo terapéutico ha mejorado la selección de los candidatos quirúrgicos. Por tanto, la TC se ha convertido en la exploración clave a la hora de decidir la actitud terapéutica. La realización de una endoscopia esofagogástrica de urgencia ya no está indicada, fuera de los casos excepcionales de contraindicación para la realización de la TC o de su indisponibilidad. La esofagogastrectomía por stripping constituye la intervención realizada con más frecuencia de urgencia en caso de necrosis digestiva extensa. La realización de una esofagectomía con preservación gástrica ya no está indicada, porque no existe una necrosis transmural en la TC del esófago sin necrosis transmural gástrica. En caso de necrosis gástrica aislada, se prefiere una gastrectomía total con reconstrucción inmediata mediante anastomosis esofagoyeyunal a una esofagogastrectomía; esta actitud mejora el pronóstico funcional y vital de los pacientes. Aunque su pronóstico es desfavorable, las resecciones ampliadas a los órganos contiguos se acompañan de una supervivencia significativa y deben realizarse si no existe una necrosis extensa del intestino delgado. Una necrosis esofagotraqueal de contigüidad, diagnosticada mediante endoscopia traqueobronquial, motiva la realización de la esofagectomía por toracotomía derecha con la realización de un parche pulmonar. Puede estar indicada una traqueotomía en los días siguientes a la ingestión en caso de destrucción por el cáustico de la confluencia aerodigestiva o para la retirada del ventilador. La morbilidad global de las resecciones digestivas supera el 60%. La mortalidad global es del 16% y puede llegar al 40% en caso de duodenopancreatectomía cefálica asociada a la esofagogastrectomía.