EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

El tratamiento de la enfermedad de Crohn es multidisciplinario y debe comentarse en una reunión de concertación pluridisciplinaria (RCP). En esta RCP debe participar, entre otros, un cirujano de referencia de enfermedades inflamatorias intestinales. El lugar de la cirugía ha evolucionado considerablemente en los últimos años, debido al desarrollo de nuevos tratamientos médicos eficaces. En 10 años, el porcentaje de pacientes operados al menos una vez a lo largo de su vida ha pasado del 60% al 30%. Las indicaciones quirúrgicas corresponden esencialmente a las formas estenosantes refractarias al tratamiento médico (50-60%) y a las formas perforantes (35-45%). Varias cohortes prospectivas francesas han permitido precisar en qué pacientes se podía proponer un tratamiento médico como primera elección en estas dos indicaciones, lo que define mejor las indicaciones quirúrgicas. Por último, las formas inflamatorias puras con afectación única y limitada son una indicación reciente para la cirugía como vía alternativa a los anti-TNF. La resección ileocecal es el procedimiento más realizado, debido a una afectación prevalente de la última asa ileal. Sin embargo, hay que recordar que, al contrario que el principio de estandarización de la cirugía para la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn se asocia a una cirugía «a medida», en términos de longitud de resección. Los dos grandes principios de esta cirugía son la preservación intestinal (es decir, la resección limitada a las lesiones macroscópicas sintomáticas, sin margen) y el acceso mínimamente invasivo. La indicación de anastomosis primaria o de ostomía temporal se establece dependiendo de si se asocian factores de riesgo bien identificados. La estricturoplastia es una vía alternativa a la resección intestinal de las formas estenosantes. Su indicación se plantea cuando la resección conlleva un riesgo de síndrome de intestino delgado corto (lesiones múltiples/difusas o recidiva reiterada). Por último, en las formas de «alto riesgo» (desnutrición, formas estenosantes o perforantes, corticoterapia), está indicada una optimización preoperatoria nutricional.

El bazo es el órgano que se ve afectado con más frecuencia durante un traumatismo abdominal, debido a su fragilidad y su exposición; también puede lesionarse accidentalmente durante una intervención quirúrgica digestiva. Un lesionado grave en quien persista una inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación iniciada durante su traslado y en la sala de reanimación y que tenga un derrame intraabdominal abundante en la ecografía, no presenta un estado compatible con la realización de una tomografía computarizada con contraste. Se le debe realizar una laparotomía de extrema urgencia y, si el bazo es el responsable, hay que efectuar una esplenectomía de hemostasia. En un paciente con estabilidad hemodinámica, se debe realizar una evaluación inicial completa. Consiste, además de en la exploración física y las pruebas de laboratorio clásicas, en una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal con contraste obligatoria, que debe ser de cuerpo entero y con cortes en los tiempos precoz arterial y tardío portal. En los pacientes estables, se debe realizar un tratamiento no quirúrgico del traumatismo esplénico, debido en particular a las complicaciones postoperatorias y las medidas restrictivas de por vida después de la esplenectomía. Se realiza siempre que el herido pueda vigilarse en un medio quirúrgico y que no se sospeche la afectación de un órgano hueco. En los pacientes que presenten una afectación esplénica grave, la tasa de preservación del bazo es más baja. La arteriografía con embolización esplénica ha experimentado un gran desarrollo, porque permite aumentar la tasa de preservación de los bazos con lesiones más graves.

Este artículo es una actualización del tratamiento quirúrgico urgente de los traumatismos del recto subperitoneal, del ano y de los órganos genitales internos y externos en adultos. Estas lesiones se inscriben en el marco de los traumatismos pelviperineales, cuyos mecanismos son múltiples, la mayoría de las veces penetrantes. Su tratamiento es complejo, debido a la proximidad a los distintos tractos digestivo, urinario y ginecológico. Las posibles lesiones asociadas del marco óseo y de las estructuras vasculares próximas se añadan aún más a la complejidad del tratamiento inicial. La presentación inicial puede estar dominada por el carácter hemorrágico de las lesiones, pero el riesgo principal es sobre todo séptico, en particular para las lesiones digestivas. El tratamiento urgente requiere en primer lugar realizar una evaluación meticulosa, clínica y con pruebas de laboratorio, para no pasar por alto una lesión. Los objetivos del tratamiento son primero inmediatos, con el control de la hemorragia y de la sepsis, y después tardíos, con la prevención de las secuelas funcionales a medio plazo. El tratamiento de las heridas del recto intraperitoneal (idéntico al de las heridas del colon), de las lesiones hemorrágicas de la pelvis, así como de las secuelas de los traumatismos del ano y de los órganos genitales no se aborda en este artículo.

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del adulto consiste en la utilización sistemática de una prótesis, lo que permite mejorar la comodidad postoperatoria y disminuir el riesgo de recidiva. El acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP) consiste en cubrir ampliamente los orificios herniarios mediante una prótesis colocada detrás del plano musculoaponeurótico inguinal, pasando por el espacio intraperitoneal. El tratamiento por un acceso TAPP es una técnica segura, reproducible y validada en el tratamiento de las hernias inguinales del adulto. También es útil en el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales, de las hernias inguinales recidivadas y de las hernias estranguladas.

La estomaterapia existe en Francia desde 1976. En 2003, la Association Française d’Entérostomathérapeutes, fundada en 1978, publicó unas guías de buenas prácticas en estomaterapia, con guías para enterostomía, urostomía, pediatría y 12 recomendaciones. Los cuidados de las personas portadoras de una derivación digestiva, definitiva o temporal comienzan por una información preoperatoria clara y precisa, ofrecida por el cirujano y el personal de enfermería enteroestomaterapeuta. El día previo o unos días antes de la intervención, cualquier profesional con formación en la técnica (el cirujano, el interno de cirugía, o el personal de enfermería enteroestomaterapeuta) localizan el lugar del futuro estoma sobre el abdomen del paciente, idealmente en decúbito, en posición sentada y en posición de pie. El apoyo psicológico del futuro paciente con ostomía comienza antes de la intervención y se continúa todo el tiempo necesario. Después de la intervención, se realiza el equipamiento más adecuado según el modo de realización de la ostomía (presencia o no de varilla), el tipo de ostomía, las características y el volumen de las heces (líquidas, semilíquidas, pastosas o formadas), pero también según la morfología del paciente y su relieve abdominal o la presencia de posibles discapacidades. A estos criterios se añaden los deseos de la persona con ostomía, que puede expresar su preferencia entre los distintos sistemas colectores y técnicas existentes. Siempre que el objetivo sea alcanzable, se enseñan los cuidados necesarios al nuevo ostomizado o a la persona encargada, para que pueda recuperar su autonomía a través de un proceso asistencial estructurado y completo El profesional de enfermería enteroestomaterapeuta y las asociaciones de ostomizados a través de ostomizados de contacto y de pacientes expertos tienen un lugar propio en este proceso. Sus papeles son complementarios. El primero asegura la calidad de los cuidados y los segundos, por su experiencia y sus vivencias, ayudarán en la rehabilitación de los nuevos operados.

La hernia estrangulada es un claro ejemplo de una urgencia quirúrgica absoluta. Su tratamiento consta de un primer tiempo dirigido a liberar el intestino herniado y un segundo tiempo que permite apreciar su viabilidad y, en ocasiones, realizar su resección. El tercer tiempo consiste en la reconstrucción parietal. El lugar que ocupa la laparoscopia, el interés de un refuerzo protésico y la posibilidad de un tratamiento en dos tiempos son motivo de controversia y deben discutirse de forma individualizada.