EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

El tratamiento de la enfermedad de Crohn es multidisciplinario y debe comentarse en una reunión de concertación pluridisciplinaria (RCP). En esta RCP debe participar, entre otros, un cirujano de referencia de enfermedades inflamatorias intestinales. El lugar de la cirugía ha evolucionado considerablemente en los últimos años, debido al desarrollo de nuevos tratamientos médicos eficaces. En 10 años, el porcentaje de pacientes operados al menos una vez a lo largo de su vida ha pasado del 60% al 30%. Las indicaciones quirúrgicas corresponden esencialmente a las formas estenosantes refractarias al tratamiento médico (50-60%) y a las formas perforantes (35-45%). Varias cohortes prospectivas francesas han permitido precisar en qué pacientes se podía proponer un tratamiento médico como primera elección en estas dos indicaciones, lo que define mejor las indicaciones quirúrgicas. Por último, las formas inflamatorias puras con afectación única y limitada son una indicación reciente para la cirugía como vía alternativa a los anti-TNF. La resección ileocecal es el procedimiento más realizado, debido a una afectación prevalente de la última asa ileal. Sin embargo, hay que recordar que, al contrario que el principio de estandarización de la cirugía para la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn se asocia a una cirugía «a medida», en términos de longitud de resección. Los dos grandes principios de esta cirugía son la preservación intestinal (es decir, la resección limitada a las lesiones macroscópicas sintomáticas, sin margen) y el acceso mínimamente invasivo. La indicación de anastomosis primaria o de ostomía temporal se establece dependiendo de si se asocian factores de riesgo bien identificados. La estricturoplastia es una vía alternativa a la resección intestinal de las formas estenosantes. Su indicación se plantea cuando la resección conlleva un riesgo de síndrome de intestino delgado corto (lesiones múltiples/difusas o recidiva reiterada). Por último, en las formas de «alto riesgo» (desnutrición, formas estenosantes o perforantes, corticoterapia), está indicada una optimización preoperatoria nutricional.

El bazo es el órgano que se ve afectado con más frecuencia durante un traumatismo abdominal, debido a su fragilidad y su exposición; también puede lesionarse accidentalmente durante una intervención quirúrgica digestiva. Un lesionado grave en quien persista una inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación iniciada durante su traslado y en la sala de reanimación y que tenga un derrame intraabdominal abundante en la ecografía, no presenta un estado compatible con la realización de una tomografía computarizada con contraste. Se le debe realizar una laparotomía de extrema urgencia y, si el bazo es el responsable, hay que efectuar una esplenectomía de hemostasia. En un paciente con estabilidad hemodinámica, se debe realizar una evaluación inicial completa. Consiste, además de en la exploración física y las pruebas de laboratorio clásicas, en una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal con contraste obligatoria, que debe ser de cuerpo entero y con cortes en los tiempos precoz arterial y tardío portal. En los pacientes estables, se debe realizar un tratamiento no quirúrgico del traumatismo esplénico, debido en particular a las complicaciones postoperatorias y las medidas restrictivas de por vida después de la esplenectomía. Se realiza siempre que el herido pueda vigilarse en un medio quirúrgico y que no se sospeche la afectación de un órgano hueco. En los pacientes que presenten una afectación esplénica grave, la tasa de preservación del bazo es más baja. La arteriografía con embolización esplénica ha experimentado un gran desarrollo, porque permite aumentar la tasa de preservación de los bazos con lesiones más graves.

Este artículo es una actualización del tratamiento quirúrgico urgente de los traumatismos del recto subperitoneal, del ano y de los órganos genitales internos y externos en adultos. Estas lesiones se inscriben en el marco de los traumatismos pelviperineales, cuyos mecanismos son múltiples, la mayoría de las veces penetrantes. Su tratamiento es complejo, debido a la proximidad a los distintos tractos digestivo, urinario y ginecológico. Las posibles lesiones asociadas del marco óseo y de las estructuras vasculares próximas se añadan aún más a la complejidad del tratamiento inicial. La presentación inicial puede estar dominada por el carácter hemorrágico de las lesiones, pero el riesgo principal es sobre todo séptico, en particular para las lesiones digestivas. El tratamiento urgente requiere en primer lugar realizar una evaluación meticulosa, clínica y con pruebas de laboratorio, para no pasar por alto una lesión. Los objetivos del tratamiento son primero inmediatos, con el control de la hemorragia y de la sepsis, y después tardíos, con la prevención de las secuelas funcionales a medio plazo. El tratamiento de las heridas del recto intraperitoneal (idéntico al de las heridas del colon), de las lesiones hemorrágicas de la pelvis, así como de las secuelas de los traumatismos del ano y de los órganos genitales no se aborda en este artículo.

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales del adulto consiste en la utilización sistemática de una prótesis, lo que permite mejorar la comodidad postoperatoria y disminuir el riesgo de recidiva. El acceso laparoscópico transabdominopreperitoneal (TAPP) consiste en cubrir ampliamente los orificios herniarios mediante una prótesis colocada detrás del plano musculoaponeurótico inguinal, pasando por el espacio intraperitoneal. El tratamiento por un acceso TAPP es una técnica segura, reproducible y validada en el tratamiento de las hernias inguinales del adulto. También es útil en el tratamiento de las hernias inguinales bilaterales, de las hernias inguinales recidivadas y de las hernias estranguladas.

La estomaterapia existe en Francia desde 1976. En 2003, la Association Française d’Entérostomathérapeutes, fundada en 1978, publicó unas guías de buenas prácticas en estomaterapia, con guías para enterostomía, urostomía, pediatría y 12 recomendaciones. Los cuidados de las personas portadoras de una derivación digestiva, definitiva o temporal comienzan por una información preoperatoria clara y precisa, ofrecida por el cirujano y el personal de enfermería enteroestomaterapeuta. El día previo o unos días antes de la intervención, cualquier profesional con formación en la técnica (el cirujano, el interno de cirugía, o el personal de enfermería enteroestomaterapeuta) localizan el lugar del futuro estoma sobre el abdomen del paciente, idealmente en decúbito, en posición sentada y en posición de pie. El apoyo psicológico del futuro paciente con ostomía comienza antes de la intervención y se continúa todo el tiempo necesario. Después de la intervención, se realiza el equipamiento más adecuado según el modo de realización de la ostomía (presencia o no de varilla), el tipo de ostomía, las características y el volumen de las heces (líquidas, semilíquidas, pastosas o formadas), pero también según la morfología del paciente y su relieve abdominal o la presencia de posibles discapacidades. A estos criterios se añaden los deseos de la persona con ostomía, que puede expresar su preferencia entre los distintos sistemas colectores y técnicas existentes. Siempre que el objetivo sea alcanzable, se enseñan los cuidados necesarios al nuevo ostomizado o a la persona encargada, para que pueda recuperar su autonomía a través de un proceso asistencial estructurado y completo El profesional de enfermería enteroestomaterapeuta y las asociaciones de ostomizados a través de ostomizados de contacto y de pacientes expertos tienen un lugar propio en este proceso. Sus papeles son complementarios. El primero asegura la calidad de los cuidados y los segundos, por su experiencia y sus vivencias, ayudarán en la rehabilitación de los nuevos operados.

La hernia estrangulada es un claro ejemplo de una urgencia quirúrgica absoluta. Su tratamiento consta de un primer tiempo dirigido a liberar el intestino herniado y un segundo tiempo que permite apreciar su viabilidad y, en ocasiones, realizar su resección. El tercer tiempo consiste en la reconstrucción parietal. El lugar que ocupa la laparoscopia, el interés de un refuerzo protésico y la posibilidad de un tratamiento en dos tiempos son motivo de controversia y deben discutirse de forma individualizada.

El prolapso rectal completo consiste en la invaginación de la pared rectal en el conducto anal y su exteriorización a través del ano. Afecta principalmente a mujeres ancianas. Provoca molestias y trastornos de la continencia. El tratamiento es quirúrgico y se basa en dos accesos: una vía abdominal esencialmente laparoscópica y una vía perineal. La técnica de elección en Francia y Europa es la rectopexia ventral por laparoscopia según D’Hoore. Permite tratar un posible prolapso genital concomitante y ofrece un resultado excelente a largo plazo. Es la opción de elección en los pacientes que no presentan enfermedades concurrentes graves ni una edad muy avanzada. La rectopexia ventral implica una disección exclusivamente anterior al recto y disminuye los riesgos de lesiones nerviosas del plexo hipogástrico, lo que provoca menos estreñimiento y trastornos sexuales postoperatorios. Una asistencia robótica puede mejorar la comodidad del cirujano y facilita la disección pélvica. Las prótesis biológicas parecen ofrecer la misma eficacia con la ventaja de disminuir las complicaciones relacionadas con las erosiones protésicas a través del recto, pero con un coste mayor. Para los pacientes ancianos o frágiles, y dependiendo de la preferencia del cirujano, puede preferirse un acceso perineal. Hay dos intervenciones posibles: la técnica de Altemeier, consistente en realizar una resección rectosigmoidea por vía perineal con perineorrafia de los músculos elevadores, y la técnica de Delorme o mucosectomía y rectoplastia transanal a la que se puede añadir una miorrafia para reforzar el piso pélvico. Ofrecen resultados parecidos en términos de morbilidad y de eficacia a largo plazo. La obesidad dificulta la intervención, con independencia de la técnica, aunque el acceso perineal parece preferible en ocasiones según la experiencia de los autores. El tratamiento de la obesidad puede ser un prerrequisito para la cirugía del prolapso, porque es un factor de riesgo de recidiva de trastornos de la estática pélvica. En manos expertas, el acceso perineal puede ofrecer resultados similares a la ventropexia abdominal y lo esencial es proponer un resultado eficaz y satisfactorio.

El riesgo de desarrollar una apendicitis aguda a lo largo de la vida es del orden del 10%, por lo que esta patología es particularmente frecuente en la práctica corriente. El origen exacto de la apendicitis aguda sigue sin conocerse y su intensidad está sujeta a una gran variabilidad, que oscila desde la simple inflamación apendicular oligosintomática, de evolución potencialmente favorable sin tratamiento, hasta el shock séptico por peritonitis apendicular que compromete el pronóstico vital en ausencia de tratamiento. Existe una abundante literatura sobre el tratamiento de la apendicitis aguda, tanto sobre los métodos diagnósticos como sobre el tratamiento. Es una oportunidad, pero también una dificultad para el clínico, que debe decidir el mejor tratamiento sin perderse en las múltiples propuestas terapéuticas sugeridas en las publicaciones científicas. Después de la revolución del acceso laparoscópico, se están evaluando nuevos avances, como el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis no complicada. En este artículo se exponen las distintas opciones posibles, sus resultados y sus indicaciones en el tratamiento de la apendicitis aguda del adulto, teniendo en cuenta los datos de la literatura científica sobre este tema, pero también las incertidumbres persistentes. Se presentan un algoritmo de tratamiento, así como la descripción de las técnicas quirúrgicas por laparoscopia y por laparotomía.

La estrategia diagnóstica condiciona el tratamiento de los tumores endocrinos duodenopancreáticos. Consiste en realizar un diagnóstico lesional y secretorio, en precisar de forma rigurosa la localización del tumor en el duodeno-páncreas y en establecer su carácter esporádico o genéticamente determinado (neoplasia endocrina múltiple tipo 1 [NEM1]). El tumor causal más frecuente es el insulinoma. Raramente se asocia a una NEM1 (<5% de los casos). La resección del insulinoma esporádico, la mayoría de las veces benigno, está condicionada por el concepto de preservación del parénquima pancreático. La enucleación por laparoscopia o por laparotomía para los casos más difíciles se ha convertido en el patrón oro. Pueden estar indicadas resecciones pancreáticas segmentarias si se sospecha malignidad o si hay riesgo de lesión del conducto pancreático principal. El gastrinoma esporádico es un tumor la mayoría de las veces duodenal y siempre está situado en el triángulo de Stabile y Passaro. La frecuencia de su malignidad obliga a realizar una pancreatectomía segmentaria asociada a un vaciamiento ganglionar. El tratamiento de los tumores endocrinos duodenopancreáticos de las NEM1 es complejo. Se trata siempre de una afectación múltiple del páncreas, sincrónica o asincrónica. Las indicaciones se establecen ante una secreción invalidante (insulinoma, gastrinoma, vipoma, somatostatinoma) o una sospecha de malignidad. La intervención de Ann Arbor asociada a enucleaciones cefálicas está indicada en los tumores múltiples con secreción de insulina. En los gastrinomas, que son siempre duodenales y múltiples, debe plantearse una duodenopancreatectomía cefálica. El tratamiento quirúrgico de los tumores endocrinos esporádicos no funcionales sigue siendo controvertido. Se basa en una sospecha de malignidad y tiene en cuenta el tamaño tumoral y el grado del tumor. En caso de lesión menor de 2 cm y de bajo grado, se puede proponer una vigilancia simple. Si se sospecha malignidad, el tratamiento debe consistir en una pancreatectomía segmentaria asociada a un vaciamiento ganglionar.

El divertículo de Meckel (DM), o «divertículo ileal» en la nomenclatura anatómica internacional, es un vestigio embriológico secundario a una obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico (conducto vitelino) en la séptima semana de gestación. Se trata de la anomalía congénita del tubo digestivo más frecuente, con una prevalencia del 1-2% en la población general. Su diagnóstico suele ser fortuito, durante una cirugía abdominal o estar relacionado con una complicación aguda, que puede aparecer en el 5% de los casos (oclusión intestinal aguda, diverticulitis y peritonitis por perforación del DM, hemorragia digestiva), sobre todo si existe una mucosa heterotópica intradiverticular (60% de los casos). Su resección, para prevenir las complicaciones agudas relacionadas con el DM, es preferible en los pacientes de riesgo: varón, menor de 50 años, si el DM mide más de 2 cm de longitud y si contiene tejidos anormales (mucosa heterotópica, coprolitos, lesiones inflamatorias). El método de elección es la resección segmentaria del intestino incluyendo el DM con anastomosis ileoileal. El riesgo de malignización neoplásica aumenta con la edad, aunque es muy bajo. El tipo histológico de cáncer que se encuentra con más frecuencia en un DM es el tumor neuroendocrino, lo que podría justificar un vaciamiento profiláctico.