EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La carcinomatosis peritoneal (CP) es la implantación de nódulos tumorales o metástasis en el peritoneo. En los últimos 20 años, una nueva estrategia terapéutica que combina la cirugía de citorreducción completa seguida de quimiohipertermia intraperitoneal ha mejorado la supervivencia de algunos de estos pacientes. Este tratamiento consta de dos etapas sucesivas: la exéresis completa de la carcinomatosis macroscópica visible y el tratamiento de la carcinomatosis microscópica residual con quimioterapia intraperitoneal administrada inmediatamente después de la citorreducción quirúrgica completa, cuya eficacia aumenta si se combina con hipertermia. Esta técnica, sus modalidades, indicaciones y resultados son ahora mucho más conocidos, lo que permite estructurar y estandarizar el tratamiento de estos pacientes. Con indicaciones precisas, una selección rigurosa de los pacientes, una preparación preoperatoria y una técnica adecuada, este tratamiento permite obtener una supervivencia global a 5 años que varía entre el 30-80% según el origen de la CP y una curación peritoneal en dos tercios de los casos.

La colecistectomía está indicada en caso de litiasis vesicular sintomática y representa una de las intervenciones de cirugía digestiva más frecuentes. Se efectúa principalmente por laparoscopia y se basa en la disección del triángulo de Calot y en la obtención de la visión crítica de seguridad (critical view of safety) descrita por Strasberg. Las variaciones anatómicas y la inflamación de la colecistitis pueden dificultar este procedimiento quirúrgico y favorecer la aparición de lesiones vasculobiliares que el cirujano siempre debe tratar de evitar. La colangiografía peroperatoria permite verificar la ausencia de litiasis de la vía biliar principal y asegurar la integridad de la anatomía del árbol biliar. En caso de dificultad peroperatoria, el cirujano no debe dudar en pedir ayuda a un colega, convertir a laparotomía o practicar una colecistectomía parcial en caso de inflamación significativa. Una buena indicación quirúrgica y un informe quirúrgico completo son elementos esenciales de la historia clínica del paciente.

El trasplante de páncreas está indicado para el tratamiento de formas complicadas de diabetes de tipo 1. Al restablecer la secreción de insulina y mantener la glucemia normal, reduce el riesgo de complicaciones y muerte por patología cardiovascular y aumenta la supervivencia de los pacientes. Se describen tres tipos de trasplante de páncreas: el trasplante de páncreas solo, después del trasplante de riñón y combinado con el trasplante de riñón. El trasplante simultáneo de riñón y páncreas, el más frecuente, está indicado en la diabetes de tipo 1 complicada con insuficiencia renal terminal. El injerto de páncreas se extrae en una sola pieza con el marco duodenal. El trasplante de páncreas entero con derivación venosa sistémica (anastomosis portocava) y drenaje exocrino digestivo (anastomosis duodenoyeyunal) es la técnica más utilizada. La morbilidad postoperatoria es elevada: entre el 5-10% de los injertos se pierden en los primeros 3 meses debido a complicaciones quirúrgicas. Los avances en la inmunosupresión han reducido el número de injertos perdidos por rechazo. La reducción del tiempo de isquemia del injerto y la mejora de la selección de donantes han reducido el número de injertos perdidos por complicaciones quirúrgicas.

Conocida como operación de Heller, la cardiomiotomía anterior extramucosa es un procedimiento paliativo que elimina el obstáculo que representa el defecto de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) responsable del megaesófago. La manometría de alta resolución permite definir la acalasia en diferentes estadios según la Clasificación de Chicago. La vía de acceso abdominal, practicada por laparoscopia, cada vez más a menudo con asistencia robótica, sigue siendo el procedimiento de referencia en la actualidad, pero la llegada de la miotomía endoscópica peroral (POEM, per oral endoscopic myotomy) ha dado un lugar importante a la endoscopia intervencionista. La miotomía debe cumplir criterios precisos de profundidad y extensión. El mayor riesgo lo representa la lesión de la mucosa. La disección del cardias puede ser limitada, pero se recomienda la necesidad de un dispositivo antirreflujo si su naturaleza sigue siendo controvertida.

La litiasis biliar es una patología frecuente que se produce con más frecuencia como resultado de la precipitación de cristales de colesterol en la vesícula biliar. La migración espontánea de un cálculo en la vía biliar principal puede producir una sintomatología variable que puede ir desde la ausencia de sintomatología a cuadros más floridos del tipo cólico hepático, pancreatitis aguda, ictericia o colangitis. Los principales signos clínicos que se observan son dolor, fiebre e ictericia, asociados a la aparición de una colestasis ictérica en los exámenes biológicos. La colangiografía por resonancia magnética (RM) muestra una dilatación del conducto biliar principal con presencia de una imagen de defecto en la vía biliar principal. La ecoendoscopia sólo se realiza cuando se puede llevar a cabo un tratamiento mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) con extracción de cálculos en el mismo tiempo. Posteriormente, estaría indicada una colecistectomía laparoscópica diferida para prevenir la aparición de complicaciones biliares. Gracias a los progresos recientes del tratamiento endoscópico, la CPRE ha sustituido al tratamiento quirúrgico en la mayoría de los centros. La cirugía de la litiasis de la vía biliar principal (LVBP) sigue siendo posible a condición de tener suficiente experiencia quirúrgica y en condiciones locales favorables (vía biliar amplia) o tras fracaso del enfoque endoscópico (cálculo impactado, barro biliar, asa en Y). Por último, el tratamiento combinado (CPRE y colecistectomía laparoscópica) en el mismo tiempo permite disminuir la duración de la hospitalización y facilitar el cateterismo de la papila.