EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

Las eventraciones abdominales laterales (subcostales, lumbares, ilíacas, pararrectales o en el flanco) son menos frecuentes que las mediales, pero constituyen un verdadero reto para el cirujano. La anatomía de las paredes laterales con relieves óseos cercanos dificulta el despliegue de una gran prótesis de refuerzo parietal en posición retromuscular (posición ideal) y su fijación. Debido a estas particularidades, las técnicas de reparación están menos codificadas que para las eventraciones mediales y los resultados son mucho menos satisfactorios; estas localizaciones son en sí mismas un factor de riesgo de recidiva. Esto se asocia a veces a la amiotrofia y al abultamiento parietal debido a la desnervación, que debe identificarse antes de la intervención para informar al paciente de la posibilidad de una asimetría residual en ausencia de recidiva. En cualquier caso, una reparación duradera implica el uso de una prótesis de refuerzo parietal. Por último, en este artículo se habla de las eventraciones perineales tras una amputación abdominoperineal, que son cada vez más frecuentes. A veces se asocian a la ptosis vesical, que debe evaluarse antes de la cirugía. Se pueden reparar por vía abdominal y/o por vía perineal; resulta imprescindible el refuerzo protésico para evitar las recidivas, que son frecuentes pero a menudo de menor volumen que la eventración inicial.

La incidencia de eventraciones después de una laparotomía media es alta. Por lo tanto, es una patología a la que el cirujano se enfrenta con frecuencia. La evolución natural hacia un aumento de tamaño y la aparición de síntomas, además del riesgo de complicaciones (en particular la oclusión por estrangulamiento), hacen que la indicación quirúrgica se mantenga con frecuencia. Un estudio de imagen (tomografía computarizada [TC]) puede ser útil para caracterizar el defecto o defectos y determinar la estrategia terapéutica. El tratamiento quirúrgico de las eventraciones de la pared abdominal tiene como objetivo reconstruir una pared anatómica y funcional. La estrategia quirúrgica debe tener en cuenta las características de la eventración y del paciente, y adaptarse a la situación específica. El tratamiento de referencia actual es la reparación anatómica con refuerzo de la reparación con material protésico. Las técnicas de reparación sin prótesis (sutura quirúrgica) tienen un riesgo inaceptable de recidiva. Existen distintos tipos de refuerzos que pueden adaptarse a diversas situaciones. El refuerzo parietal puede colocarse en posiciones variadas; la extraperitoneal (retromuscular o preperitoneal) es la que se considera como referencia en la actualidad. Si no es posible colocar la prótesis en posición extraperitoneal, la posición intraperitoneal es la alternativa que hay que considerar. Hay muchas variantes y vías de acceso (abiertas o mínimamente invasivas) para las reparaciones parietales, pero los datos científicos no permiten seleccionar una como la ideal.

La colectomía derecha por cáncer es la resección asociada de la porción terminal del íleon, del colon ascendente, de la porción derecha del colon transverso y de todo el territorio ganglionar de drenaje en el borde derecho del eje mesentérico superior. La técnica bien codificada requiere una liberación de todo el marco ileocólico derecho y un control vascular en el origen de los vasos cuya distribución presenta muchas variaciones anatómicas. El acceso laparoscópico para una colectomía derecha es una técnica validada que permite una resección oncológica con un vaciamiento ganglionar óptimo. La intervención se realiza de «adentro hacia afuera», es decir, con el control en primer lugar de los vasos en el borde derecho en el eje mesentérico superior y, después, la liberación de las inserciones externas ileocólicas. El tiempo difícil es el del vaciamiento por delante de la cabeza del páncreas. La cirugía con asistencia robótica, que está en pleno auge en la especialidad digestiva, es una nueva opción para la realización de la colectomía derecha.

En la actualidad, la enfermedad de Hirschsprung se descubre excepcionalmente en la edad adulta, ante un estreñimiento persistente que se remonta siempre a la primera infancia. Se recomienda la intervención para evitar al paciente las complicaciones digestivas graves. La preparación debe ser draconiana en esta enfermedad, para poder tratar la zona acalásica y el colon irreversiblemente distendido, cuya longitud se estima en el estudio morfológico. En lugar de las operaciones clásicas como las descritas por Duhamel, Swenson o Soave, actualmente es posible proponer una resección sigmoidorrectal por vía laparoscópica, seguida de un descenso transanal del colon sano y posterior anastomosis coloanal diferida unos días; la exteriorización de la pieza operatoria se realiza por vía anal y el plazo de confección de la anastomosis permite prescindir de una ostomía. De esta forma, las cicatrices son muy discretas, lo cual es de un gran interés en estos pacientes, a menudo jóvenes.