EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La duodenopancreatectomía total (DPT) es una intervención poco frecuente, a veces técnicamente difícil, que altera de manera significativa la calidad de vida debido a los trastornos digestivos y a la diabetes pancreatopriva que induce. Desde el punto de vista quirúrgico, suprime el riesgo de fístula pancreática postoperatoria, pero plantea problemas específicos, en particular respecto a la vascularización gástrica y esplénica, y también aumenta el riesgo de complicaciones ulcerosas. Es preciso distinguir entre la DPT «de entrada» y la totalización de una pancreatectomía parcial previa. Esta totalización puede estar indicada de urgencia por una complicación grave relacionada con el muñón pancreático tras una duodenopancreatectomía cefálica o programarse por una recidiva del tumor en el páncreas residual, con independencia de la intervención inicial.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), antes indicada sobre todo para los tumores periampulares invasivos, hoy se considera una intervención a veces excesiva para enfermedades benignas (pancreatitis crónica) o tumores menos agresivos (tumores sólidos y seudopapilares y tumores neuroendocrinos en particular) de la cabeza del páncreas. La DPC se caracteriza por una disección vascular amplia, una modificación del circuito digestivo con tres anastomosis, una elevada mortalidad postoperatoria (hasta el 5% en los centros de gran volumen) y, por último, una pérdida significativa de parénquima pancreático funcional. En consecuencia, la DPC es responsable de trastornos funcionales inmediatos y a distancia, gran parte de los cuales (insuficiencia exocrina, diarrea) están relacionados con la supresión del duodeno y/o de la continuidad entre la cabeza del páncreas y el duodeno, así como con la modificación de la continuidad biliodigestiva. Para superar estas complicaciones inherentes a la DPC, se han desarrollado nuevas técnicas de pancreatectomía que preservan el duodeno: pancreatectomía total o subtotal con preservación duodenal, pancreatectomía cefálica con preservación duodenal, pancreatectomía central (PC).

El 1 de marzo de 1963, Thomas Starzl intentó en Denver, Colorado, el primer trasplante de hígado. Esta operación, «casi imposible», terminó «en tragedia» debido a una hemorragia incoercible. Los fracasos se sucedieron y se debieron en realidad a la ausencia de un tratamiento inmunosupresor. Estos fracasos no desalentaron al cirujano, quien, apoyado en un programa de experimentación animal de varios años, terminó por imponer «su» trasplante como el único tratamiento eficaz de las enfermedades graves del hígado. La ciclosporina fue lo que salvó al trasplante hepático y a su promotor. Los primeros éxitos del trasplante denominado «clásico» ortotópico, con circulación extracorpórea, fueron el punto de partida de diversas mejoras técnicas y del declive de la técnica original: trasplante sin circulación extracorpórea, trasplante a partir de hígados reducidos, trasplante para dos personas a partir de un injerto dividido in situ o ex vivo, trasplante con hemitransposición cavoporta, trasplante auxiliar heterotópico y después ortotópico y, por último, trasplante a partir de un hemihígado extraído de un donante vivo. Ya no hay un solo tipo, sino varios de trasplante hepático.

Las eventraciones abdominales laterales (subcostales, lumbares, ilíacas, pararrectales o en el flanco) son menos frecuentes que las mediales, pero constituyen un verdadero reto para el cirujano. La anatomía de las paredes laterales con relieves óseos cercanos dificulta el despliegue de una gran prótesis de refuerzo parietal en posición retromuscular (posición ideal) y su fijación. Debido a estas particularidades, las técnicas de reparación están menos codificadas que para las eventraciones mediales y los resultados son mucho menos satisfactorios; estas localizaciones son en sí mismas un factor de riesgo de recidiva. Esto se asocia a veces a la amiotrofia y al abultamiento parietal debido a la desnervación, que debe identificarse antes de la intervención para informar al paciente de la posibilidad de una asimetría residual en ausencia de recidiva. En cualquier caso, una reparación duradera implica el uso de una prótesis de refuerzo parietal. Por último, en este artículo se habla de las eventraciones perineales tras una amputación abdominoperineal, que son cada vez más frecuentes. A veces se asocian a la ptosis vesical, que debe evaluarse antes de la cirugía. Se pueden reparar por vía abdominal y/o por vía perineal; resulta imprescindible el refuerzo protésico para evitar las recidivas, que son frecuentes pero a menudo de menor volumen que la eventración inicial.

La incidencia de eventraciones después de una laparotomía media es alta. Por lo tanto, es una patología a la que el cirujano se enfrenta con frecuencia. La evolución natural hacia un aumento de tamaño y la aparición de síntomas, además del riesgo de complicaciones (en particular la oclusión por estrangulamiento), hacen que la indicación quirúrgica se mantenga con frecuencia. Un estudio de imagen (tomografía computarizada [TC]) puede ser útil para caracterizar el defecto o defectos y determinar la estrategia terapéutica. El tratamiento quirúrgico de las eventraciones de la pared abdominal tiene como objetivo reconstruir una pared anatómica y funcional. La estrategia quirúrgica debe tener en cuenta las características de la eventración y del paciente, y adaptarse a la situación específica. El tratamiento de referencia actual es la reparación anatómica con refuerzo de la reparación con material protésico. Las técnicas de reparación sin prótesis (sutura quirúrgica) tienen un riesgo inaceptable de recidiva. Existen distintos tipos de refuerzos que pueden adaptarse a diversas situaciones. El refuerzo parietal puede colocarse en posiciones variadas; la extraperitoneal (retromuscular o preperitoneal) es la que se considera como referencia en la actualidad. Si no es posible colocar la prótesis en posición extraperitoneal, la posición intraperitoneal es la alternativa que hay que considerar. Hay muchas variantes y vías de acceso (abiertas o mínimamente invasivas) para las reparaciones parietales, pero los datos científicos no permiten seleccionar una como la ideal.