EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

Una eventración puede ser compleja por su tamaño o por el riesgo de infección durante la reparación (debido a la contaminación del sitio quirúrgico o por las comorbilidades del paciente). En efecto, las complicaciones infecciosas son de temer, particularmente en estos procedimientos de reparación que requieren un refuerzo protésico parietal. El tratamiento de estas eventraciones necesita a menudo una preparación previa a la cirugía (prehabilitación), pero también una adaptación de la técnica quirúrgica. El problema del tamaño adquiere una magnitud particular en caso de eventración con pérdida de domicilio abdominal. Para tratar una eventración gigante, existen diversas estrategias preoperatorias (inyección de toxina botulínica, neumoperitoneo terapéutico de Goñi Moreno), así como técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar el objetivo de cerrar por completo la línea media (técnicas de separación de componentes y cierres escalonados). El riesgo de infección inherente a las prótesis sintéticas en medios contaminados o en pacientes de riesgo ha justificado la aparición de las prótesis biológicas y biosintéticas.

Los autores de este artículo describen su técnica quirúrgica para la reparación de las hernias hiatales voluminosas. Sólo debe intervenirse a los pacientes sintomáticos. Los síntomas pueden incluir reflujo gastroesofágico, dispepsia, manifestaciones respiratorias y anemia frecuente. La evaluación morfológica consta de un tránsito esofagogástrico o una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal con ingestión de medio de contraste. Es indispensable efectuar una fibroendoscopia preoperatoria. La vía laparoscópica es el estándar de referencia. Los principios de la intervención son la reducción del estómago en situación abdominal, la resección del saco herniario, el cierre del orificio hiatal (en ocasiones con un refuerzo mediante una prótesis sintética o biológica) y una fundoplicatura parcial posterior. Ésta tiene la ventaja de provocar menos disfagia y de incluir una fijación de la válvula posterior a los pilares del diafragma. El tratamiento de urgencia en caso de vólvulo gástrico comienza con la colocación de una sonda gástrica para la aspiración digestiva. Si esta medida es eficaz, la intervención puede llevarse a cabo en urgencia diferida. Si no, debe practicarse de urgencia, y la vitalidad de la pared gástrica guía la conducta que debe seguirse: resección o corrección de la hernia hiatal.

Las pancreatectomías, o resecciones parciales o totales del páncreas, están indicadas en los tumores malignos y en las lesiones benignas, tumorales o inflamatorias. Estas intervenciones están representadas por diversas técnicas de resección parenquimatosa, que pueden combinarse con enucleaciones (extirpación de un tumor sin resección del parénquima adyacente) y ampulectomías (resección limitada al aparato ampular). El tipo de pancreatectomía se rige por la localización de la lesión, si se trata de un tumor invasivo o no invasivo, y si coexisten fenómenos inflamatorios. La mayor parte de las pancreatectomías exponen a una morbimortalidad significativa a corto y largo plazo, que debe sopesarse siempre con el pronóstico de la enfermedad subyacente y que ha justificado el desarrollo de variantes técnicas para reducir su gravedad.

La duodenopancreatectomía total (DPT) es una intervención poco frecuente, a veces técnicamente difícil, que altera de manera significativa la calidad de vida debido a los trastornos digestivos y a la diabetes pancreatopriva que induce. Desde el punto de vista quirúrgico, suprime el riesgo de fístula pancreática postoperatoria, pero plantea problemas específicos, en particular respecto a la vascularización gástrica y esplénica, y también aumenta el riesgo de complicaciones ulcerosas. Es preciso distinguir entre la DPT «de entrada» y la totalización de una pancreatectomía parcial previa. Esta totalización puede estar indicada de urgencia por una complicación grave relacionada con el muñón pancreático tras una duodenopancreatectomía cefálica o programarse por una recidiva del tumor en el páncreas residual, con independencia de la intervención inicial.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), antes indicada sobre todo para los tumores periampulares invasivos, hoy se considera una intervención a veces excesiva para enfermedades benignas (pancreatitis crónica) o tumores menos agresivos (tumores sólidos y seudopapilares y tumores neuroendocrinos en particular) de la cabeza del páncreas. La DPC se caracteriza por una disección vascular amplia, una modificación del circuito digestivo con tres anastomosis, una elevada mortalidad postoperatoria (hasta el 5% en los centros de gran volumen) y, por último, una pérdida significativa de parénquima pancreático funcional. En consecuencia, la DPC es responsable de trastornos funcionales inmediatos y a distancia, gran parte de los cuales (insuficiencia exocrina, diarrea) están relacionados con la supresión del duodeno y/o de la continuidad entre la cabeza del páncreas y el duodeno, así como con la modificación de la continuidad biliodigestiva. Para superar estas complicaciones inherentes a la DPC, se han desarrollado nuevas técnicas de pancreatectomía que preservan el duodeno: pancreatectomía total o subtotal con preservación duodenal, pancreatectomía cefálica con preservación duodenal, pancreatectomía central (PC).

El 1 de marzo de 1963, Thomas Starzl intentó en Denver, Colorado, el primer trasplante de hígado. Esta operación, «casi imposible», terminó «en tragedia» debido a una hemorragia incoercible. Los fracasos se sucedieron y se debieron en realidad a la ausencia de un tratamiento inmunosupresor. Estos fracasos no desalentaron al cirujano, quien, apoyado en un programa de experimentación animal de varios años, terminó por imponer «su» trasplante como el único tratamiento eficaz de las enfermedades graves del hígado. La ciclosporina fue lo que salvó al trasplante hepático y a su promotor. Los primeros éxitos del trasplante denominado «clásico» ortotópico, con circulación extracorpórea, fueron el punto de partida de diversas mejoras técnicas y del declive de la técnica original: trasplante sin circulación extracorpórea, trasplante a partir de hígados reducidos, trasplante para dos personas a partir de un injerto dividido in situ o ex vivo, trasplante con hemitransposición cavoporta, trasplante auxiliar heterotópico y después ortotópico y, por último, trasplante a partir de un hemihígado extraído de un donante vivo. Ya no hay un solo tipo, sino varios de trasplante hepático.