EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La colectomía derecha por cáncer es la resección asociada de la porción terminal del íleon, del colon ascendente, de la porción derecha del colon transverso y de todo el territorio ganglionar de drenaje en el borde derecho del eje mesentérico superior. La técnica bien codificada requiere una liberación de todo el marco ileocólico derecho y un control vascular en el origen de los vasos cuya distribución presenta muchas variaciones anatómicas. El acceso laparoscópico para una colectomía derecha es una técnica validada que permite una resección oncológica con un vaciamiento ganglionar óptimo. La intervención se realiza de «adentro hacia afuera», es decir, con el control en primer lugar de los vasos en el borde derecho en el eje mesentérico superior y, después, la liberación de las inserciones externas ileocólicas. El tiempo difícil es el del vaciamiento por delante de la cabeza del páncreas. La cirugía con asistencia robótica, que está en pleno auge en la especialidad digestiva, es una nueva opción para la realización de la colectomía derecha.

En la actualidad, la enfermedad de Hirschsprung se descubre excepcionalmente en la edad adulta, ante un estreñimiento persistente que se remonta siempre a la primera infancia. Se recomienda la intervención para evitar al paciente las complicaciones digestivas graves. La preparación debe ser draconiana en esta enfermedad, para poder tratar la zona acalásica y el colon irreversiblemente distendido, cuya longitud se estima en el estudio morfológico. En lugar de las operaciones clásicas como las descritas por Duhamel, Swenson o Soave, actualmente es posible proponer una resección sigmoidorrectal por vía laparoscópica, seguida de un descenso transanal del colon sano y posterior anastomosis coloanal diferida unos días; la exteriorización de la pieza operatoria se realiza por vía anal y el plazo de confección de la anastomosis permite prescindir de una ostomía. De esta forma, las cicatrices son muy discretas, lo cual es de un gran interés en estos pacientes, a menudo jóvenes.

La anatomía quirúrgica del abdomen sólo puede concebirse en relación con un conjunto: el tronco. Como parte intermedia del éste, el abdomen está situado entre la cavidad torácica en sentido craneal (arriba) y la cavidad pélvica en sentido caudal (abajo). Comparte con ellas límites comunes que explican fisiologías y consecuencias patológicas. Las paredes del abdomen deben ser consideradas por separado, y lo serán con fines prácticos, para la exploración física de rutina y para la comprensión quirúrgica con sus aplicaciones. Las vías de acceso al abdomen se tratarán en otra parte de la EMC. Pero no pueden considerarse sin conocer bien los límites y, por tanto, las paredes de la cavidad abdominal, así como sus relaciones con el tórax y la pelvis.

El objetivo del tratamiento de la enfermedad hemorroidal es suprimir las manifestaciones funcionales relacionadas con las hemorroides. Por lo tanto, las hemorroides no sintomáticas no deben tratarse, y la cirugía sólo es necesaria en el 10% de los casos, cuando el tratamiento médico e instrumental ha fracasado o cuando no se puede proponer ningún otro tratamiento de forma razonable (principalmente para las hemorroides de grado 4). La anamnesis, dirigida a especificar el motivo de la consulta del paciente, y la exploración física meticulosa con inspección del margen anal, tacto rectal y anoscopia, suelen ser suficientes para definir la estrategia terapéutica. Una colonoscopia puede ser necesaria dependiendo del contexto, y una posible evaluación de la continencia mediante ecografía endoanal o manometría puede proponerse en casos excepcionales antes de la indicación quirúrgica. Se pueden utilizar distintas técnicas, pero siempre se deben adaptar a los síntomas que refiere el paciente y al grado de las hemorroides.

Las hernias umbilicales y epigástricas, o hernias ventrales, representan una patología frecuentemente encontrada por el cirujano. Asintomáticas en un tercio de los casos, son de presentación heterogénea en función del tamaño del defecto parietal y del saco herniario, así como del morfotipo y del estado del paciente. Su tratamiento quirúrgico se justifica en la mayoría de los casos por un mayor riesgo de estrangulamiento que en las hernias inguinales. Para ello es necesario recurrir de forma sistemática a un refuerzo protésico a partir de un diámetro orificial superior a 15 mm. El lugar de implantación de la prótesis, idealmente retromuscular, ha sido durante mucho tiempo inherente a la cirugía abierta, mientras que la laparoscopia favorecía la implantación intraperitoneal de las prótesis de doble cara. Aunque el riesgo de infección parece ser menor en caso de acceso laparoscópico, las complicaciones de las reparaciones con implantes intraperitoneales, entre las que destacan el dolor crónico y la recidiva, pero también el riesgo de adherencia visceral, favorecen la aparición actual de nuevas técnicas de laparoscopia parietal. Todas ellas tienen en común un acceso mínimamente invasivo al espacio retromuscular para permitir la implantación protésica extraperitoneal. Son muy prometedoras, basadas en el desarrollo de nuevos protocolos quirúrgicos, y están en fase de evaluación. Estimularán una cirugía parietal que está en plena expansión bajo el impulso del desarrollo de la robótica.

La carcinomatosis peritoneal (CP) es la implantación de nódulos tumorales o metástasis en el peritoneo. En los últimos 20 años, una nueva estrategia terapéutica que combina la cirugía de citorreducción completa seguida de quimiohipertermia intraperitoneal ha mejorado la supervivencia de algunos de estos pacientes. Este tratamiento consta de dos etapas sucesivas: la exéresis completa de la carcinomatosis macroscópica visible y el tratamiento de la carcinomatosis microscópica residual con quimioterapia intraperitoneal administrada inmediatamente después de la citorreducción quirúrgica completa, cuya eficacia aumenta si se combina con hipertermia. Esta técnica, sus modalidades, indicaciones y resultados son ahora mucho más conocidos, lo que permite estructurar y estandarizar el tratamiento de estos pacientes. Con indicaciones precisas, una selección rigurosa de los pacientes, una preparación preoperatoria y una técnica adecuada, este tratamiento permite obtener una supervivencia global a 5 años que varía entre el 30-80% según el origen de la CP y una curación peritoneal en dos tercios de los casos.