EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

El tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales se caracteriza por un número impresionante de procedimientos muy diferentes. A diferencia de las vías de acceso media y laparoscópica, la vía inguinal permite tanto una simple herniorrafia como el uso de una prótesis, que en la actualidad es el tratamiento de referencia. La prótesis puede colocarse en un plano superficial o profundo. En este artículo se describen las principales técnicas de referencia.

EL cáncer de la vesícula biliar, con mayor frecuencia del tipo adenocarcinoma, es un cáncer digestivo cuya incidencia ha ido disminuyendo en las últimas dos décadas pero que sigue siendo el más frecuente entre los de las vías biliares. Se han destacado diferentes factores de riesgo como enfermedad litiásica, inflamación crónica de la mucosa del árbol biliar, infección crónica por Helicobacter pylori. El pronóstico es malo, con una supervivencia global a los 5 años de aproximadamente el 5%. La colecistectomía laparoscópica, que se ha convertido en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, ha permitido el descubrimiento fortuito de cánceres de la vesícula biliar. En este contexto, las características patológicas de estas neoplasias suelen ser favorables (grado y estadio tumoral menos avanzado), en comparación con los diagnosticados con base en diferentes síntomas. Este descubrimiento peroperatorio requiere precauciones especiales. Si el tumor tiene un aspecto delimitado, se debe realizar un vaciamiento ganglionar que debe acompañar a la resección del tumor, ello sujeto al estado general del paciente. Sin embargo, debido a su latencia, en el 75% de los casos el diagnóstico es tardío y no se puede realizar una escisión curativa. Sólo la aparición de ictericia por invasión de la vía biliar principal requiere drenaje biliar. En la actualidad, los procedimientos paliativos son principalmente técnicas endoscópicas y radiología intervencionista.

Una eventración puede ser compleja por su tamaño o por el riesgo de infección durante la reparación (debido a la contaminación del sitio quirúrgico o por las comorbilidades del paciente). En efecto, las complicaciones infecciosas son de temer, particularmente en estos procedimientos de reparación que requieren un refuerzo protésico parietal. El tratamiento de estas eventraciones necesita a menudo una preparación previa a la cirugía (prehabilitación), pero también una adaptación de la técnica quirúrgica. El problema del tamaño adquiere una magnitud particular en caso de eventración con pérdida de domicilio abdominal. Para tratar una eventración gigante, existen diversas estrategias preoperatorias (inyección de toxina botulínica, neumoperitoneo terapéutico de Goñi Moreno), así como técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar el objetivo de cerrar por completo la línea media (técnicas de separación de componentes y cierres escalonados). El riesgo de infección inherente a las prótesis sintéticas en medios contaminados o en pacientes de riesgo ha justificado la aparición de las prótesis biológicas y biosintéticas.

Los autores de este artículo describen su técnica quirúrgica para la reparación de las hernias hiatales voluminosas. Sólo debe intervenirse a los pacientes sintomáticos. Los síntomas pueden incluir reflujo gastroesofágico, dispepsia, manifestaciones respiratorias y anemia frecuente. La evaluación morfológica consta de un tránsito esofagogástrico o una tomografía computarizada (TC) toracoabdominal con ingestión de medio de contraste. Es indispensable efectuar una fibroendoscopia preoperatoria. La vía laparoscópica es el estándar de referencia. Los principios de la intervención son la reducción del estómago en situación abdominal, la resección del saco herniario, el cierre del orificio hiatal (en ocasiones con un refuerzo mediante una prótesis sintética o biológica) y una fundoplicatura parcial posterior. Ésta tiene la ventaja de provocar menos disfagia y de incluir una fijación de la válvula posterior a los pilares del diafragma. El tratamiento de urgencia en caso de vólvulo gástrico comienza con la colocación de una sonda gástrica para la aspiración digestiva. Si esta medida es eficaz, la intervención puede llevarse a cabo en urgencia diferida. Si no, debe practicarse de urgencia, y la vitalidad de la pared gástrica guía la conducta que debe seguirse: resección o corrección de la hernia hiatal.

Las pancreatectomías, o resecciones parciales o totales del páncreas, están indicadas en los tumores malignos y en las lesiones benignas, tumorales o inflamatorias. Estas intervenciones están representadas por diversas técnicas de resección parenquimatosa, que pueden combinarse con enucleaciones (extirpación de un tumor sin resección del parénquima adyacente) y ampulectomías (resección limitada al aparato ampular). El tipo de pancreatectomía se rige por la localización de la lesión, si se trata de un tumor invasivo o no invasivo, y si coexisten fenómenos inflamatorios. La mayor parte de las pancreatectomías exponen a una morbimortalidad significativa a corto y largo plazo, que debe sopesarse siempre con el pronóstico de la enfermedad subyacente y que ha justificado el desarrollo de variantes técnicas para reducir su gravedad.