EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), una de las intervenciones principales de la cirugía digestiva, es la pancreatectomía más frecuente. Sus indicaciones se han diversificado debido a la aparición de tumores con potencial maligno, o malignos de tipos diferentes, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma pancreático. La DPC requiere seleccionar las indicaciones (para limitar el riesgo de resecciones «inútiles» o «excesivas») y los pacientes (para limitar su mortalidad que aumenta con la edad y con algunas enfermedades concurrentes). En ocasiones es técnicamente difícil (debido a las relaciones estrechas de la cabeza del páncreas con los vasos digestivos) y causa una morbilidad significativa relacionada sobre todo con la fistulización frecuente de la anastomosis pancreaticodigestiva. La DPC requiere una buena colaboración entre los cirujanos y los otros especialistas (anestesistas-reanimadores, radiólogos, radiólogos intervencionistas y endoscopistas intervencionistas). Se han descrito variantes técnicas respecto a la extensión de la resección y las modalidades de reconstrucción, con el fin de mejorar la radicalidad de la resección en los casos de cáncer, en particular asociando la DPC a una resección vascular, de limitar el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de mejorar el resultado funcional a largo plazo.

Las pancreatectomías izquierdas son unas de las resecciones pancreáticas más sencillas y mejor toleradas. Sus principales complicaciones a corto y largo plazos son, respectivamente, la fístula pancreática y la diabetes. En la práctica, existen varias modalidades técnicas de pancreatectomía izquierda, en función de la vía de acceso (laparotomía o laparoscopia), de la extensión de resección pancreática (resección caudal, corporocaudal o istmocorporocaudal), de la conservación o no del bazo (que puede conservarse con o sin los vasos esplénicos) y de la ampliación a los órganos contiguos. La elección precisa de la técnica depende del diagnóstico de sospecha de la lesión pancreática (benigna o maligna) y de las condiciones locales (pancreatitis, hipertensión portal segmentaria).

Las anomalías de la rotación (AR) intestinal causan complicaciones que suelen aparecer en la edad pediátrica. La complicación más grave es el vólvulo total del intestino delgado (VTID), que se produce cuando la AR es del tipo mesenterio común incompleto. El hecho que esta complicación, excepcional en los adultos, pueda comprometer el pronóstico vital si se retrasa su tratamiento justifica plenamente que todos los cirujanos de adultos estén familiarizados con esta enfermedad, con los métodos para su diagnóstico y con los principios de su tratamiento quirúrgico. El objetivo de este artículo es recordar los principios embriológicos de la rotación del intestino primitivo, la anatomía de los distintos tipos de AR intestinal, los medios que permiten establecer el diagnóstico de AR y de VTID, así como los principios de su corrección quirúrgica, tiempo por tiempo, haciendo hincapié en las maniobras que deben evitarse y en las indicaciones de la laparoscopia. Se describen también las formas crónicas de VTID por AR, así como las otras formas anatómicas de AR, a saber, la rotación inversa y la hiperrotación, que son aún más excepcionales.

Las hernias internas consisten la salida de un segmento del intestino a través de un orificio intraabdominal anormal o natural. Estas hernias son poco frecuentes y en la mayoría de los casos se descubren por un síndrome oclusivo inespecífico, aunque presentan características anatómicas muy variadas. Desde el punto de vista anatómico, se pueden distinguir tres grupos de hernias internas: las que se producen a través de un orificio natural, como las hernias a través del hiato de Winslow, las que tienen lugar a través de un orificio anormal, como las hernias transepiploicas, transmesentéricas, transmesocólicas, a través del ligamento ancho o a través del ligamento falciforme, así como las hernias retro y subperitoneales, como las hernias paraduodenales izquierdas y derechas, pericecales, intersigmoideas o supravesicales. En este artículo se describen la epidemiología, la fisiopatología, los aspectos clínicos, las modalidades diagnósticas, la elección de las pruebas de imagen y de la vía de acceso, los principios del tratamiento quirúrgico y los posibles procedimientos que deben evitarse para cada tipo de hernia interna. Hay dos aspectos que merecen destacarse en primer lugar: la aportación de la tomografía computarizada abdominal con fines diagnósticos y el interés de la vía de acceso laparoscópico tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

Las lesiones tumorales benignas y las lesiones seudotumorales (adenomiomas, lesiones regenerativas) de la ampolla de Vater constituyen alrededor del 20% de las lesiones ampulares que se diagnostican en la actualidad. Estas lesiones deben tratarse mediante ampulectomía. Los argumentos a favor de una lesión ampular benigna son: descubrimiento fortuito, lesión no ulcerada en la duodenoscopia, ausencia de extensión a la submucosa y a la muscular duodenales o al páncreas y/o ganglionar en la ecoendoscopia, así como ausencia de carcinoma invasivo en la biopsia. La duodenopancreatectomía cefálica, debido a su morbimortalidad, debe reservarse a los tumores invasivos con riesgo de extensión ganglionar. La ampulectomía, tanto quirúrgica como endoscópica, está indicada para las lesiones ampulares benignas o malignas no invasivas. La ampulectomía quirúrgica, guiada por un estudio histológico peroperatorio, es preferible a la ampulectomía endoscópica en caso de lesión voluminosa (que, por esta vía, requeriría una resección fragmentada que dificultaría la fiabilidad del análisis histológico), de extensión ascendente por el conducto colédoco (observada en el 10-20% de los ampulomas), de asociación a un divertículo yuxtaampular o de recidiva tras ampulectomía endoscópica.

Todas las hernias que se presentan en este artículo comparten su escasa incidencia, unas especificidades anatómicas y un riesgo evolutivo de estrangulación que justifican el estudio de su tratamiento. Éste es quirúrgico y varía entre el acceso local directo, la laparotomía o la laparoscopia, dependiendo de las características morfológicas y las circunstancias diagnósticas de su presentación. Las hernias de Spiegel tienen un desarrollo parietal intersticial que las hace poco visibles clínicamente y obliga en la mayoría de los casos a realizar una ecografía y una tomografía computarizada para confirmarlas. Su riesgo de estrangulación no desdeñable justifica su tratamiento quirúrgico sistemático. Las hernias lumbares pueden ser secundarias a un traumatismo o a una intervención quirúrgica y se exteriorizan a través de los intersticios que separan los músculos de los triángulos lumbar superior de Grynfelt y lumbar inferior de Jean-Louis Petit. También deben operarse debido al riesgo evolutivo. La hernia obturatriz se produce preferentemente en mujeres ancianas y delgadas. Su diagnóstico es difícil y se descubre en la mayoría de los casos durante una estrangulación, con síntomas de una oclusión intestinal aguda, lo que explica su morbilidad y su mortalidad elevadas debido al retraso diagnóstico. Las hernias isquiáticas, o ciáticas para adaptarse a la nomenclatura internacional, se exteriorizan en la nalga a través de uno de los agujeros ciáticos. Aunque el riesgo de estrangulación es menor que el de las hernias obturatrices, no es desdeñable y requiere una intervención quirúrgica. Por último, las hernias perineales laterales se desarrollan a través de los intersticios situados entre los fascículos musculares del piso pélvico. Pueden ser anteriores o posteriores. Conllevan un riesgo de estrangulación bajo, pero provocan unas molestias funcionales que justifican la intervención.

El tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales por vía totalmente extraperitoneal (TEP, totally extraperitoneal) corresponde a la adaptación laparoscópica de la técnica de Stoppa. Permite controlar y tratar los tres sitios herniarios con ayuda de un refuerzo protésico a través de una vía mínimamente invasiva. Los resultados son excelentes en manos experimentadas, aunque la técnica es exigente y es indispensable conocer con precisión todas las etapas.

El colon, o intestino grueso, se interpone entre el intestino delgado y el recto. Para el cirujano, consta principalmente de dos porciones: el colon derecho, vascularizado por las ramas de la arteria mesentérica superior, y el colon izquierdo, vascularizado por la arteria mesentérica inferior. Forma un marco en la cavidad abdominal y, en sus diferentes segmentos, se relaciona sucesivamente con casi todas las vísceras intraabdominales. Hay que distinguir los segmentos cólicos fijos (ascendente y descendente) de los segmentos móviles (transverso y sigmoide), unidos por un largo meso libre. El mesocolon transverso separa la cavidad abdominal en dos niveles distintos, supra e inframesocólico. El mesosigmoide aísla la pelvis menor. La vascularización cólica se describe teniendo en cuenta la relevancia práctica de los arcos arteriales y del drenaje linfático.

La cirugía antirreflujo constituye un tratamiento eficaz y duradero del reflujo gastroesofágico (RGE) que, en comparación con el tratamiento médico, proporciona un mejor control de los síntomas y una mejor calidad de vida. No obstante, debido al riesgo de efectos secundarios y de reintervención, es imperativo seleccionar de forma rigurosa los pacientes. Esta selección se basa en una anamnesis precisa y un estudio que incluya, al menos, una endoscopia digestiva que confirme la existencia de esofagitis péptica. En función de la situación, se toman en consideración la manometría esofágica, la pH-impedanciometría o un tránsito esofagogastroduodenal baritado. El abordaje laparoscópico se ha convertido en la regla, mientras que los principios del tratamiento permanecen inalterados: reducción intraabdominal sin tensión de la unión esofagogástrica, cierre sistemático de los pilares del diafragma y creación de una válvula antirreflujo. Las fundoplicaturas más frecuentes son las válvulas posteriores de 360° (Nissen) o de 270° (Toupet) con resultados clínicos equivalentes. La disfagia postoperatoria es frecuente, pero debe ser transitoria. El control de los síntomas de RGE es del 85-90% después de más de 10 años, pero es necesaria una reintervención en el 3-6% de los casos debido a la recidiva o la disfagia. La ascensión de la válvula es la causa más frecuente de fracaso, favorecida por un braquiesófago que ha pasado desapercibido o cuando se trata una hernia hiatal voluminosa.