EMC - Técnicas Quirúrgicas - Aparato Digestivo最新文献

La proctectomía asistida por robot es actualmente una técnica mínimamente invasiva reconocida para la cirugía del cáncer de recto. Su propósito es facilitar esta cirugía en todos los pacientes, pero sobre todo en aquéllos con alto riesgo quirúrgico. Dado que la técnica en la que se utiliza el robot SI con un único acoplamiento (full robot-single docking) ya se ha descrito, en este artículo se actualiza la proctectomía asistida por robot con los dos nuevos robots de la sociedad Intuitive Surgical, X y Xi. Se detallan las particularidades quirúrgicas para facilitar la estandarización del procedimiento y disminuir la duración de la intervención.

La colecistectomía es la intervención más frecuente en cirugía digestiva. En Francia, por ejemplo, se practican unas 120.000 intervenciones al año, la gran mayoría por vía laparoscópica. Las complicaciones poscolecistectomía están dominadas por las lesiones iatrogénicas de la vía biliar (0,4-1%). Saber identificar las situaciones de riesgo, pedir ayuda a un colega en caso de duda y recurrir a la conversión a laparotomía y/o a la colecistectomía parcial (subtotal) en caso de dificultad (en particular en ausencia de visualización crítica de seguridad) son medidas preventivas eficaces. Si se sospecha una lesión biliar y no hay ningún colega especializado en patología hepatobiliar disponible, lo primero que hay que hacer es colocar un drenaje eficaz y derivar al paciente lo antes posible. Es esencial una comunicación inteligible y de buena calidad con el paciente y, si es posible, con un tercero. La evaluación inicial se basa en el estudio por imagen en cortes (tomografía computarizada con contraste, resonancia magnética biliar). El tratamiento de las lesiones biliares debe discutirse entre cirujanos, radiólogos y endoscopistas. La endoscopia y la radiología intervencionista tienen su lugar en el tratamiento de las lesiones de las vías biliares, especialmente en caso de lesiones menores o incluso de estenosis de la vía biliar principal. La ausencia de sepsis es un requisito previo para una reparación precoz. Desde el punto de vista quirúrgico, el tratamiento, si es posible, debe estar a cargo de un especialista en cirugía hepatobiliar; la anastomosis hepatoyeyunal sigue siendo la técnica de referencia para las estenosis y lesiones complejas.

Las quemaduras por cáusticos del tracto digestivo superior son una urgencia médico-quirúrgica cuyo manejo ha experimentado cambios significativos en los últimos años. El número de pacientes que requieren una resección digestiva ha disminuido un 66% desde que la integración de la tomografía computarizada (TC) en el algoritmo terapéutico ha mejorado la selección de los candidatos quirúrgicos. Por tanto, la TC se ha convertido en la exploración clave a la hora de decidir la actitud terapéutica. La realización de una endoscopia esofagogástrica de urgencia ya no está indicada, fuera de los casos excepcionales de contraindicación para la realización de la TC o de su indisponibilidad. La esofagogastrectomía por stripping constituye la intervención realizada con más frecuencia de urgencia en caso de necrosis digestiva extensa. La realización de una esofagectomía con preservación gástrica ya no está indicada, porque no existe una necrosis transmural en la TC del esófago sin necrosis transmural gástrica. En caso de necrosis gástrica aislada, se prefiere una gastrectomía total con reconstrucción inmediata mediante anastomosis esofagoyeyunal a una esofagogastrectomía; esta actitud mejora el pronóstico funcional y vital de los pacientes. Aunque su pronóstico es desfavorable, las resecciones ampliadas a los órganos contiguos se acompañan de una supervivencia significativa y deben realizarse si no existe una necrosis extensa del intestino delgado. Una necrosis esofagotraqueal de contigüidad, diagnosticada mediante endoscopia traqueobronquial, motiva la realización de la esofagectomía por toracotomía derecha con la realización de un parche pulmonar. Puede estar indicada una traqueotomía en los días siguientes a la ingestión en caso de destrucción por el cáustico de la confluencia aerodigestiva o para la retirada del ventilador. La morbilidad global de las resecciones digestivas supera el 60%. La mortalidad global es del 16% y puede llegar al 40% en caso de duodenopancreatectomía cefálica asociada a la esofagogastrectomía.

La duodenopancreatectomía cefálica (DPC), una de las intervenciones principales de la cirugía digestiva, es la pancreatectomía más frecuente. Sus indicaciones se han diversificado debido a la aparición de tumores con potencial maligno, o malignos de tipos diferentes, pero a menudo de mejor pronóstico que el adenocarcinoma pancreático. La DPC requiere seleccionar las indicaciones (para limitar el riesgo de resecciones «inútiles» o «excesivas») y los pacientes (para limitar su mortalidad que aumenta con la edad y con algunas enfermedades concurrentes). En ocasiones es técnicamente difícil (debido a las relaciones estrechas de la cabeza del páncreas con los vasos digestivos) y causa una morbilidad significativa relacionada sobre todo con la fistulización frecuente de la anastomosis pancreaticodigestiva. La DPC requiere una buena colaboración entre los cirujanos y los otros especialistas (anestesistas-reanimadores, radiólogos, radiólogos intervencionistas y endoscopistas intervencionistas). Se han descrito variantes técnicas respecto a la extensión de la resección y las modalidades de reconstrucción, con el fin de mejorar la radicalidad de la resección en los casos de cáncer, en particular asociando la DPC a una resección vascular, de limitar el riesgo de complicaciones inmediatas y/o de mejorar el resultado funcional a largo plazo.

Las pancreatectomías izquierdas son unas de las resecciones pancreáticas más sencillas y mejor toleradas. Sus principales complicaciones a corto y largo plazos son, respectivamente, la fístula pancreática y la diabetes. En la práctica, existen varias modalidades técnicas de pancreatectomía izquierda, en función de la vía de acceso (laparotomía o laparoscopia), de la extensión de resección pancreática (resección caudal, corporocaudal o istmocorporocaudal), de la conservación o no del bazo (que puede conservarse con o sin los vasos esplénicos) y de la ampliación a los órganos contiguos. La elección precisa de la técnica depende del diagnóstico de sospecha de la lesión pancreática (benigna o maligna) y de las condiciones locales (pancreatitis, hipertensión portal segmentaria).

Las anomalías de la rotación (AR) intestinal causan complicaciones que suelen aparecer en la edad pediátrica. La complicación más grave es el vólvulo total del intestino delgado (VTID), que se produce cuando la AR es del tipo mesenterio común incompleto. El hecho que esta complicación, excepcional en los adultos, pueda comprometer el pronóstico vital si se retrasa su tratamiento justifica plenamente que todos los cirujanos de adultos estén familiarizados con esta enfermedad, con los métodos para su diagnóstico y con los principios de su tratamiento quirúrgico. El objetivo de este artículo es recordar los principios embriológicos de la rotación del intestino primitivo, la anatomía de los distintos tipos de AR intestinal, los medios que permiten establecer el diagnóstico de AR y de VTID, así como los principios de su corrección quirúrgica, tiempo por tiempo, haciendo hincapié en las maniobras que deben evitarse y en las indicaciones de la laparoscopia. Se describen también las formas crónicas de VTID por AR, así como las otras formas anatómicas de AR, a saber, la rotación inversa y la hiperrotación, que son aún más excepcionales.

Las hernias internas consisten la salida de un segmento del intestino a través de un orificio intraabdominal anormal o natural. Estas hernias son poco frecuentes y en la mayoría de los casos se descubren por un síndrome oclusivo inespecífico, aunque presentan características anatómicas muy variadas. Desde el punto de vista anatómico, se pueden distinguir tres grupos de hernias internas: las que se producen a través de un orificio natural, como las hernias a través del hiato de Winslow, las que tienen lugar a través de un orificio anormal, como las hernias transepiploicas, transmesentéricas, transmesocólicas, a través del ligamento ancho o a través del ligamento falciforme, así como las hernias retro y subperitoneales, como las hernias paraduodenales izquierdas y derechas, pericecales, intersigmoideas o supravesicales. En este artículo se describen la epidemiología, la fisiopatología, los aspectos clínicos, las modalidades diagnósticas, la elección de las pruebas de imagen y de la vía de acceso, los principios del tratamiento quirúrgico y los posibles procedimientos que deben evitarse para cada tipo de hernia interna. Hay dos aspectos que merecen destacarse en primer lugar: la aportación de la tomografía computarizada abdominal con fines diagnósticos y el interés de la vía de acceso laparoscópico tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

Las lesiones tumorales benignas y las lesiones seudotumorales (adenomiomas, lesiones regenerativas) de la ampolla de Vater constituyen alrededor del 20% de las lesiones ampulares que se diagnostican en la actualidad. Estas lesiones deben tratarse mediante ampulectomía. Los argumentos a favor de una lesión ampular benigna son: descubrimiento fortuito, lesión no ulcerada en la duodenoscopia, ausencia de extensión a la submucosa y a la muscular duodenales o al páncreas y/o ganglionar en la ecoendoscopia, así como ausencia de carcinoma invasivo en la biopsia. La duodenopancreatectomía cefálica, debido a su morbimortalidad, debe reservarse a los tumores invasivos con riesgo de extensión ganglionar. La ampulectomía, tanto quirúrgica como endoscópica, está indicada para las lesiones ampulares benignas o malignas no invasivas. La ampulectomía quirúrgica, guiada por un estudio histológico peroperatorio, es preferible a la ampulectomía endoscópica en caso de lesión voluminosa (que, por esta vía, requeriría una resección fragmentada que dificultaría la fiabilidad del análisis histológico), de extensión ascendente por el conducto colédoco (observada en el 10-20% de los ampulomas), de asociación a un divertículo yuxtaampular o de recidiva tras ampulectomía endoscópica.

Todas las hernias que se presentan en este artículo comparten su escasa incidencia, unas especificidades anatómicas y un riesgo evolutivo de estrangulación que justifican el estudio de su tratamiento. Éste es quirúrgico y varía entre el acceso local directo, la laparotomía o la laparoscopia, dependiendo de las características morfológicas y las circunstancias diagnósticas de su presentación. Las hernias de Spiegel tienen un desarrollo parietal intersticial que las hace poco visibles clínicamente y obliga en la mayoría de los casos a realizar una ecografía y una tomografía computarizada para confirmarlas. Su riesgo de estrangulación no desdeñable justifica su tratamiento quirúrgico sistemático. Las hernias lumbares pueden ser secundarias a un traumatismo o a una intervención quirúrgica y se exteriorizan a través de los intersticios que separan los músculos de los triángulos lumbar superior de Grynfelt y lumbar inferior de Jean-Louis Petit. También deben operarse debido al riesgo evolutivo. La hernia obturatriz se produce preferentemente en mujeres ancianas y delgadas. Su diagnóstico es difícil y se descubre en la mayoría de los casos durante una estrangulación, con síntomas de una oclusión intestinal aguda, lo que explica su morbilidad y su mortalidad elevadas debido al retraso diagnóstico. Las hernias isquiáticas, o ciáticas para adaptarse a la nomenclatura internacional, se exteriorizan en la nalga a través de uno de los agujeros ciáticos. Aunque el riesgo de estrangulación es menor que el de las hernias obturatrices, no es desdeñable y requiere una intervención quirúrgica. Por último, las hernias perineales laterales se desarrollan a través de los intersticios situados entre los fascículos musculares del piso pélvico. Pueden ser anteriores o posteriores. Conllevan un riesgo de estrangulación bajo, pero provocan unas molestias funcionales que justifican la intervención.