EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale最新文献

Gli autori riportano la loro tecnica chirurgica per la riparazione di voluminose ernie iatali. Devono essere operati solo i pazienti sintomatici. I sintomi associano in modo variabile segni di reflusso gastroesofageo, segni di dispepsia, sintomi respiratori e un’anemia abbastanza frequente. La valutazione morfologica include un’opacizzazione esofagogastrica o una TC toracoaddominale con l’ingestione di mezzo di contrasto. L’endoscopia preoperatoria è essenziale. L’approccio laparoscopico è usato come standard. I principi della procedura sono la riduzione dello stomaco in posizione addominale, la resezione del sacco erniario, la chiusura dello iato opzionalmente rinforzato con una protesi sintetica o biologica e la realizzazione di una fundoplicatio posteriore parziale. Questa ha il vantaggio di provocare meno disfagia e comporta una fissazione del lembo posteriore ai pilastri del diaframma. Il supporto in urgenza per un volvolo gastrico inizia con il posizionamento di un sondino per l’aspirazione gastrica. Se è efficace, l’intervento può essere eseguito in urgenza differita. Altrimenti, deve essere fatto in urgenza e la vitalità della parete gastrica condiziona, poi, la decisione da prendere: resezione o correzione dell’ernia iatale.

Nonostante l’avvento della chirurgia minimamente invasiva mediante toracoscopia videoassistita, le toracotomie laterali e posterolaterali costituiscono le vie d’accesso storiche e più utilizzate per i gesti standard e maggiori di chirurgia toracica per patologia benigna o maligna, al di fuori della cardiochirurgia. La qualità dell’installazione del paziente sul tavolo operatorio è essenziale per consentire un accesso chirurgico soddisfacente. La toracotomia laterale (o ascellare) consente la maggior parte delle procedure di chirurgia toracica per patologie benigne o maligne, ma non consente nessuna estensione posteriore e nessuna resezione parietale ampia. Ha il vantaggio di preservare tutti i muscoli parietali toracici superficiali. La toracotomia posterolaterale offre un accesso più ampio e permette la realizzazione di gesti e resezioni che interessano l’apice e l’esofago, nonché la parete e il diaframma.

Le vie d’accesso toracoaddominali sono privilegiate in chirurgia aortica, in chirurgia esofagea e in alcuni campi della chirurgia generale standard o d’urgenza. Una buona conoscenza anatomica del diaframma e della regione toracoaddominale consente di adattare al meglio il gesto alle circostanze. Dalla scelta dello spazio intercostale, dal tipo di dissecazione e dalla sezione del diaframma dipendono il comfort dell’esposizione e, in parte, l’impatto generale dell’intervento. Il ramo posteriore del nervo frenico è particolarmente esposto durante queste vie d’accesso e una buona conoscenza dell’anatomia del diaframma permette una sezione e una riparazione adeguate. Due scenari possono condurre a queste vie d’accesso toracoaddominali. Nel campo della chirurgia standard, o immediatamente, per permettere una buona esposizione, o secondariamente, per ingrandire una via d’accesso addominale verso il torace, oppure l’opposto. Inoltre, può trattarsi di una via d’accesso d’urgenza dettata da particolari circostanze cliniche (patologia traumatica a torace chiuso o aperto, ferita penetrante toracoaddominale), quando devono essere allargati una laparotomia verso il torace o, al contrario, un accesso toracico verso l’addome. In queste condizioni, il chirurgo deve essere in grado di controllare, in un’unica installazione, tutti gli elementi vascolari degli organi sopra- e sottodiaframmatici e di accedervi. Queste vie d’accesso toracoaddominali non sono indirizzate esclusivamente ai chirurghi toracici o vascolari, ma a tutti i chirurghi dediti alla chirurgia generale standard o d’urgenza. In questo articolo, gli elementi anatomici necessari alla realizzazione di queste vie d’accesso vengono affrontati in un primo tempo. In un secondo tempo, viene dettagliata la tecnica chirurgica, a seconda delle circostanze incontrate, con i dettagli della toracotomia posterolaterale con frenotomia, della toraco-freno-laparotomia destra o sinistra, della toracolaparotomia o della sternolaparotomia. Questo articolo è un aggiornamento dell’articolo precedente integrato con nuovi video per una perfetta comprensione.

La torsione del funicolo spermatico è un’urgenza chirurgica. L’obiettivo è ridurre al minimo l’ischemia testicolare, che può causare la perdita del testicolo. Si verifica soprattutto nei giovani. Deve essere sospettata prima di ogni altra cosa di fronte a qualsiasi dolore testicolare unilaterale di insorgenza improvvisa. Le diagnosi differenziali sono principalmente l’orchiepididimite, la torsione dell’idatide e l’ernia strozzata. La sua gestione si basa su un’esplorazione scrotale chirurgica in urgenza. Questa non deve essere ritardata dalla realizzazione di un esame radiologico. Il paziente deve essere avvertito del rischio di orchiectomia. Anche se controversa, l’orchidopessi controlaterale deve essere realizzata in caso di torsione del funicolo spermatico e in assenza di una controindicazione immediata.

I sintomi del basso apparato urinario (LUTS) sono una causa frequente di consultazione in urologia. Ne fanno parte la sindrome clinica da iperattività vescicale (OAB) e alcune forme di ritenzione urinaria. Quando non viene rilevata alcuna eziologia e i trattamenti di prima linea sono un fallimento, può essere proposta una neuromodulazione sacrale; consiste nell’applicare un campo elettrico sul ramo ventrale del nervo spinale S3 attraverso un elettrodo situato nel terzo forame sacrale. Il sistema impiantabile InterStim® (Medtronic) è, attualmente, l’unico dispositivo disponibile in Francia per il trattamento prolungato dei LUTS mediante neuromodulazione sacrale. Questa terapia di seconda linea è indicata per i disturbi della fase di stoccaggio, OAB idiopatica o neurogena con o senza incontinenza, e per i disturbi della fase di svuotamento, ritenzione riflessa senza ostacolo anatomico (compatibile o meno con la sindrome di Fowler). La neuromodulazione sacrale ha anche un’indicazione in coloproctologia nell’incontinenza fecale a sfintere conservato o leso in seconda linea dopo fallimento della rieducazione. Ecco che la neuromodulazione sacrale è un trattamento di scelta per la doppia incontinenza (urinaria e fecale).