EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

Reputata accessibile fin dai primi passi dello specializzando in chirurgia oto-rino-laringoiatrica e della testa e del collo, la settoplastica è tuttavia lungi dall’essere un intervento semplice, sia nella sua tecnica chirurgica che nel suo buon posizionamento nella strategia terapeutica personalizzata. Procedura a lungo dominata dalla tecnica di Cottle e dai suoi derivati, le tecniche più recenti si sono distaccate da alcuni dogmi storici, in particolare dalla sistematica e imperativa preservazione della zona K. Rimangono tuttavia più esigenti nella loro realizzazione. La loro insufficiente padronanza o un errore nella valutazione dell’indicazione chirurgica portano a una mancanza di risultati, dannosa per il rapporto medico-paziente in questo contesto di chirurgia funzionale.

L’epistassi è una delle emergenze più frequenti in oto-rino-laringoiatria, il più delle volte benigna ma talvolta pericolosa per la vita. Può essere classificata secondo la sua natura primaria o secondaria con una causa evidente, secondo l’età di esordio nei bambini o negli adulti e secondo l’origine del sanguinamento anteriore o posteriore rispetto all’orifizio piriforme. La vascolarizzazione arteriosa delle cavità nasali dipende dalle arterie carotidi esterna e interna con numerose anastomosi: l’arteria sfenopalatina, ramo terminale dell’arteria carotide esterna, raggiunge la cavità nasale attraverso il foro sfenopalatino; le arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami collaterali dell’arteria oftalmica, si dirigono verso il tetto dell’etmoide prima di avvicinarsi alla cavità nasale. Le indicazioni terapeutiche devono tenere conto dei pazienti a rischio letale: soggetti anziani in trattamento anticoagulante e/o antiaggregante, con comorbilità cardiovascolare, con un tumore nasosinusale o che hanno subito traumi accidentali o chirurgici. La cauterizzazione endoscopica selettiva precoce dei siti sanguinanti potrebbe evitare un tamponamento posteriore in quasi tre quarti dei pazienti. Tuttavia, date la necessità di un tamponamento e la recidiva di sanguinamento, soprattutto nei pazienti a rischio, viene spesso proposta la legatura endoscopica dell’arteria sfenopalatina, eventualmente associata alla legatura dell’arteria etmoidale anteriore. Permette il controllo dell’emorragia senza complicanze maggiori nel 90-100% dei pazienti. Tuttavia, un fallimento di queste tecniche, una controindicazione all’anestesia generale e una moderata malattia ateromatosa possono portare alla scelta di un’embolizzazione selettiva in anestesia locale da parte di un’equipe addestrata. Il controllo dell’emorragia si ottiene nel 70-90% dei casi.

La dissecazione linfonodale cervicale consiste nell’effettuare l’escissione del tessuto cellulolinfatico del collo. È più frequentemente indicata nei carcinomi a cellule squamose del tratto aerodigestivo superiore e anche nei tumori della pelle della testa e del collo, nei carcinomi della tiroide e delle ghiandole salivari e in alcuni casi di cancro sinusale. Le aree linfonodali cervicali vengono raggruppate secondo le zone di drenaggio del tumore iniziale, che dividono il collo in più regioni anatomiche. La scelta delle aree linfonodali cervicali da asportare è adattata alla localizzazione del tumore iniziale e allo stadio di sviluppo locoregionale. La tecnica operatoria è ben codificata da diversi decenni. Le dissecazioni linfonodali si classificano in dissecazioni radicali, estese o meno, modificate o meno e selettive a seconda del numero di aree linfonodali asportate e della conservazione o meno delle strutture anatomiche vicine. Questo articolo ha lo scopo di descrivere in dettaglio le diverse tecniche di dissecazione necessarie per la pratica dei chirurghi della testa e del collo. Recentemente, l’analisi del linfonodo sentinella è stata convalidata in alcune sedi al fine di ridurre la morbilità chirurgica delle dissecazioni. È specificata anche questa tecnica.

Le comunicazioni oro-naso-sinusali sono delle comunicazioni patologiche tra il cavo orale, il seno mascellare e/o la cavità nasale. La stragrande maggioranza di esse si verifica in seguito all’avulsione di un dente mascellare. Le altre cause principali sono l’intervento chirurgico per asportare tumori mascellari, l’enucleazione di cisti mascellari e la chirurgia implantare e preimpianto. Possono causare una sinusite cronica unilaterale invalidante per il paziente. Questa entità richiede un trattamento medico e chirurgico specializzato. Gli esami di imaging svolgono un ruolo importante nella diagnosi, nella pianificazione dell’intervento chirurgico ma anche nel prevenire l’insorgenza di comunicazioni oro-naso-sinusali. Esistono diverse tecniche chirurgiche che dipendono dalla posizione e dalle dimensioni dell’orifizio.

Le buccofaringectomie vengono spesso eseguite come parte della gestione dei tumori orofaringei e della cerniera orofaringea. Si tratta di interventi ben codificati i cui principali avanzamenti recenti riguardano le vie d’accesso e le modalità di ricostruzione. L’utilizzo di lembi ricostruttivi più sottili e malleabili e la comparsa di nuove tecniche di emostasi hanno infatti consentito lo sviluppo di accessi meno iatrogeni, come l’accesso combinato transorale e cervicale senza mandibulotomia, che consente ampie escissioni orofaringee riducendo al contempo la iatrogenicità della procedura chirurgica. La chirurgia assistita da robot spinge ulteriormente i limiti dell’accesso transorale. Questi interventi devono essere coerenti con il buon funzionamento del piano di trattamento: o come trattamento iniziale o come trattamento correttivo dopo il fallimento della radio(chemio)terapia. Il controllo delle indicazioni terapeutiche deve mirare a un duplice obiettivo: il controllo tumorale e la qualità della vita dei pazienti.

Le patologie infiammatorie e infettive del seno mascellare sono tra le più frequenti in oto-rino-laringoiatria (ORL) e il loro intervento è uno dei più comunemente eseguiti in chirurgia endonasale. Ritenuto semplice e di facile apprendimento perché generalmente uno dei primi appresi dal chirurgo, questo intervento è tuttavia soggetto a frequenti insuccessi la cui spiegazione rimane incerta. La posizione anteriore molto esposta di questo seno, la nostra scarsa conoscenza del microbiota nasale e della sua potenziale variabilità tipologica e interindividuale, la complessità dei meccanismi immunitari locali e la difficoltà a evidenziarli spiegano senza dubbio una parte dei fallimenti riscontrati. L’altra parte è probabilmente dovuta alla scarsa concettualizzazione di questo intervento chirurgico, nonché alla nostra mancanza di mezzi per valutare accuratamente il valore della funzione mucociliare. Tuttavia, questo motore essenziale per il seno lo è ancora di più per l’antro mascellare, il cui ostio situato in alto e le pareti verticali sfidano la gravità, più che per qualsiasi altro seno.

La fonochirurgia è un intervento chirurgico alle corde vocali effettuato con lo scopo di migliorare la voce. L’intervento fonochirurgico mira a ripristinare la normale anatomia delle corde vocali e una vibrazione glottica flessibile e regolare, il più vicino possibile alla vibrazione fisiologica. Si distingue quindi dalle laringoscopie effettuate a scopo bioptico o dagli interventi endoscopici di intento curativo dei tumori della glottide, che sono esclusi da questo articolo. La procedura viene eseguita sotto anestesia generale (AG), tramite una laringoscopia in sospensione, o sotto anestesia locale (AL), attraverso il canale operatorio o per via transcutanea, utilizzando dei microstrumenti, il laser o delle tecniche di iniezione. La fonochirurgia fa parte di una strategia terapeutica comprendente non solo l’atto chirurgico, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte attraverso la rieducazione ortofonica.

Esistono molte vie d’accesso all’apice petroso. Ciò è spiegato dalla sua topografia profonda all’interno di un’anatomia complessa a causa del suo difficile accesso, ai confini di varie specialità (otologia, neurochirurgia e chirurgia cervicofacciale e rinosinusale), dalla varietà delle lesioni che vi si possono sviluppare e dalla necessità di adattamento ai vari contesti clinici (stato uditivo e facciale, precedenti…). Questo articolo si propone di presentarle sottolineando le vie d’accesso più rilevanti all’apice petroso, che il più delle volte sono transtemporali, transpetrose ed extradurali.

La chirurgia dell’otosclerosi è una chirurgia ben codificata e delicata. Consiste schematicamente nel praticare un’apertura nella platina della staffa e nell’inserirvi un pistone che si aggancia al ramo discendente dell’incudine per cortocircuitare il blocco della staffa. Si tratta di un intervento funzionale non vitale per il quale esiste un’alternativa terapeutica non invasiva di cui il paziente deve essere informato, tanto più che questo intervento può causare una perdita dell’udito che può arrivare fino alla cofosi. Differenti particolarità anatomiche o estensioni della malattia (il più delle volte anticipate nella TC preoperatoria) devono portare ad adattare la tecnica chirurgica.

Le indicazioni alle laringectomie parziali per via esterna per tumori del piano glottico sono molto diminuite in prima intenzione e vengono utilizzate solo in caso di difficile esposizione della laringe per via transorale, in caso di fallimento dopo cordectomia al laser o infine per alcuni tumori della commissura anteriore. Le indicazioni delle laringectomie parziali negli interventi di salvataggio dopo il fallimento della radioterapia sono molto rare perché riguarderanno tumori molto limitati e su una laringe funzionale. Le laringectomie parziali verticali seguono le stesse controindicazioni carcinologiche e funzionali degli altri interventi chirurgici di conservazione della laringe. La valutazione preoperatoria è fondamentale, in particolare la valutazione endoscopica per scegliere quale tecnica utilizzare. Presentiamo qui tre tecniche di laringectomia parziale verticale con le loro indicazioni e conseguenze: cordectomia esterna, laringectomia frontolaterale e laringectomia frontale anteriore.