EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La fonochirurgia è la chirurgia delle corde vocali realizzata allo scopo di migliorare la voce. L’intervento di fonochirurgia mira a ristabilire un’anatomia normale della corda vocale e una vibrazione glottica flessibile e regolare, il più vicino possibile alla vibrazione fisiologica. È, quindi, diverso dalla laringoscopia, eseguita per motivi bioptici o chirurgici endoscopici a scopo curativo per i tumori della glottide (cordectomie), che sono esclusi da questa trattazione. La procedura viene eseguita in anestesia generale, per mezzo di una laringoscopia in sospensione mediante microstrumenti e laser, a seconda dei casi. Qualunque sia la tecnica utilizzata, la fonochirurgia fa sempre parte di una strategia terapeutica che include non solo la procedura chirurgica, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte attraverso la rieducazione ortofonica (logopedia).

I paragangliomi rappresentano lo 0,6% dei tumori della testa e del collo. Derivano embriologicamente dalla cresta neurale. Sono benigni nel 95% dei casi. Esistono forme familiari legate a mutazioni dell’enzima succinato deidrogenasi. A livello cervicale, i due principali siti anatomici di questi tumori sono il nervo vago e il corpuscolo carotideo. Possono essere uni- o bilaterali. La valutazione preterapeutica ha fatto molti progressi, in particolare nel campo dell’imaging morfologico o metabolico. L’ottimizzazione della valutazione preterapeutica ha permesso di migliorare la scelta del tipo di trattamento e la qualità dell’asportazione chirurgica di questi tumori, che deve essere adattata alla localizzazione e alle dimensioni tumorali. La scelta del trattamento chirurgico dipende dalle condizioni generali e dalla storia del paziente. Per quanto riguarda le vie d’accesso, queste dipendono dal sito del tumore e dalla sua estensione. In generale, il trattamento di questi tumori richiede una collaborazione tra i chirurghi cervicofacciali, i chirurghi vascolari e i rianimatori anestesisti.

La gestione dei tumori delle vie aerodigestive superiori ha subito molti progressi negli ultimi decenni nei settori dell’oncologia medica, della radioterapia e della chirurgia. Questi progressi hanno tutti una duplice ambizione: ottimizzare i risultati oncologici (guadagno sui tassi di sopravvivenza e sui tassi di controllo locoregionale) e limitare le sequele funzionali ed estetiche della cura del cancro. Lo sviluppo della chirurgia transorale sotto assistenza robotica si inserisce perfettamente in questo approccio e occupa un posto crescente nell’arsenale terapeutico. Questo strumento chirurgico (robot Da Vinci^®) migliora il comfort operatorio di un approccio transorale e respinge, così, i limiti delle indicazioni delle altre tecniche chirurgiche disponibili. Laringectomie sovraglottiche, basiglossectomie, orofaringectomie laterali, ipofaringectomie e faringectomie posteriori possono essere eseguite con l’assistenza robotica. Una rigorosa selezione dei pazienti e dei tumori consente di ottenere, con un approccio transorale e con l’assistenza robotica, dei risultati oncologici equivalenti e dei risultati funzionali superiori a quelli che avrebbero avuto queste resezioni se fossero state condotte per via esterna. In effetti, l’uso di un sondino nasogastrico, quando questo viene applicato, è generalmente meno lungo che con le tecniche chirurgiche esterne tradizionali. Allo stesso modo, il ricorso alla tracheotomia è raro e riservato ai pazienti con comorbilità significative e/o a delle resezioni ampie a rischio di complicanze respiratorie.

L’atresia coanale è una rara malformazione che può essere responsabile di distress respiratorio neonatale, se si presenta bilateralmente. In questo caso, la sua gestione rappresenta un’emergenza chirurgica. Prima di ogni tipo di gestione, è necessario un bilancio preterapeutico per valutare la natura della parete atresica (ossea, mista o fibrosa) e per escludere alcune malformazioni viscerali associate che possono complicare o compromettere l’intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico si basa, attualmente, sulla ripermeabilizzazione coanale per via endonasale, la quale può fare ricorso agli strumenti freddi, al microdebrider o al laser. Sebbene siano state descritte più varianti tecniche, è possibile schematizzare l’intervento in tre fasi successive: ripermeabilizzazione della parete atresica, allargamento del telaio osseo e resezione della parte posteriore del vomere. Il ricorso alla calibrazione è ancora oggetto di discussione, ma la sua necessità è, generalmente, accettata nelle forme bilaterali, almeno per una durata di alcuni giorni. Il monitoraggio endoscopico è necessario per rilevare un disturbo cicatriziale o una nuova stenosi, principali complicanze di questo trattamento.

Di fronte alla scoperta di una lesione cervicale, è importante identificare quelle che possono essere legate a un’anomalia embrionaria. La gestione medicochirurgica dipende da questo: ogni malformazione cervicale, sia essa di tipo branchiale e del tratto tireoglosso, dermoide o linfangiomatoso, comporta una particolare tecnica chirurgica. La conoscenza degli stadi dello sviluppo embriologico, delle relazioni vascolonervose e delle peculiarità istologiche può limitare il rischio di sequele e di recidive.

La ricostruzione auricolare è una sfida chirurgica, perché l⬢orecchio è una struttura complessa nella sua architettura e nella sua geometria. La sua visibilità a livello del volto paertecipa all⬢immagine corporea del paziente, spiegando l⬢elevata richiesta di riparazione dopo un trauma o un deficit congenito. La riparazione delle perdite di sostanza dell⬢orecchio esterno copre una molteplicità di situazioni molto diverse. I tumori cutanei dell⬢orecchio esterno sono molto frequenti, portando a deficit che vanno dal più superficiale al più completo, mentre i casi di malformazioni maggiori congenite sono rari. La riparazione con tegumenti di identica qualità deve sempre essere preferita a livello del viso, e i lembi di copertura o innesto cutaneo devono essere prelevati sull⬢estremità cefalica. Questo articolo affronta la riparazione delle perdite di sostanza parziali auricolari, trapassante e non trapassante, quindi affronta la problematica delle riparazioni post-traumatiche totali o nei casi di ipoplasia o aplasia congenita. Le tecniche ideate da Tanzer, Brent e Nagata sono, oggi, perfezionate dai loro allievi, per risultati molto soddisfacenti nelle mani di chirurghi specializzati.