EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La chirurgia di correzione delle orecchie sporgenti è una richiesta frequente e le tecniche proposte sono numerose. Una buona conoscenza dell’anatomia dell’orecchio esterno, così come della sua forma tridimensionale e del suo rapporto con il viso e il cranio sono prerequisiti necessari per la gestione chirurgica. I risultati devono garantire un aspetto naturale, evitando la creazione di rilievi anomali. La tecnica deve essere affidabile per garantire risultati stabili nel tempo. L’analisi preoperatoria permette di qualificare i difetti che portano alla comparsa di un orecchio sporgente, presenti in maniera più o meno marcata ed eventualmente associati tra loro: il difetto di plicatura dell’antelice, l’ipertrofia o il malposizionamento della conca e la protrusione del lobulo. Questa analisi determina la via d’accesso, che permette di raggiungere la cartilagine la cui forma deve essere modificata per ottenere un risultato soddisfacente. Il paziente viene informato del rischio di asimmetria residua, di recidiva della deformità che rimane rara e delle cicatrici che possono svilupparsi in maniera sfavorevole.

La parotidectomia è necessaria al trattamento dei tumori benigni o maligni della parotide. Può essere unicamente esofacciale oppure totale (endo- ed esofacciale). Per limitarne le sequele estetiche, può essere eseguito un intervento chirurgico mediante lifting oppure attraverso un lembo di sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). La sfida di questo intervento è preservare la funzionalità facciale mediante un’attenta dissecazione del nervo faciale nella ghiandola, rispettando i principi oncologici in caso di cancro. I tumori localizzati al prolungamento faringeo della ghiandola parotide possono richiedere un accesso per via transorale, cervicale o transmandibolare. La sindrome di Frey, un’altra frequente complicanza della procedura, può essere trattata iniettando la tossina botulinica.

L’insorgenza di un faringostoma costituisce un rischio significativo nella chirurgia faringolaringea, con un’incidenza che varia dal 3% al 65%. Ciò comporta un ritardo nella ripresa dell’alimentazione, medicazioni complesse, un’alterazione della qualità di vita del paziente, nonché un aumento della durata del ricovero e del costo ospedaliero. Il suo trattamento è relativamente lungo e complesso, combinando cure locali giornaliere o anche plurigiornaliere, protezione delle vie aeree inferiori, nutrizione ottimale e adeguata terapia antibiotica. Può rivelarsi necessario un trattamento chirurgico, in assenza di un miglioramento dopo trattamento conservativo o in caso di segni di gravità (rischio vascolare). Viene discusso in anticipo dall’equipe chirurgica. Questo trattamento pesante e complesso implica la necessità di dare un posto importante alla prevenzione del faringostoma. Infatti, limitando i fattori di rischio per l’insorgenza del faringostoma, in particolare il fumo e la denutrizione nel periodo perioperatorio, si potrebbe ridurre la sua incidenza. Infine, la ricostruzione chirurgica iniziale viene adattata alla procedura e alle condizioni locali (radioterapia, asportazione significativa della mucosa, ecc.). Le tecniche di ricostruzione sono diverse e vanno dalla sutura mucosa semplice ai lembi liberi, passando per il gastric pull. A volte possono esservi associate altre tecniche complementari (tubo salivare, colla biologica, patch di collagene, ecc.), che possono aiutare la cicatrizzazione. Queste ricostruzioni dipendono dalle abitudini locali, dall’equipe chirurgica, dall’abilità e dalla piattaforma tecnica disponibile.

Le fratture del piano medio (o del terzo medio) del volto rappresentano un motivo frequente di consultazione per il chirurgo maxillofacciale. Questi traumi possono essere pericolosi per la vita, essendo complicati da danni respiratori o neurologici. Queste fratture sono complesse e difficili da sistemare e possono interessare sia l’articolazione dentaria che la base del cranio. La valutazione del paziente traumatizzato deve essere precisa, con in particolare una valutazione della gravità, in modo da poter dare la priorità alla gestione delle fratture e del danno delle parti molli. In questo capitolo, viene trattata solo la gestione delle fratture del piano medio del viso. Le generalità (epidemiologia, eziologia, clinica, valutazione radiologica) sono trattate in altri capitoli e quindi qui sono solo citate.

Le laringectomie parziali sopraglottiche permettono di trattare i tumori di stadio precoce che colpiscono la parte sopraglottica della laringe. Le loro indicazioni devono essere selezionate con attenzione. Le loro principali complicanze sono legate ai disturbi della deglutizione che causano nel postoperatorio e per i quali la logopedia deve essere intrapresa precocemente.

La chirurgia della tiroide si è evoluta dalla sua descrizione iniziale di Kocher alla fine del XIX secolo. Alla fine del XX secolo, è apparsa la tiroidectomia endoscopica, chiamata anche videoassistita. All’inizio del XXI secolo, gli sviluppi tecnologici hanno permesso la realizzazione della tiroidectomia robotica. Se la tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia rimane la tecnica più ampiamente utilizzata in tutto il mondo, essa ha visto la sua pratica implementata dal monitoraggio dei nervi ricorrenti e vago. La tiroidectomia ha le sue indicazioni per il cancro della tiroide e per le patologie benigne della tiroide. In caso di cancro, comprende un trattamento del tumore tiroideo e delle aree linfonodali. Le raccomandazioni internazionali hanno tentato di standardizzare le indicazioni chirurgiche per le lesioni maligne. Questo articolo descrive la tecnica della tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia.

Lo sguardo è un elemento essenziale della mimica facciale, è il “riflesso dell’anima”. L’armonia è importante e il chirurgo deve rispettare la personalità profonda del paziente. L’intervento chirurgico di correzione dell’invecchiamento delle palpebre è diventato uno degli interventi di chirurgia estetica più correntemente eseguiti, oggigiorno. Gli uomini vi ricorrono ormai tanto quanto le donne. La dermatocalasi secondaria all’invecchiamento cutaneo rimane la causa più frequente di consultazione. L’obiettivo di questo articolo è quello di rivedere in dettaglio tutte le tecniche a nostra disposizione nella chirurgia estetica delle palpebre. Discutiamo le indicazioni, le conseguenze postoperatorie e i rischi di complicanze. Infine, presentiamo alcune tecniche alternative o complementari che hanno catturato il nostro interesse.

Le patologie della ghiandola sottomandibolare e sottolinguale sono legate principalmente a fenomeni ostruttivi (litiasi e stenosi dei dotti) e, più raramente, a processi neoplastici. Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche (scialoendoscopia), della litotripsia extracorporea e degli approcci combinati ha drasticamente ridotto le indicazioni alla sottomandibolectomia per le patologie ostruttive. Attualmente, le indicazioni alla sottomandibolectomia mediante cervicotomia comprendono principalmente le patologie neoplastiche e i rari casi di fallimento di una gestione più conservativa delle ostruzioni litiasiche. Nonostante l’aumento delle tecniche minimamente invasive, qualsiasi chirurgo ORL deve padroneggiare pienamente le tecniche di accesso chirurgico a cielo aperto alle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale.

Le laringectomie parziali sopracricoidee (LPSC) o subtotali consistono nell’escissione glotto-sopra-glottica per via cervicale in monoblocco con la cartilagine tiroidea, estesa, su richiesta, a un’aritenoide e/o all’epiglottide. La ricostruzione laringea viene eseguita con una pessi tra la cricoide e l’osso ioide (e l’epiglottide, se questa ha potuto essere preservata durante l’asportazione del tumore). Si distinguono, quindi, la crico-ioido-epiglottopessia (CHEP) e la cricoioidopessia (CHP). Esse rappresentano un’alternativa chirurgica alla laringectomia totale per pazienti selezionati i cui tumori endolaringei non sono accessibili a una resezione transorale (microchirurgia endolaringea con laser). È necessaria una tracheotomia a causa dell’edema postoperatorio legato alla resezione e, quindi, all’impatto cricoioideo. La parola viene recuperata precocemente, resa possibile dalla vibrazione delle mucose sopraglottiche preservate. Una volta che è stata acquisita la cicatrizzazione e grazie a una rieducazione ortofonica, viene ripristinata la nutrizione orale. I dati della letteratura dimostrano il beneficio oncologico e funzionale di queste laringectomie parziali sopracricoidee. Con l’estensione delle indicazioni alle resezioni endoscopiche, le laringectomie parziali sopracricoidee sono meno spesso necessarie rispetto al passato. Tuttavia, devono essere conosciute, perché ci sono ancora situazioni cliniche nelle quali sono preziose.

In Francia, vengono eseguite ogni anno nei bambini circa 35 000 tonsillectomie, associate o meno a un’adenoidectomia. Nonostante la frequenza della procedura chirurgica, la tonsillectomia non è una procedura banale e la sua morbimortalità rimane significativa, soprattutto in termini di dolore e di emorragia postoperatori. Negli ultimi vent’anni, sono comparsi nuovi strumenti chirurgici e il loro utilizzo nella tonsillectomia sta mostrando dei risultati promettenti. Questi includono la radiofrequenza e il microdebrider. Molti studi confrontano queste tecniche con altre più antiche. Altri sviluppi hanno avuto luogo riguardo alle indicazioni operatorie. Nei bambini, le indicazioni all’adenotonsillectomia per infezioni ricorrenti hanno visto diminuire la loro percentuale a favore delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno, che ormai rappresentano oltre i due terzi delle indicazioni. Un’ultima evoluzione è la gestione della tonsillectomia nei bambini in chirurgia ambulatoriale, secondo dei criteri definiti nelle raccomandazioni.