EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La chirurgia delle cavità posteriori dell’orecchio medio ha vari obiettivi. Essa permette l’accesso diretto e il trattamento dei processi patologici situati a livello delle cavità posteriori ma anche delle altre regioni dell’orecchio medio, come l’attico e la cassa del timpano. Le indicazioni di questa chirurgia sono dominate dal trattamento dell’otite cronica, il più delle volte colesteatomatosa. Si distinguono due grandi tipi di tecnica in funzione della conservazione o del sacrificio del condotto uditivo esterno osseo: antroatticotomia o mastoatticotomia conservativa del condotto e svuotamento, che impone il sacrificio di una parte del condotto osseo. La tolleranza delle cavità di svuotamento è ormai molto migliorata dallo sviluppo delle tecniche di riempimento con biomateriali. La chirurgia delle cavità posteriori è utile anche per l’accesso otoneurochirurgico e all’orecchio interno o in caso di chirurgia implantologica. La realizzazione corretta di queste tecniche richiede una buona conoscenza dell’anatomia complessa di questa regione, nonché un accesso idoneo nelle parti molli.

La chirurgia dell’otosclerosi, nata negli anni Sessanta, è una chirurgia funzionale, che dà dei buoni risultati. Un miglioramento dell’udito è ottenuto in più del 95% dei pazienti. L’indicazione chirurgica deve essere posta con attenzione e si basa sull’analisi di fattori uditivi, ma anche generali. La presenza di una sordità, di natura trasmissiva e fonte di limitazione sociale, è una condizione indispensabile. La realizzazione di un esame TC, al fine di evidenziare il focolaio otosclerotico, è raccomandata dalla Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou. Possono essere realizzate diverse tecniche: platinectomia parziale o totale e platinotomia, con o senza laser. Non vi sono attualmente meta-analisi che sintetizzino i risultati della chirurgia dell’otosclerosi. Nessuno studio di questo tipo permette attualmente di affermare che una tecnica operatoria sia inferiore o superiore a un’altra. Lo studio delle grandi casistiche storiche e più recenti della letteratura mostra una stabilità dei risultati da molti anni. Il rischio di complicanze postoperatorie è da prendere in considerazione e deve essere spiegato al paziente, in particolare quello di cofosi postoperatoria, che è stimato tra lo 0,5% e l’1% degli interventi. Le altre complicanze sono dominate da una disgeusia spesso reversibile, da vertigini e da una perforazione della membrana timpanica. Queste complicanze possono essere fonte di conflitto con i pazienti quando non sono state spiegate prima dell’intervento e quando le alternative terapeutiche non sono state illustrate e commentate. Questa comprensione e l’accettazione da parte del paziente dei rischi operatori sono punti importanti. L’informazione del paziente deve essere più chiara e completa possibile, basandosi sui dati della letteratura medica. È indispensabile la raccolta di un consenso informato, di cui un esempio è stato pubblicato on line dal portale ORL France sotto l’egida del Collège français d’otorhino- laryngologie (ORL) et de chirurgie cervico-faciale e della Société française d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie de la face et du cou.

La patologia della ghiandola sottomandibolare e della ghiandola sublinguale è dominata dai fenomeni ostruttivi (sialolitiasi e stenosi salivari) e dai processi tumorali. Nel corso di fenomeni infettivi ghiandolari e duttali, all’opposto della gestione delle sialoadeniti parotidee, viene spesso proposta una scelta chirurgica conservativa o radicale. In effetti, i rischi nervosi ed estetici incontrati nel corso dell’exeresi di una ghiandola sottomandibolare sono giudicati ben minori rispetto a quelli ai quali espone una parotidectomia. Da quasi 15 anni ormai tecniche endoscopiche ed extracorporee hanno modificato gli algoritmi decisionali nella gestione delle ostruzioni duttali recidivanti o croniche. Il tasso di conservazione d’organo tende così ad aumentare in modo spettacolare nei centri esperti in queste nuove metodiche. Malgrado ciò, la tecnica di exeresi ghiandolare con cervicotomia e quella di apertura dei dotti salivari mediante via endorale conservano le loro indicazioni nei casi di insuccesso o di complicanze nel corso di queste ultime procedure. Una buona conoscenza della tecnica di sottomandibolectomia resta quindi fondamentale a dispetto dello sviluppo delle tecniche mini-invasive.

I tumori tracheali rappresentano una patologia rara. Il trattamento dei tumori maligni è, prima di tutto, chirurgico. Lo sviluppo dell’endoscopia terapeutica, in particolare con l’apporto recente del laser e degli stent endotracheali, ha permesso la gestione di questi pazienti. Il trattamento dei tumori benigni si basa essenzialmente sul laser. La chirurgia resta possibile in alcuni casi particolari. La gestione dei traumi tracheali che non causano una stenosi dipende dalla gravità della lesione stessa e dalle sue conseguenze su una delle funzioni vitali.

La fonochirurgia è la chirurgia delle corde vocali realizzata allo scopo di migliorare la voce. L’intervento fonochirurgico mira a ristabilire un’anatomia normale della corda vocale e una vibrazione della glottide morbida e regolare, più vicina possibile alla vibrazione fisiologica. Essa si differenzia quindi dalle laringoscopie realizzate a fini bioptici, che sono escluse da questa esposizione. L’intervento chirurgico è condotto sotto anestesia generale attraverso una laringoscopia in sospensione con l’aiuto di microstrumenti e di laser, a seconda dei casi. Qualunque sia la tecnica impiegata, la fonochirurgia si integra sempre in una strategia terapeutica che comprende non soltanto l’atto chirurgico, ma anche la correzione dei fattori eziologici e la gestione della disfunzione vocale, il più delle volte mediante la rieducazione ortofonica.

Questo articolo ha lo scopo di descrivere l’essenziale delle tecniche chirurgiche riguardo agli ausili uditivi impiantabili attualmente disponibili. Quando è stato giudicato utile richiamare l’anatomia chirurgica, l’accento è stato posto sui punti essenziali. Saranno passati in rassegna gli impianti cocleari, gli impianti uditivi del tronco cerebrale, gli ausili uditivi ad ancoraggio osseo e, infine, gli impianti dell’orecchio medio. Sono ricordati le indicazioni, i principi di funzionamento e i risultati. Sono affrontate le varianti chirurgiche. È stato previsto uno sviluppo per le indicazioni particolari quando può derivarne una modificazione della tecnica standard. Analogamente sono trattate le complicanze, parte purtroppo integrale delle tecniche chirurgiche.

I tumori della faccia interna della guancia, più rari rispetto alle altre localizzazioni della cavità orale, sono più frequenti nei paesi asiatici poiché sono associati al tabacco masticato (betel). Sono distinti in lesioni precancerose o cancerose di origine mucosa (carcinoma epidermoide) o ghiandolare (adenocarcinoma o carcinoma adenoide cistico). Le lesioni precancerose richiedono una resezione limitata per un’analisi anatomopatologica dettagliata e i tumori maligni accertati possono beneficiare di una resezione chirurgica limitata ma estesa ai muscoli della guancia in profondità. Se la resezione della guancia rimane limitata, la riparazione tissutale non è obbligatoria. Resezioni più estese richiederanno una ricostruzione con un lembo muscolare e muscolocutaneo, peduncolato o meno, o anche con lembi compositi che includano un elemento osseo, in particolare in caso di resezione mandibolare. Si associa loro generalmente uno svuotamento linfonodale omolaterale a causa della loro linfofilia.

I lembi liberi costituiscono oggi un apporto fondamentale e indispensabile nella chirurgia ricostruttiva cervicofacciale. Le loro principali indicazioni consistono nelle tecniche chirurgiche di exeresi neoplastica della testa e del collo, che comportano perdite di sostanza complesse e spesso estese. La padronanza delle differenti tecniche di prelievo dei lembi e l’esecuzione di microanastomosi vascolari richiedono una preparazione rigorosa. Il controllo postoperatorio, particolarmente mirato alla vitalità del lembo, rappresenta uno dei punti chiave del successo di questo approccio chirurgico. Il lembo fasciocutaneo antibrachiale a peduncolo radiale (lembo cinese) è il lembo libero attualmente più utilizzato per le riparazioni delle perdita di sostanza mucosa della cavità orofaringea e dell’ipofaringe. La riparazione ossea sottomandibolare fa appello principalmente al lembo del perone (fibula).

L’arteria carotide interna cervicale alta, profondamente nascosta sotto la base cranica, ha un accesso chirurgico difficile. Le lesioni displasiche, aneurismatiche o traumatiche, giustificano il controllo di questo asse vascolare. Gli autori espongono una tecnica chirurgica con accesso infratemporale anteriore senza deviazione del nervo facciale né sacrificio della funzione uditiva. I tempi operatori chiave sono la lussazione in avanti del condilo mandibolare dopo una dissezione sottoperiostea, che consente un accesso diretto allo spazio intergiugulocarotideo, e la fresatura dell’apofisi vaginale dell’osso timpanico, che apre l’accesso alla faccia posteroesterna della porzione verticale del canale carotideo. Questo intervento richiede una stretta collaborazione tra otorinolaringoiatra e chirurgo vascolare. Il controllo dell’arteria carotide interna così ottenuto permette di trattare con la chirurgia vascolare ricostruttiva alcune lesioni giudicate inoperabili fino a qualche anno or sono. Questa tecnica, che permette di eludere il sacrificio della funzione uditiva evitando sequele estetiche facciali, si rivela particolarmente interessante da quando è stato riscontrato che le lesioni displasiche della carotide interna sono bilaterali nel 60–70% dei casi.

In genere i tumori dell’orofaringe compaiono nei pazienti in cattive condizioni di salute e sono di solito diagnosticati tardivamente. Di conseguenza, le terapie intraprese sono pesanti, con un ruolo preponderante della chirurgia quando il paziente è operabile e il tumore è resecabile. Le buccofaringectomie sono ben codificate e non giustificherebbero da sole un ennesimo articolo. Per contro, le tecniche di ricostruzione hanno goduto di un notevole sviluppo. Il pensiero chirurgico che precede l’eventuale atto di ricostruzione si basa su un approccio metodico all’indicazione e alla scelta del lembo, cosa che sarà oggetto di questa trattazione. L’ambiente in cui si realizza l’atto chirurgico ha subito profondi cambiamenti. Questi gesti complessi sono inquadrati in una gestione sempre più accorta dello stato generale del paziente. Inoltre, essi si inseriscono in un piano di trattamento che associa la radioterapia spesso combinata con protocolli chemioterapici le cui modalità sono, anche in questo caso, fortemente evolute negli ultimi dieci anni. La buccofaringectomia e la sua ricostruzione sono essenziali nel bagaglio del chirurgo oncologo, offrendo al paziente le migliori possibilità di guarigione in condizioni accettabili