EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

Le laringectomie parziali sopracricoidee (LPSC) o subtotali consistono nell’escissione glotto-sopra-glottica per via cervicale in monoblocco con la cartilagine tiroidea, estesa, su richiesta, a un’aritenoide e/o all’epiglottide. La ricostruzione laringea viene eseguita con una pessi tra la cricoide e l’osso ioide (e l’epiglottide, se questa ha potuto essere preservata durante l’asportazione del tumore). Si distinguono, quindi, la crico-ioido-epiglottopessia (CHEP) e la cricoioidopessia (CHP). Esse rappresentano un’alternativa chirurgica alla laringectomia totale per pazienti selezionati i cui tumori endolaringei non sono accessibili a una resezione transorale (microchirurgia endolaringea con laser). È necessaria una tracheotomia a causa dell’edema postoperatorio legato alla resezione e, quindi, all’impatto cricoioideo. La parola viene recuperata precocemente, resa possibile dalla vibrazione delle mucose sopraglottiche preservate. Una volta che è stata acquisita la cicatrizzazione e grazie a una rieducazione ortofonica, viene ripristinata la nutrizione orale. I dati della letteratura dimostrano il beneficio oncologico e funzionale di queste laringectomie parziali sopracricoidee. Con l’estensione delle indicazioni alle resezioni endoscopiche, le laringectomie parziali sopracricoidee sono meno spesso necessarie rispetto al passato. Tuttavia, devono essere conosciute, perché ci sono ancora situazioni cliniche nelle quali sono preziose.

In Francia, vengono eseguite ogni anno nei bambini circa 35 000 tonsillectomie, associate o meno a un’adenoidectomia. Nonostante la frequenza della procedura chirurgica, la tonsillectomia non è una procedura banale e la sua morbimortalità rimane significativa, soprattutto in termini di dolore e di emorragia postoperatori. Negli ultimi vent’anni, sono comparsi nuovi strumenti chirurgici e il loro utilizzo nella tonsillectomia sta mostrando dei risultati promettenti. Questi includono la radiofrequenza e il microdebrider. Molti studi confrontano queste tecniche con altre più antiche. Altri sviluppi hanno avuto luogo riguardo alle indicazioni operatorie. Nei bambini, le indicazioni all’adenotonsillectomia per infezioni ricorrenti hanno visto diminuire la loro percentuale a favore delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno, che ormai rappresentano oltre i due terzi delle indicazioni. Un’ultima evoluzione è la gestione della tonsillectomia nei bambini in chirurgia ambulatoriale, secondo dei criteri definiti nelle raccomandazioni.

Il trattamento standard del fibroma nasofaringeo (FNF) rimane l’escissione chirurgica. I progressi effettuati nella diagnostica per immagini, nell’embolizzazione selettiva e nella strumentazione hanno ridotto significativamente la morbilità associata alla chirurgia per questo tumore ipervascolarizzato. Anche le tecniche chirurgiche si sono evolute. Attualmente, le vie d’accesso endoscopiche endonasali consentono, nella maggior parte delle situazioni, di ottenere una resezione di qualità, limitando le sequele estetiche e funzionali. I tumori limitati alla fossa pterigopalatina e alla fossa nasale sono stati i primi a essere operati per via endonasale. I miglioramenti nel campo dell’esposizione (resezione del setto, maxillectomia mediale) e le vie transmascellari e transperigoidee consentono di gestire tumori estesi alla fossa infratemporale, alla regione dell’apice petroso, al forame lacero e al clivus. Anche alcune estensioni intracraniche limitate (forame rotondo e ovale, piano sfenoidale, lamina cribrosa) sono accessibili alla resezione endoscopica. Un accesso esterno rimane, tuttavia, giustificato, in alcune situazioni: invasione intracranica maggiore, guaina dell’arteria carotide interna, estensione molto laterale alla fossa temporale sopra lo zigomo ed estensione del tumore dietro il nervo ottico o fuori da esso. Quando la resezione completa determina una morbilità ritenuta inaccettabile, a volte un frammento di tumore può essere lasciato in sede. In tutti i casi, il monitoraggio postoperatorio prevede un esame radiologico precoce, al fine di rilevare e trattare qualsiasi tumore residuo che è passato inosservato, poi un prolungato follow-up clinico e radiologico.

I tumori della laringe rappresentano il 15% dei tumori delle vie aerodigestive superiori (VADS) e riguardano un organo centrale nella relazione con gli altri. Le indicazioni per la laringectomia totale sono state limitate dall’emergere dei protocolli di conservazione d’organo, ma persistono delle indicazioni formali. La preparazione del paziente prima dell’intervento è essenziale sia sul piano psicologico che su quello somatico, soprattutto con una valutazione nutrizionale. Qui è descritta la tecnica chirurgica di laringectomia totale per i pazienti senza precedenti carcinologici, mentre, successivamente, viene dettagliata anche la cosiddetta chirurgia “di recupero”. Sono descritti anche i casi particolari di tracheotomia preoperatoria e le indicazioni per il trattamento della ghiandola tiroidea. Le consegne postoperatorie e il monitoraggio sono elementi importanti e condizionano la cicatrizzazione. I faringostomi costituiscono la principale complicanza delle laringectomie totali e si verificano nel 10-20% dei casi. I fattori favorenti principali identificati sono la denutrizione e l’irradiazione preoperatoria. Questi possono e devono essere prevenuti con un’adeguata gestione pre-, peri- e postoperatoria. Il loro trattamento può variare dalla semplice interruzione della dieta per via orale fino alla ripresa dell’intervento chirurgico, senza trascurare l’importanza di un’assistenza locale ben condotta. La riabilitazione vocale è oggetto di un altro articolo.

L’otite cronica colesteatomatosa rappresenta un pericolo per il paziente a causa delle complicanze infettive, anatomiche e funzionali. Solo il trattamento chirurgico è efficace. Questo deve essere pianificato aiutandosi con una radiologia preoperatoria di qualità mediante tomografia computerizzata, la quale rende possibile valutare l’estensione del tumore, con l’analisi dei criteri anatomici, funzionali e relativi al paziente e con la scoperta di possibili complicanze. Gli obiettivi sono l’eradicazione della lesione, attuare una limitazione del rischio di colesteatoma residuo e di colesteatoma ricorrente, ottenere il miglior risultato funzionale per l’udito e consentire al paziente di avere una migliore qualità della vita. Le tecniche chirurgiche si sono evolute. Esse sono schematicamente divise in tecniche cosiddette chiuse, che sono conservative della struttura ossea del condotto uditivo esterno (CUE) (canal wall-up procedures degli anglosassoni), e in tecniche cosiddette aperte, che la sacrificano (canal wall-down procedures degli anglosassoni). Le tecniche di riempimento sono state descritte da molto tempo; possono riguardare l’attico, le cavità posteriori o entrambi ed essere eseguite durante una tecnica chiusa con o senza rimozione del CUE o durante una tecnica aperta. L’uso del microscopio operatorio è classico; si sta sviluppando quello delle ottiche, che consente il controllo delle zone scure, e, talvolta, degli accessi minimamente invasivi. Infine, alcuni colesteatomi estesi o intrapetrosi richiedono tecniche operatorie specifiche, che non sono discusse qui.

Le stenosi laringee e tracheali sono un restringimento patologico della pervietà delle vie aeree di uno o più piani della laringe (sovraglottico, glottico o subglottico) e/o della trachea cervicale o toracica. Sono all’origine di una dispnea rumorosa (stridore) e/o di una disfonia. Lo scopo della gestione è quello di evitare una tracheotomia o di essere in grado di svezzare il paziente dalla sua cannula, se ha già subito una tracheotomia durante il trattamento. La decannulazione è, quindi, il criterio di successo della gestione terapeutica. La gestione è spesso chirurgica, endoscopica (dilatazioni, incisioni della stenosi con laser e cricotomie endoscopiche) oppure esterna (cricotomie, laringotracheoplastiche con interposizione di innesti cartilaginei anteriori e/o posteriori, resezioni cricotracheali e resezioni tracheali). Vengono discussi i principi di queste diverse tecniche e il loro ruolo all’interno della gestione terapeutica. Le indicazioni terapeutiche devono tenere conto dello stato di salute del paziente, spesso associato a comorbilità più o meno gravi che possono impedire una cicatrizzazione senza recidiva di stenosi. La prevenzione delle stenosi laringotracheali, quando è possibile, deve sempre essere considerata.

Il seno frontale è il seno che presenta la sfida più seria per i chirurghi del naso e dei seni, non solo per la complessa anatomia delle sue vie di drenaggio o per la vicinanza di strutture vitali che possono rendere difficile la dissecazione a questo livello, ma anche per la difficoltà a ottenere risultati funzionali regolarmente soddisfacenti a lungo termine. La diversità delle tecniche chirurgiche nel trattamento delle patologie frontali testimonia questa difficoltà. Questo articolo mira a presentare le principali tecniche chirurgiche utilizzate nel trattamento delle patologie non tumorali e non traumatiche del seno frontale. Le tecniche descritte sono principalmente destinate alla patologia sinusale cronica infettiva (sinusite cronica, aspergilloma, ecc.), ritenzionale (mucocele), tumorale benigna (osteoma, papilloma invertito, ecc.) e ai meningoencefaloceli, patologie spesso legate a una patologia etmoidale anteriore o a una storia chirurgica a livello del recesso frontale. Sono state descritte due categorie principali di tecniche chirurgiche. Le prime sono chiamate “di drenaggio” e mirano a ristabilire una via di drenaggio e di ventilazione delle cavità del seno frontale. Interventi “minimamente invasivi”, le tecniche endoscopiche rappresentano, attualmente, il gold standard, ma richiedono una buona padronanza dei punti di riferimento anatomici endoscopici, un’attenta valutazione della tomografia computerizzata (TC) preoperatoria e il controllo dei lembi mucoperiostali, al fine di prevenire le stenosi postoperatorie e di evitare le complicanze. Persistono ancora indicazioni per alcune tecniche di ripermeabilizzazione per via esterna. Le tecniche di esclusione sinusale tramite riempimento devono essere riservate ai casi di fallimento o ai casi sfavorevoli legati all’anatomia o alla patologia causale. La mucosa del seno viene, poi, sradicata nella sua interezza, il seno viene riempito con del materiale biologico o sintetico ed ogni comunicazione nasofrontale viene obliterata. La cranializzazione dei seni frontali richiede una stretta collaborazione con un’equipe neurochirurgica.

La meatoplastica si riferisce alla chirurgia destinata ad allargare il canale uditivo esterno nella sua porzione fibrocartilaginosa. L’obiettivo della meatoplastica è di far corrispondere il diametro del dotto fibrocartilagineo con quello del dotto osseo. L’indicazione principale è la chiusura delle cavità di svuotamento a seguito di un intervento chirurgico per colesteatoma.

L’obiettivo di questo articolo è di descrivere la sistematizzazione chirurgica delle diverse varianti della via sovrapetrosa. Trovare la linea blu del canale superiore ne l’eminentia arcuata è il metodo più affidabile per localizzare il canale uditivo interno. Quando viene evidenziato l’orientamento del canale semicircolare superiore, ciascuna delle varianti chirurgiche può quindi essere eseguita con i punti di riferimento chirurgici descritti di seguito. Il classico percorso sovrapetroso consente il controllo diretto dell’intero canale uditivo interno, dalla parte inferiore del canale al porus. Ingrandita, dà accesso all’angolo pontocerebellare nella sua parte più vicina al porus. Infine, l’apice petroso può essere abbordato conservando la capsula otica attraverso la via sovrapetrosa anteriore. Difficile da apprendere, il percorso sovrapetroso si basa sul riconoscimento di reperi chirurgici sulla faccia antero-superiore della rocca. Estradurale, conservando la capsula otica e controllando l’intero canale uditivo interno, è un approccio importante della chirurgia della base del cranio.

Le ferite laringotracheali mettono in gioco la prognosi vitale immediata o per asfissia, quando è interessato l’asse laringotracheale, o per emorragia massiva, quando si tratta dell’asse vascolare. Dopo aver presentato le particolarità anatomiche dell’asse laringotracheale, questo articolo sviluppa i principi della gestione iniziale e, poi, i principi della riparazione delle lesioni. Questa fase di riparazione viene analizzata in base al livello della lesione e delle strutture interessate, siano esse cartilaginee, membranose o mucose.