EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La chirurgia dei tumori nasosinusali si è evoluta molto negli ultimi 20 anni. In effetti, la chirurgia sinusale endoscopica ha conosciuto progressi importanti, sia in termini di strumentazione chirurgica che di diagnostica per immagini e di anestesia, con conseguente estensione delle sue indicazioni. Così, inizialmente chirurgia funzionale, questa tecnica ⬓mini-invasiva⬽ consente, oggi, il trattamento di patologie tumorali benigne (papilloma invertito in particolare) e quello di tumori maligni nasosinusali (estesioneuroblastoma, adenocarcinoma dell⬢etmoide, ecc.). L⬢analisi della letteratura evidenzia una significativa riduzione della morbilità operatoria e un miglioramento della qualità della vita di questi pazienti rispetto alle vie transfacciali. Per quanto riguarda il trattamento dei cancri nasosinusali, diversi studi depongono a favore di una sicurezza oncologica della chirurgia endoscopica per pazienti accuratamente selezionati. L⬢accesso endoscopico endonasale dei tumori sinusali, tuttavia, è concepibile solo nel rigoroso rispetto delle sue controindicazioni. Le vie transfacciali restano, quindi, un⬢alternativa terapeutica di elezione quando l⬢estensione del tumore non consente una resezione endoscopica soddisfacente sul piano oncologico. Lo sviluppo della chirurgia ricostruttiva con lembi liberi microanastomizzati è stato un importante passo avanti nella gestione dei tumori nasosinusali, consentendo exeresi ampie al prezzo di sequele estetiche e funzionali minori. Una precisa analisi preoperatoria della perdita di sostanza del massiccio facciale e delle sue implicazioni funzionali ed estetiche guida la strategia di ricostruzione.

Le buccofaringectomie sono spesso realizzate nel quadro della gestione dei tumori orofaringei e della cerniera orofaringea. Si tratta di interventi ben codificati i cui principali progressi recenti riguardano le vie d⬢accesso e le modalità di ricostruzione. L⬢uso di lembi di ricostruzione più sottili e più malleabili e la comparsa di nuove tecniche di emostasi hanno, in effetti, consentito lo sviluppo di vie d⬢accesso meno iatrogene, come la via combinata transorale e cervicale senza mandibulotomia, consentendo exeresi orofaringee ampie e riducendo, al tempo stesso, la iatrogenia della procedura chirurgica. Per alcuni tumori, anche la chirurgia transorale assistita da robot apre nuove prospettive. Questi interventi devono inserirsi coerentemente nel regolare svolgimento del piano di trattamento: o in trattamento iniziale o in trattamento di salvataggio dopo insuccesso di una radio(chemio)terapia. La padronanza delle indicazioni terapeutiche deve tendere verso un duplice obiettivo: controllo del tumore e qualità di vita dei pazienti.

La chirurgia riparativa dopo exeresi di cancri orofaringei è un campo essenziale, in quanto consente la rimozione di tumori a volte complessi in termini di estensione locale e composizione tissutale, garantendo, al tempo stesso, il minor tasso di complicanze postoperatorie e il mantenimento delle funzioni fonatorie e alimentari essenziali, nonché l⬢integrità della morfologia facciale. Le specifiche di questa chirurgia sono complesse e il suo obiettivo finale è il ritorno a una qualità della vita compatibile con una riabilitazione socioprofessionale ottimale. Le significative comorbilità e i precedenti terapeutici oncologici ORL spesso presenti in questi pazienti complicano questa chirurgia ricostruttiva, in cui è necessario essere in grado di proporre diverse alternative di riparazione davanti a una stessa perdita di sostanza ma che si verifica su terreni a volte debilitati. La scala Poissonville è stata sviluppata con questo obiettivo e dovrebbe essere integrata negli algoritmi decisionali terapeutici. Essa classifica in vari gruppi di complessità e impegno crescenti diverse procedure di riparazione; di fronte a ciascuna situazione clinica, sono proposte diverse alternative di riparazione, scelte in base al terreno presentato dal paziente. La diffusione dei lembi liberi microanastomizzati ha rivoluzionato questa chirurgia ricostruttiva consentendo, il più delle volte, di rispondere efficacemente alle richieste della grandissima varietà di perdite di sostanza incontrate in termini di superficie, volume e composizione tissutale. Le attuali innovazioni in questo campo sono rappresentate dall⬢avvento dei lembi liberi perforanti con minori sequele in zona di prelievo, dallo sviluppo della ricostruzione mascellare assistita da computer e, infine, dall⬢uso di accoppiatori meccanici vascolari che tendono a sostituire le classiche microsuture anastomotiche.

La via translabirintica è una via d⬢accesso utilizzata routinariamente per l⬢exeresi degli schwannomi vestibolari, ma indicata per qualsiasi lesione della rocca e dell⬢angolo pontocerebellare associata a una cofosi. Per i tumori più piccoli, si pone la questione di vie d⬢accesso più conservative o di radiochirurgia. L⬢estensione di questo accesso può essere modulata secondo l⬢indicazione operatoria e consente di ottenere un⬢exeresi il più delle volte completa, con bassi tassi di recidiva. La dimensione del tumore non è un fattore limitante in questa tecnica. Tuttavia, essa è responsabile di una perdita totale dell⬢udito e richiede un prelievo di grasso addominale per la chiusura. La tecnica chirurgica, inizialmente descritta da House, è ben codificata e le fasi devono essere eseguite rigorosamente fino a consentire un⬢esposizione soddisfacente e un accesso neurochirurgico ottimale. Sono descritti anche gli incidenti intra- e postoperatori, nonché la loro gestione consensuale.

Le osteotomie maxillomandibolari sono definite come ogni sezione del mascellare o della mandibola, totale o parziale, che miri a spostare la parte sezionata con finalità morfologiche o funzionali. Questa chirurgia richiede la conoscenza sia dell’anatomia e della fisiologia maxillofacciale sia delle anomalie della crescita, tanto sul piano malformativo che su quello deformante. Essa deve essere stabile a lungo termine, il che non è garantito, nonostante lo stato delle nostre attuali conoscenze. La comprensione della crescita cranio-maxillo-facciale e dei suoi adattamenti funzionali è, quindi, parte integrante di questa stabilità. La finalità di queste osteotomie maxillomandibolari è di normalizzare i rapporti maxillofacciali e occlusali. Il più delle volte, esse sono realizzate in caso di dismorfismo odontomascellare, particolarmente nei casi preprotesici. Attualmente, sono, a volte, utilizzate nel trattamento sintomatico delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno.

Le tecniche di chirurgia endoscopica delle ghiandole sottomandibolari e parotidi hanno significativamente modificato la gestione delle patologie salivari ostruttive e infiammatorie croniche. L’esplorazione endoscopica dei dotti salivari, spesso sotto sedazione o anestesia locale, può consentire una diagnosi di litiasi, di stenosi duttale o altro. In queste situazioni, può essere possibile una gestione chirurgica endoscopica. Nelle sialoendoscopie interventistiche, spesso in anestesia generale, sono attuate la dilatazione delle stenosi e l’asportazione di calcoli, dopo un’eventuale frammentazione. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche endoscopiche salivari limita il ricorso alle parotidectomie e alle submandibulectomie in queste situazioni infiammatorie in cui la morbilità di questi gesti, in particolare nervosa, è aumentata.

Le fistole faringee corrispondono a comunicazioni tra la cavità faringea e l’esterno che si verificano nel 50% dei casi in media dopo chirurgia di exeresi faringolaringea. I fattori di rischio, come la denutrizione, l’estensione dell’exeresi o la radioterapia neoadiuvante, sono numerosi ma molto discussi. La diagnosi è clinica. Gli esami complementari sono utilizzati principalmente per rilevare sovrainfezioni, complicanze vascolari o un’evoluzione tumorale. Il transito esofago-gastro-duodenale può essere utile per individuare una fistola incipiente prima della rialimentazione orale. Il trattamento iniziale è medico, basato sulle cure locali, e, poi, chirurgico, in caso di insuccesso. Occorre tenere conto dello stato locale e generale per fare la migliore scelta terapeutica. Misure di prevenzione devono essere utilizzate per ridurre l’incidenza delle fistole e le loro conseguenze psicologiche, estetiche ed economiche sulla prognosi e sulla qualità di vita dei pazienti.

Le osteotomie maxillomandibolari si definiscono come qualsiasi sezione del mascellare o mandibolare totale o parziale, destinata a spostare la parte sezionata a scopi funzionali o morfologici. Questa chirurgia richiede conoscenze anatomiche e, in particolare, dentarie. L’aspetto funzionale di questi interventi è fondamentale per la loro stabilità a lungo termine. Le loro indicazioni sono numerose, ma le loro finalità consistono nel normalizzare i rapporti maxillofacciali e occlusali. Per realizzare questa chirurgia ortognatica è necessaria un’equipe multidisciplinare, che faccia intervenire soprattutto gli ortodontisti. Questo articolo ha lo scopo di spiegare in dettaglio le varie osteotomie maxillomandibolari più frequenti. Sono state descritte molte tecniche, che non sono più utilizzate o che lo sono in via del tutto eccezionale. Esse non sono, quindi, sviluppate qui. Come per tutti gli interventi chirurgici, ma ancora di più durante queste procedure chirurgiche, la cooperazione tra il chirurgo e l’anestesista è indispensabile.

Le tecniche di ossiculoplastica hanno lo scopo di trasmettere l’informazione acustica di natura vibratoria nel modo più efficiente possibile, dalla membrana timpanica, che sia normale o neoformata, fino ai liquidi dell’orecchio interno. Le situazioni che si possono incontrare in patologia sono molto variabili. Nonostante la codificazione degli imperativi biomeccanici ormai ben noti e la varietà di materiali a disposizione dei cofochirurghi, i risultati sono molto variabili, in gran parte condizionati dalle condizioni anatomiche e patologiche incontrate. Queste tecniche devono essere discusse con le alternative audioprotesiche.

La tracheotomia è una tecnica di liberazione e protezione delle vie respiratorie, che si basa sull’apertura anteriore della trachea cervicale e sul posizionamento di una cannula. Essa può essere realizzata in urgenza o nel quadro di una procedura programmata. Le tecniche percutanee sono quelle più spesso utilizzate e la tracheotomia classica chirurgica diviene una tecnica di recupero quando le precedenti sono controindicate. Una tecnica rigorosa e le cure postoperatorie prevengono le complicanze. Dopo un richiamo anatomofisiologico, sono affrontate le indicazioni della tracheotomia, le diverse tecniche, nonché le cure postoperatorie e le complicanze.