EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

I tumori della faccia interna della guancia, più rari rispetto alle altre localizzazioni della cavità orale, sono più frequenti nei paesi asiatici perché associati al tabacco da masticare (betel). Sono classificati in lesioni precancerose o cancerose di origine mucosa (carcinoma squamocellulare) o ghiandolare (adenocarcinoma o carcinoma adenoide cistico). Le lesioni precancerose richiedono una resezione limitata per un’analisi anatomopatologica dettagliata e i tumori diagnosticati maligni possono beneficiare di una resezione chirurgica limitata ma estesa in profondità ai muscoli della guancia. Se la resezione della guancia (giugale) resta limitata, la riparazione tissutale non è obbligatoria. Resezioni più estese richiedono una ricostruzione con lembo muscolare, muscolocutaneo, peduncolato o meno, o, altrimenti, dei lembi compositi che includono elementi ossei, specialmente in caso di resezione mandibolare. Si associa, di solito, una resezione linfonodale omolaterale dovuta alla linfofilia.

La chirurgia delle paratiroidi ha conosciuto notevoli progressi nel corso degli ultimi anni, sotto l’impulso degli esami di localizzazione delle ghiandole patologiche nel periodo preoperatorio. L’ecografia in primis e, poi, la scintigrafia con sestamibi (metossi-isobutil-isonitrile) a due fasi, la cui affidabilità si avvicina al 90% o lo supera, autorizzano, oggi, delle chirurgie mini-invasive, mirate, laddove, qualche anno fa, veniva realizzata solo una chirurgia cervicale bilaterale. Questa evoluzione nel trattamento chirurgico degli iperparatiroidismi riguardaprincipalmente l’iperparatiroidismo primario, nel quale la patologia riguarda una sola delle quattro ghiandole in più dell’85% dei casi. Questo approccio minimamente invasivo ha, dunque, come obiettivo, grazie alla valutazione preoperatoria della localizzazione, di indirizzare l’intervento chirurgico alla ghiandola colpita, senza esplorare le altre ghiandole paratiroidee. Gli indici di guarigione sono identici a quelli della chirurgia bilaterale tradizionale, con interventi talvolta realizzabili in anestesia locale, meno complicanze e un costo totale inferiore. Questo articolo descrive questa strategia chirurgica e le diverse tecniche chirurgiche utilizzate.

La fossa infratemporale (FIT) è una regione anatomica profonda del volto. Ricca di elementi neurovascolari, può essere la sede di tumori benigni o maligni che possono richiedere un’esposizione specifica e, quindi, una via d’accesso specifica. Le vie d’accesso laterali possono essere limitate alla FIT (via transzigomatica e vie transmandibolari) o essere estese alle strutture adiacenti e, in particolare, alla base del cranio (via preauricolare sottotemporale e via transpetrosa anteriore). Lateralmente, l’accesso della FIT è sbarrato dall’arcata zigomomalare, dal ramo montante della mandibola e dai principali muscoli masticatori. Rispetto agli accessi anteriori, gli accessi laterali hanno il vantaggio di garantire una buona esposizione del piano medio della base del cranio. Queste tecniche diverse, la loro utilità, i loro vantaggi e i loro limiti saranno esposti successivamente.

I carcinomi del pavimento orale richiedono, in un gran numero di casi, un trattamento chirurgico. Questo intervento chirurgico deve interessare sia l’area tumorale che le aree linfatiche. Il trattamento dell’area tumorale comporta sempre un tempo di exeresi e, in seguito, un tempo di riparazione. Il tempo di exeresi deve essere adattato all’estensione del tumore sia a livello dei tessuti molli che a livello dell’osso. In caso di interruzione ossea, la riparazione della continuità ossea, soprattutto se l’interruzione è anteriore, è indispensabile per evitare delle sequele morfologiche e funzionali molto pesanti.

Le vie d’accesso della faringe vanno dalla semplice endoscopia a scopo diagnostico all’apertura ampia, che richiede la sezione delle strutture ossee, cartilaginee e muscolari per permettere l’exeresi di un tumore maligno nelle Linee Guida oncologiche. Lo sviluppo della chirurgia endoscopica in questi ultimi anni è stato notevole e molti interventi che venivano eseguiti per via esterna sono caduti in disuso a vantaggio di queste tecniche meno invasive. Tuttavia, qualsiasi chirurgia endoscopica deve poter essere convertita nella tecnica a cielo aperto e la chirurgia endoscopica resta, per il momento, limitata a dei tumori selezionati accessibili. È, quindi, molto importante conservare, nell’arsenale terapeutico del chirurgo maxillofacciale, le tecniche esterne transfacciali, transmandibolari o cervicali. L’obiettivo di questo articolo è, dunque, quello di spiegare i principi fondamentali delle vie d’accesso esterne della faringe e di descrivere le tecniche endoscopiche attuali in pieno sviluppo.

La chirurgia funzionale delle aplasie auricolari maggiori è una sfida chirurgica. Sono apparsi dei miglioramenti tecnici, ma non è possibile ottenere a colpo sicuro un risultato eccellente, anche per i pazienti perfettamente selezionati con una diagnostica per immagini. Questo tempo funzionale deve integrarsi a quello estetico riguardo al padiglione ed essere discusso con le alternative audioprotesiche.

L’orecchio, la cui architettura è tridimensionale e complessa, può avere delle forme molto varie. Correggere un’anomalia congenita dell’orecchio esterno significa riprodurre dei rilievi assenti o deformati tenendo conto dell’anatomia normale di un orecchio. In genere, solo l’utilizzo di un sostegno cartilagineo può permettere di riprodurre questi rilievi. A lungo considerata difficile e deludente, la ricostruzione delle orecchie malformate con tessuti autologhi permette, attualmente, di ottenere dei risultati esteticamente soddisfacenti e duraturi, quando è realizzata secondo delle regole e dei principi ben stabiliti. Noi affronteremo in questa sede la ricostruzione auricolare nel quadro delle microtie, ma anche in quello delle piccole anomalie, come in caso di criptotia, di orecchio a cornetta, di orecchio di Stahl e di agenesia del lobulo.

Le manifestazioni cliniche e la gestione delle paralisi laringee sono radicalmente diverse a seconda che la paralisi sia monolaterale o bilaterale e in funzione della posizione della o delle corde vocali paralitiche. I vari interventi per le paralisi laringee monolaterali mirano a migliorare la fonazione, poiché la disfonia è il segno funzionale predominante in questo caso. Gli interventi per le paralisi laringee bilaterali mirano a migliorare la respirazione; il risultato in termini di qualità della voce passa, allora, in secondo piano. L’evoluzione è stata verso interventi sempre meno invasivi, grazie alle tecniche endoscopiche e all’uso del laser, ma anche verso migliori risultati funzionali, grazie alle tecniche di reinnervazione.

La paralisi facciale è responsabile di un’asimmetria facciale limitata alla zona inferiore per le lesioni centrali, mentre essa colpisce i territori superiore e inferiore nella sua forma periferica. Davanti a questa lesione socialmente inaccettabile, la richiesta del paziente che ne è vittima è di ottenere un risultato identico al suo stato precedente. Noi ricordiamo la valutazione iniziale necessaria per precisare la topografia, quantificare il grado e determinare l’eziologia della paralisi prima di prenderla in carico. Considerato il rischio di comparsa di complicanze oftalmologiche che possono coinvolgere la prognosi visiva, è descritta la condotta da tenere in urgenza. In seguito, è esposta la gestione precoce, sempre preferibile quando è possibile, che specifica le tecniche di ripristino della continuità nervosa. Allo stadio dei postumi, le tecniche di riabilitazione sono trattate per ciascuno dei piani del volto, prima di proporre una strategia che permetta una riabilitazione riproducibile ed efficace per ciascun piano sotto forma di algoritmi decisionali. Grazie alle diverse tecniche che noi svilupperemo in questo articolo, il chirurgo mira a ottenere un risultato simmetrico, sia a riposo che nella mimica, che deve essere funzionale.