EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

Il diverticolo faringoesofageo, o diverticolo di Zenker, è un’ernia acquisita della mucosa esofagea che colpisce preferenzialmente l’anziano. Il suo trattamento è esclusivamente chirurgico e il suo scopo è funzionale. Pertanto, deve essere offerto solo ai pazienti con sintomi o complicanze invalidanti. In caso contrario, sono giustificati l’astensione terapeutica e il monitoraggio. Sono disponibili diverse tecniche chirurgiche, sia a cielo aperto (cervicotomia) che endoscopiche. Ciascuna di queste tecniche ha i suoi vantaggi, i suoi svantaggi e le sue complicanze. La scelta della tecnica proposta è quindi fondamentale e tiene conto della situazione clinica, dell’esperienza del chirurgo, dei desideri del paziente e del rapporto rischio/beneficio specifico di ciascun caso.

La gestione della stenosi laringotracheali si è evoluta considerevolmente negli ultimi due decenni. Il trattamento chirurgico può essere eseguito per via endoscopica o esterna a seconda della natura e dell’estensione della stenosi. L’indicazione richiede una valutazione precisa della stenosi, ma anche delle patologie associate, in particolare in contesti sindromici o di disturbi neurologici associati. In questo capitolo verranno discussi solo i trattamenti chirurgici esterni. Si basano su due principi differenti, o allargamento o resezione della stenosi. Le tecniche di ingrandimento della laringoplastica consistono nell’inserimento di un innesto di cartilagine dopo sezione anteriore e/o posteriore della cartilagine cricoide. Al contrario, la resezione cricotracheale permette di rimuovere il tessuto stenotico preservando l’arco posteriore della cricoide e mediante resezione che anastomizza la trachea su quest’ultima e sulla cartilagine tiroide. Le stenosi tracheali possono essere trattate, secondo lo stesso principio, mediante resezione-anastomosi quando sono limitate in altezza oppure mediante tracheoplastica per scivolamento nelle forme estese. In tutti i casi, l’esecuzione di queste tecniche rimane complessa e richiede un ambiente rianimatorio e chirurgico pediatrico esperto. I risultati sono generalmente soddisfacenti ma restano legati all’esperienza del chirurgo.

La chirurgia di correzione delle orecchie sporgenti è una richiesta frequente e le tecniche proposte sono numerose. Una buona conoscenza dell’anatomia dell’orecchio esterno, così come della sua forma tridimensionale e del suo rapporto con il viso e il cranio sono prerequisiti necessari per la gestione chirurgica. I risultati devono garantire un aspetto naturale, evitando la creazione di rilievi anomali. La tecnica deve essere affidabile per garantire risultati stabili nel tempo. L’analisi preoperatoria permette di qualificare i difetti che portano alla comparsa di un orecchio sporgente, presenti in maniera più o meno marcata ed eventualmente associati tra loro: il difetto di plicatura dell’antelice, l’ipertrofia o il malposizionamento della conca e la protrusione del lobulo. Questa analisi determina la via d’accesso, che permette di raggiungere la cartilagine la cui forma deve essere modificata per ottenere un risultato soddisfacente. Il paziente viene informato del rischio di asimmetria residua, di recidiva della deformità che rimane rara e delle cicatrici che possono svilupparsi in maniera sfavorevole.

La parotidectomia è necessaria al trattamento dei tumori benigni o maligni della parotide. Può essere unicamente esofacciale oppure totale (endo- ed esofacciale). Per limitarne le sequele estetiche, può essere eseguito un intervento chirurgico mediante lifting oppure attraverso un lembo di sistema muscoloaponeurotico superficiale (SMAS). La sfida di questo intervento è preservare la funzionalità facciale mediante un’attenta dissecazione del nervo faciale nella ghiandola, rispettando i principi oncologici in caso di cancro. I tumori localizzati al prolungamento faringeo della ghiandola parotide possono richiedere un accesso per via transorale, cervicale o transmandibolare. La sindrome di Frey, un’altra frequente complicanza della procedura, può essere trattata iniettando la tossina botulinica.

L’insorgenza di un faringostoma costituisce un rischio significativo nella chirurgia faringolaringea, con un’incidenza che varia dal 3% al 65%. Ciò comporta un ritardo nella ripresa dell’alimentazione, medicazioni complesse, un’alterazione della qualità di vita del paziente, nonché un aumento della durata del ricovero e del costo ospedaliero. Il suo trattamento è relativamente lungo e complesso, combinando cure locali giornaliere o anche plurigiornaliere, protezione delle vie aeree inferiori, nutrizione ottimale e adeguata terapia antibiotica. Può rivelarsi necessario un trattamento chirurgico, in assenza di un miglioramento dopo trattamento conservativo o in caso di segni di gravità (rischio vascolare). Viene discusso in anticipo dall’equipe chirurgica. Questo trattamento pesante e complesso implica la necessità di dare un posto importante alla prevenzione del faringostoma. Infatti, limitando i fattori di rischio per l’insorgenza del faringostoma, in particolare il fumo e la denutrizione nel periodo perioperatorio, si potrebbe ridurre la sua incidenza. Infine, la ricostruzione chirurgica iniziale viene adattata alla procedura e alle condizioni locali (radioterapia, asportazione significativa della mucosa, ecc.). Le tecniche di ricostruzione sono diverse e vanno dalla sutura mucosa semplice ai lembi liberi, passando per il gastric pull. A volte possono esservi associate altre tecniche complementari (tubo salivare, colla biologica, patch di collagene, ecc.), che possono aiutare la cicatrizzazione. Queste ricostruzioni dipendono dalle abitudini locali, dall’equipe chirurgica, dall’abilità e dalla piattaforma tecnica disponibile.

Le fratture del piano medio (o del terzo medio) del volto rappresentano un motivo frequente di consultazione per il chirurgo maxillofacciale. Questi traumi possono essere pericolosi per la vita, essendo complicati da danni respiratori o neurologici. Queste fratture sono complesse e difficili da sistemare e possono interessare sia l’articolazione dentaria che la base del cranio. La valutazione del paziente traumatizzato deve essere precisa, con in particolare una valutazione della gravità, in modo da poter dare la priorità alla gestione delle fratture e del danno delle parti molli. In questo capitolo, viene trattata solo la gestione delle fratture del piano medio del viso. Le generalità (epidemiologia, eziologia, clinica, valutazione radiologica) sono trattate in altri capitoli e quindi qui sono solo citate.

Le laringectomie parziali sopraglottiche permettono di trattare i tumori di stadio precoce che colpiscono la parte sopraglottica della laringe. Le loro indicazioni devono essere selezionate con attenzione. Le loro principali complicanze sono legate ai disturbi della deglutizione che causano nel postoperatorio e per i quali la logopedia deve essere intrapresa precocemente.

La chirurgia della tiroide si è evoluta dalla sua descrizione iniziale di Kocher alla fine del XIX secolo. Alla fine del XX secolo, è apparsa la tiroidectomia endoscopica, chiamata anche videoassistita. All’inizio del XXI secolo, gli sviluppi tecnologici hanno permesso la realizzazione della tiroidectomia robotica. Se la tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia rimane la tecnica più ampiamente utilizzata in tutto il mondo, essa ha visto la sua pratica implementata dal monitoraggio dei nervi ricorrenti e vago. La tiroidectomia ha le sue indicazioni per il cancro della tiroide e per le patologie benigne della tiroide. In caso di cancro, comprende un trattamento del tumore tiroideo e delle aree linfonodali. Le raccomandazioni internazionali hanno tentato di standardizzare le indicazioni chirurgiche per le lesioni maligne. Questo articolo descrive la tecnica della tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia.

Lo sguardo è un elemento essenziale della mimica facciale, è il “riflesso dell’anima”. L’armonia è importante e il chirurgo deve rispettare la personalità profonda del paziente. L’intervento chirurgico di correzione dell’invecchiamento delle palpebre è diventato uno degli interventi di chirurgia estetica più correntemente eseguiti, oggigiorno. Gli uomini vi ricorrono ormai tanto quanto le donne. La dermatocalasi secondaria all’invecchiamento cutaneo rimane la causa più frequente di consultazione. L’obiettivo di questo articolo è quello di rivedere in dettaglio tutte le tecniche a nostra disposizione nella chirurgia estetica delle palpebre. Discutiamo le indicazioni, le conseguenze postoperatorie e i rischi di complicanze. Infine, presentiamo alcune tecniche alternative o complementari che hanno catturato il nostro interesse.

Le patologie della ghiandola sottomandibolare e sottolinguale sono legate principalmente a fenomeni ostruttivi (litiasi e stenosi dei dotti) e, più raramente, a processi neoplastici. Lo sviluppo delle tecniche endoscopiche (scialoendoscopia), della litotripsia extracorporea e degli approcci combinati ha drasticamente ridotto le indicazioni alla sottomandibolectomia per le patologie ostruttive. Attualmente, le indicazioni alla sottomandibolectomia mediante cervicotomia comprendono principalmente le patologie neoplastiche e i rari casi di fallimento di una gestione più conservativa delle ostruzioni litiasiche. Nonostante l’aumento delle tecniche minimamente invasive, qualsiasi chirurgo ORL deve padroneggiare pienamente le tecniche di accesso chirurgico a cielo aperto alle ghiandole sottomandibolare e sottolinguale.