EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e Cervico-Facciale最新文献

La laringectomia totale resta ancora indicata nel trattamento del carcinoma a cellule squamose laringeo e faringolaringeo esteso (T4) o in caso di recidiva e progressione dopo trattamento conservativo. Comporta una mutilazione importante: quella della voce, che appartiene alla nostra identità. Molti specialisti si sono interessati alla riabilitazione vocale dopo laringectomia totale. La riabilitazione vocale mediante voce esofagea non viene qui trattata perché non chirurgica, nonostante la sua importanza. Esistono due tipi di riabilitazione chirurgica: protesica, più semplice ma più costosa, oppure non protesica, più complessa e molto meno utilizzata, a cui colleghiamo la tecnica di Pearson. Ogni tipo di riabilitazione comporta i propri rischi e richiede di discutere le indicazioni in base all’estensione del tumore ma anche in base allo stato di salute, sia fisica che psicologica. Questa riabilitazione vocale è di fondamentale importanza per quei pazienti il cui trattamento comporta tale mutilazione. Il suo scopo è quello di contribuire al reinserimento sociale e anche professionale necessario per la loro qualità di vita.

La ricostruzione è un passaggio essenziale nella chirurgia dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Essa utilizza molteplici lembi di ricostruzione, prelevati a livello locale, regionale o a distanza (lembi liberi), la cui padronanza richiede una formazione rigorosa. Oltre a ciò, è soprattutto la scelta della metodica ricostruttiva più adatta ad ogni situazione clinica che permette di ottenere un risultato ottimale. Questa scelta deve tenere naturalmente conto della natura e dell’entità della perdita di sostanza, ma anche dello stato di salute e della storia del paziente (chirurgia, radioterapia cervicale, comorbilità, ecc.). Schematicamente, le piccole perdite di sostanza vengono o lasciate in cicatrizzazione diretta o richiuse direttamente oppure coperte da un lembo locale. Quando le condizioni generali del paziente lo consentono, le perdite di sostanza ampie, derivanti dall’escissione di tumori localmente avanzati, traggono grande beneficio dall’uso dei lembi liberi, o fascio-(± muscolo)-cutanei, od osteo-(± muscolo)-cutanei, se è necessaria una riparazione ossea. Tra questi due casi estremi, le perdite di sostanza di dimensioni intermedie richiedono una discussione caso per caso, tenendo conto dei vantaggi attesi dall’uso di questo o di quel lembo, ma anche della pesantezza e della complessità della tecnica prevista a fronte della situazione individuale di ciascun paziente.

Le stenosi laringee e tracheali negli adulti sono patologie di varia eziologia, con un impatto funzionale importante sull’apparato respiratorio. L’obiettivo del trattamento è ripristinare un calibro sufficiente delle vie aeree per permettere una qualità della vita soddisfacente per il paziente. Le modalità terapeutiche dipendono principalmente dal tipo e dalla gravità della stenosi. Sono essenzialmente chirurgiche, per via endoscopica o aperta.

Le stenosi dell’ipofaringe e della bocca dell’esofago sono legate principalmente all’ingestione di prodotti caustici, al trattamento radioterapico per il cancro della testa e del collo o a una storia di chirurgia faringolaringea. Si manifestano con una disfagia che altera la qualità della vita dei pazienti e influenza la loro vita sociale. La gestione chirurgica è complessa, con un alto rischio di recidiva. Questo intervento viene eseguito da diversi specialisti: oto-rino-laringoiatri, chirurghi viscerali, chirurghi plastici, gastroenterologi e radiologi interventisti. Il trattamento di riferimento è la dilatazione sotto controllo endoscopico o videofluoroscopico mediante candele di Savary-Gilliard o palloncino. Può essere posizionato uno stent in caso di stenosi recidivante o di stenosi refrattaria alle dilatazioni, con un’efficacia limitata e un rischio di recidiva al momento della rimozione. Un’iniezione di tossina botulinica può essere necessaria in caso di disturbi della muscolatura cricofaringea. I trattamenti endoscopici come la miotomia dello sfintere esofageo superiore o la sezione della stenosi sono considerati in caso di stenosi persistente. Questi trattamenti possono essere ripetuti o combinati in caso di recidiva. La chirurgia faringoesofagea per via esterna viene presa in considerazione dopo il fallimento di trattamenti meno invasivi e pone il problema della ricostruzione per migliorare la deglutizione senza interferire con la fonazione e la respirazione. Sono possibili lembi fasciocutanei, muscolocutanei o viscerali. Il coinvolgimento esofageo deve essere valutato prima dell’intervento. Si tratta di interventi chirurgici importanti con un rischio significativo di complicanze dovuto alla vicinanza dei nervi ricorrenti e del torace e alla frequenza degli episodi di radioterapia.

Le vie retrolabirintiche e retrosigmoidee consentono un accesso alla base laterale del cranio e un accesso alla faccia posteriore della rocca petrosa, in corrispondenza dell’angolo pontocerebellare e della parte laterale del meato acustico interno. Queste vie d’accesso, inizialmente sviluppate dai neurotologi e dai neurochirurghi, sono state ottimizzate e rese minimamente invasive dai neurotologi e sono sempre state parte integrante della specialità di chirurgia oto-rino-laringoiatrica cervicofacciale. A differenza della via translabirintica, preservano l’orecchio interno e di conseguenza mirano a conservare l’udito. La via retrolabirintica si trova tra il cratere labirintico e il seno sigmoideo, mentre la via retrosigmoidea si estende nell’osso occipitale ed è più posteriore e più larga della prima. Queste due vie d’accesso richiedono solide conoscenze anatomiche, anni di formazione chirurgica e un’esperienza nella gestione delle patologie della base laterale del cranio.

Le tecniche di chirurgia endoscopica delle ghiandole sottomandibolari e parotidi hanno notevolmente modificato la gestione delle patologie salivari ostruttive e infiammatorie croniche. L’esplorazione endoscopica dei dotti salivari, spesso sotto sedazione, o anche in anestesia locale, può fornire una diagnosi di litiasi, stenosi duttale o altro. In queste situazioni, può essere possibile la gestione chirurgica endoscopica. Nelle sialoendoscopie interventistiche, spesso in anestesia generale, vengono eseguite la dilatazione delle stenosi e l’escissione dei calcoli, dopo eventuale frammentazione. Lo sviluppo delle tecniche chirurgiche endoscopiche salivari limita l’uso delle parotidectomie e submandibulectomie in queste situazioni infiammatorie in cui la morbilità di questi gesti, soprattutto nervosa, è aumentata.

Sono stati sviluppati e proposti alcuni dispositivi intraorali per il trattamento delle apnee notturne. Sono state provate diverse modalità d’azione, ma l’avanzamento mandibolare è di gran lunga la più studiata e la più utilizzata. La sua efficacia sui sintomi, sul numero di apnee-ipopnee e sulle loro complicanze lo rende una buona alternativa al trattamento tramite ventilazione a pressione positiva continua, con una migliore tolleranza media. L’evoluzione dei meccanismi ha reso più facile la regolazione. La sua attuazione richiede delle conoscenze mediche e odontoiatriche, al fine di evitare il più possibile le complicanze e di massimizzare le possibilità di successo. Anche l’informazione del paziente è importante, fin dall’inizio del trattamento, per limitare l’abbandono precoce e per ottimizzare il follow-up a lungo termine. Se l’attuazione di questo tipo di trattamento può essere ostacolata da problemi logistici e amministrativi, questi vengono rapidamente superati. L’essenziale sta poi nel confronto con il paziente, al fine di trovare con lui una regolazione ottimizzata in funzione dell’efficacia percepita, dell’efficacia misurata, della tolleranza del trattamento e delle sue possibili alternative. Infatti, a volte è preferibile passare a un altro trattamento, anche dopo diversi anni di risultati soddisfacenti.

La ricostruzione è un passaggio essenziale nella chirurgia dei tumori del cavo orale e dell’orofaringe. Infatti, l’asportazione di questi tumori, spesso trattati in fase avanzata, rischia di compromettere importanti funzioni come la masticazione, la deglutizione e il linguaggio. Può inoltre, soprattutto quando si estende alla mandibola o alla mascella, essere responsabile di sequele estetiche che, associate ai disturbi funzionali, avranno un pesante impatto sulla vita sociale e, in definitiva, sulla qualità della vita dei pazienti. Misuriamo qui tutte le poste in gioco relative alla qualità della chirurgia ricostruttiva. Ciò richiede la padronanza di tutta una serie di tecniche, da quelle semplici (chiusura diretta, lembi locali, ecc.) a quelle particolarmente complesse (lembi liberi). I lembi locali e regionali possono essere utilizzati per riparare perdite di sostanza di piccole e medie dimensioni, ma il loro utilizzo deve tenere conto dei precedenti terapeutici del paziente nella regione cervicofacciale (dissecazione linfonodale o radioterapia cervicale in particolare) e della presenza di metastasi linfonodali. I lembi liberi consentono la riparazione di perdite di sostanza più estese ma richiedono delle competenze specifiche in microchirurgia vascolare.

Pur trattandosi di un trattato di chirurgia, va ricordato che il trattamento di alcuni tumori cutanei del volto non è solo chirurgico e che la scelta terapeutica va fatta in collaborazione con un dermatologo, un chirurgo e un radioterapista e che va anche presa in considerazione la richiesta del paziente. Il trattamento dipende anche dalle possibilità terapeutiche locali. Il ricorso a una riunione di consultazione pluridisciplinare (RCP) non è sistematico ma è riservato alle forme ad alto rischio di recidiva o di estensione regionale o generale. I tumori eventualmente trattati chirurgicamente sono i tumori benigni, più frequenti, alcuni stati precancerosi e i tumori di cui esistono sei varietà principali: carcinoma basocellulare (CBC), carcinoma epidermoide, melanoma, tumore di Merkel, dermatofibrosarcoma di Darrier e Ferrand e carcinomi annessiali. L’anestesia locale è preferita per i tumori di piccole o medie dimensioni. La resezione chirurgica deve rispettare delle regole perfettamente definite per il tipo istopatologico di ciascun tumore al fine di avere dei margini sani e di limitare così il rischio di recidiva. La collaborazione dell’anatomopatologo è quindi fondamentale per studiare questi margini o in maniera estemporanea e possibilmente secondo il metodo micrografico di Mohs o in maniera differita, eseguendo un intervento chirurgico in due fasi. Le tecniche di riparazione sono numerose; esse devono tenere conto dell’età del paziente, delle dimensioni della resezione cutanea e di molti fattori, come le linee di Langer o di Kreise, l’elasticità della pelle e così via. I principi fondamentali della riparazione con degli esempi sono richiamati alla fine di questo articolo.

La dacrio-cisto-rino-stomia (DCR) è una tecnica chirurgica che permette di aggirare un ostacolo nelle vie di drenaggio lacrimale aprendo il sacco lacrimale nelle cavità nasali. L’avvento della chirurgia endonasale ha consentito un boom della DCR sotto guida endoscopica. Le ostruzioni lacrimali sono spesso rivelate da una lacrimazione unilaterale cronica. Tuttavia, la valutazione preoperatoria deve cercare di escludere le numerose diagnosi differenziali di lacrimazione. Questo esame comprende una valutazione oftalmologica completa con esame dell’occhio, del film lacrimale e dei dotti lacrimali, una valutazione oto-rino-laringoiatrica essenzialmente endoscopica e una dacrio-TC che consentirà di evidenziare l’ostacolo e di studiare l’anatomia dei dotti lacrimali. La DCR endoscopica viene il più delle volte eseguita in anestesia generale in regime ambulatoriale. I punti di riferimento endoscopici da visualizzare sono, da davanti a dietro, la bozza lacrimale, il processo uncinato e la bolla etmoidale. L’incisione mucosa viene praticata davanti alla bozza lacrimale e continuata da davanti a dietro attraverso un distacco mucoso che consente l’esposizione del dotto lacrimale osseo. La resezione ossea viene eseguita idealmente utilizzando una fresa diamantata irrigata. Il sacco lacrimale viene quindi identificato in endoscopia, con l’ausilio di una pressione delle dita sul canto interno. Una sonda di Bowman viene introdotta nel sacco lacrimale attraverso un canalicolo. L’incisione endonasale del sacco lacrimale viene praticata a croce all’altezza indicata dal contatto distale della sonda di Bowman. Viene generalmente posizionata una sonda bicanalicolare per un periodo di 2-3 mesi. Le sequele sono semplici nella stragrande maggioranza dei casi. Le complicanze possono essere un’epistassi intra- o postoperatoria e una rottura orbitaria riconoscibile da una fuoriuscita adiposa, che può rimanere asintomatica e causare un’ecchimosi o un enfisema palpebrale non grave ed eccezionalmente un ematoma orbitario che giustifica un secondo intervento.