EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

L’eccesso cutaneo che interessa l’interno della coscia, legato all’invecchiamento della pelle o, il più delle volte, secondario alla perdita di peso, è un problema che ogni chirurgo plastico deve affrontare nella sua pratica clinica quotidiana. La gestione chirurgica comporta il lifting della faccia interna della coscia, comunemente chiamato “cruroplastica”. Questo intervento, che è stato praticato per cinque decenni, ha beneficiato di numerosi sviluppi tecnici che gli hanno permesso di prosperare. L’obesità è una vera e propria piaga che colpisce molti paesi sviluppati, con un impatto socioeconomico significativo. Le tecniche di chirurgia bariatrica, in pieno sviluppo negli ultimi anni, forniscono una massiccia perdita di peso sotto controllo medico e consentono una chirurgia della silhouette, una volta che il peso si è stabilizzato. Questa chirurgia postbariatrica fa ormai parte dell’arsenale terapeutico indispensabile per il chirurgo plastico per soddisfare al meglio le esigenze dei pazienti. Gli obiettivi di questo articolo sono esporre le tecniche moderne di lifting della faccia interna della coscia, specificare i risultati attesi con i loro limiti ed evidenziare le varie complicanze con la loro gestione.

Le malformazioni vascolari sono delle anomalie la cui gestione richiede una diagnosi precisa, spesso multidisciplinare. La classificazione biologica adottata dall’International Society for the Study of Anomalies divide le sue lesioni in base al tipo di vasi colpiti e alle loro caratteristiche reologiche. Possono essere isolate, combinate o fare parte di una sindrome. I loro trattamenti, spesso complessi e multidisciplinari, devono tenere conto non solo del tipo di vaso colpito ma anche della dimensione, della localizzazione e della sintomatologia. Qualunque sia la malformazione, la chirurgia è un’arma terapeutica in combinazione o meno con la radiologia interventistica o con un trattamento farmacologico. Questo articolo riunisce le peculiarità di tutte le malformazioni vascolari, la loro gestione e le indicazioni e i principi chirurgici specifici di ciascuna di esse.

La pelle in eccesso delle braccia, legata all’invecchiamento cutaneo o, il più delle volte, secondaria alla massiccia perdita di peso, è un problema che deve affrontare ogni chirurgo plastico nella sua pratica clinica quotidiana. L’obesità colpisce oltre il 13% della popolazione mondiale. Pertanto, parallelamente allo sviluppo della chirurgia bariatrica, la chirurgia morfologica volta a correggere i difetti residui della massiccia perdita di peso è in aumento da circa una decina d’anni. Inoltre, l’invecchiamento causa un rilassamento tegumentario, che può essere disarmonico e che diventa una ragione frequente di consulto medico. Questo eccesso cutaneo o cutaneoadiposo può essere corretto mediante brachioplastica, chiamata anche dermolipectomia brachiale o, comunemente, “lifting delle braccia”. Lo scopo di questo articolo è di descrivere le diverse forme cliniche insieme alle classificazioni chirurgiche. Di seguito, vengono esposte le tecniche chirurgiche e le potenziali complicanze di queste procedure.

La chirurgia plastica non è una disciplina d’organo ma una specialità centrata su principi e mezzi. Tra questi concetti generali comuni, molti ci sembrano fondanti: l’arte dell’inganno, l’arte di tappare i buchi, il rispetto della vascolarizzazione tissutale, l’arte della ricostruzione, la cura per i dettagli, il gusto per il bello (che non è disprezzabile), l’ossessione per le sequele e il funzionamento alternato tra algoritmo e creatività. Questi concetti sono dettagliati e illustrati con degli esempi.

Dopo aver descritto passo dopo passo le basi del progresso tecnico delle mammoplastiche, vengono presentate 16 tecniche. Queste vengono descritte, passo dopo passo, in maniera parallela, per consentire dei confronti e fornire delle indicazioni. Evoluzione, complicanze e problemi particolari chiudono il capitolo.

I lembi muscolocutanei e muscolari sono strutture tissutali costituite da muscoli ed eventualmente dal tessuto cutaneo e sottocutaneo sovrastante. Possono essere peduncolati o liberi. Sono meno utilizzati in seguito allo sviluppo dei lembi perforanti. Conservano indicazioni in virtù delle loro caratteristiche anatomiche, della loro eventuale capacità di riempimento o del loro utilizzo come trasferimenti motori.

L’ipertrofia mammaria è una patologia di volume. Il seno è troppo grande. La ptosi mammaria è una patologia di forma: il seno “cade”. Queste due entità diverse ma spesso associate, sono trattate con tecniche identiche di plastica mammaria. L’obiettivo della mammoplastica è quello di ottenere un seno di volume ragionevole con una forma armoniosa, stabile nel tempo e con un minimo di formazione cicatriziale. Le tecniche sono molteplici e possono essere classificate in base alla vascolarizzazione lasciata sulla piastra areola-capezzolo, in base al tipo di disegno preoperatorio e in base alle cicatrici. La comprensione dei principi terapeutici e la gestione di più gruppi di tecniche diverse consentono al chirurgo di ottimizzare i suoi risultati, adattandosi al caso particolare di ciascuna paziente.

Riparare il labbro con del labbro è il principio fondamentale a cui occorre tendere quando si desidera realizzare un intervento di chirurgia ricostruttiva in questa regione. In effetti, le labbra rispondono a un doppio imperativo, allo stesso tempo sfinterico ma anche estetico del volto. Disponiamo, quindi, di un vastissimo arsenale di procedure chirurgiche che il chirurgo plastico deve padroneggiare, non solo nelle loro indicazioni, ma anche nella loro realizzazione, per tentare di ripristinare in modo ottimale la duplice funzione dell’organo labiale. Queste indicazioni dipenderanno non solo dall’eziologia della perdita di sostanza iniziale, ma anche dalle sue caratteristiche e dalle possibilità di ricostruzione locale o a distanza. Infine, devono essere rispettate al meglio le varie entità anatomiche che costituiscono l’apparato labiale, come la giunzione mucocutanea, le commissure o le subunità estetiche, al fine di ottenere un risultato il più ottimale possibile. L’innovazione principale degli ultimi anni è l’avvento dei lembi perforanti, in particolare a “elica”, che consentono ricostruzioni su misura.

La nostra esperienza degli innesti di tessuto adiposo in regione toracomammaria è iniziata nel 1998. In seguito a questa esperienza, gli autori ritengono che il lipomodellamento della mammella, o trasferimento adiposo alla mammella, rappresenta un importante progresso nella chirurgia plastica del seno. La tecnica è, attualmente, ben codificata e il tasso di complicanze è molto basso (13 infezioni e 1 caso di pneumotorace su 2 350 interventi). Il follow-up clinico a lungo termine mostra una stabilità dei risultati morfologici rispetto al volume ottenuto a tre o a quattro mesi dall’intervento. La comparsa di focolai clinici di citosteatonecrosi è altamente operatore-dipendente e si verifica all’inizio dell’esperienza. Sul piano radiologico, la valutazione mostra, il più delle volte, aspetti di mammella normale, a volte con immagini di citosteatonecrosi, il più delle volte immagini di cisti oleose, più raramente immagini di noduli di citosteatonecrosi o, più raramente ancora, calcificazioni o cisti complesse. Nella nostra esperienza, queste immagini non generano confusione con la diagnosi di cancro per radiologi esperti nella diagnostica per immagini della mammella. In virtù del basso tasso di complicanze, degli ottimi risultati ottenuti e dell’eccellente accettazione della tecnica da parte delle pazienti, questa tecnica ha completamente modificato le nostre indicazioni in chirurgia plastica della mammella. Nella ricostruzione mammaria, il lipomodellamento rappresenta il complemento ideale per la ricostruzione autologa con lembo di gran dorsale. Il lipomodellamento può essere applicato alle ricostruzioni mammarie con protesi, soprattutto in caso di sostituzione di protesi, e apportare il proprio contributo nei ritocchi dopo transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap o dopo deep inferior epigastric artery perforator (DIEP). Nel quadro della sindrome di Poland, il lipomodellamento sembra apportare un progresso importante e, probabilmente, rivoluzionerà il trattamento dei gravi casi di sindrome di Poland. Il lipomodellamento apporta anche una nuova alternativa per il trattamento del pectus excavatum, dei seni tuberosi e delle asimmetrie mammarie per ipotrofia mammaria monolaterale. Infine, in chirurgia estetica di incremento mammario, il lipomodellamento permette un aumento mammario moderato, ma di aspetto naturale. È anche molto interessante, in chirurgia di incremento mammario con protesi, combinare un lipomodellamento della scollatura sotto forma di un incremento mammario detto “composito”, che fornisce risultati notevoli.

A lungo trascurate, le tecniche non chirurgiche di ringiovanimento inquadrano, ormai, le procedure più invasive. Dopo aver ampiamente dimostrato la sua efficacia, anche se limitata, nel tempo, l’uso combinato della tossina botulinica e delle procedure di riempimento o di ripristino dei volumi (fillers, induttori, lipofilling) completa molto favorevolmente o allontana gli insuccessi delle procedure più aggressive. La tossina botulinica, senza rischio potenziale perché sempre reversibile, conosce un’estensione ufficiosa delle sue possibilità e rappresenta la procedura di medicina estetica più praticata nel mondo. La scelta dei prodotti di riempimento o ripristino dei volumi resta più delicata e richiede una buona conoscenza della reologia per adattare la tecnica alle necessità; le complicanze dei filler sono tutt’altro che trascurabili e, a volte, sono drammatiche. L’induzione collagenica è un fenomeno di comprensione recente che permette di spiegare l’efficacia “enigmatica” della maggior parte delle procedure non invasive: la perdita di attività dei fibroblasti e l’essiccamento della matrice extracellulare con il tempo possono, oggi, essere ripristinati in maniera efficace, se non duratura. Accanto alle tecniche che hanno ampiamente dimostrato la loro efficacia (peeling, laser) sorgono decine di altre proposte terapeutiche di “ringiovanimento” la cui efficacia si basa su diversi principi: stimolazione del collagene mediante luce, ultrasuoni, induttori iniettabili, mesoterapia, meccanotrasduzione e calore, eliminazione degli eccessi mediante lipolisi chimica o termica, riposizionamento dei volumi mediante fili di sospensione, miglioramento della qualità della cute mediante microiniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP), fotomodulazione cutanea con light emitting diode (LED), mesoterapia, polidiossanone (PDO) e così via. L’efficacia attesa di tutte queste tecniche si basa, prima di tutto, sulla loro combinazione, sulla ripetizione delle sedute e su un regolare mantenimento. Le maggiori difficoltà restano, indubbiamente, la selezione adeguata dei pazienti e la gestione di dotazioni tecniche che richiedono investimenti importanti ed evolutivi.