EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Trasferire il grasso da una zona lipomerica (addome, cosce) alla regione del seno, per migliorarne forma e volume, è un’idea antica. Questo approccio è stato utilizzato anche dagli inizi della liposuzione, in particolare in seguito al lavoro di Illouz e Fournier. Dopo approfondite ricerche, il trasferimento del tessuto adiposo o lipomodellamento è stato applicato alla chirurgia toracomammaria. Questo lavoro ha permesso di valutarne l’efficacia e la tollerabilità e di dimostrare l’assenza di effetti clinici o radiologici deleteri, cosa che ha finalmente permesso di eliminare il tabù che pesava su questo argomento da molti anni. Gli scopi di questo articolo sono presentare succintamente la storia e l’evoluzione delle idee e dettagliare la tecnica di lipomodellamento del seno che noi utilizziamo, le indicazioni e le controindicazioni di quest’ultima, nonché le potenziali complicanze di questa tecnica e i modi per prevenirle e curarle.

Dall’emergere della chirurgia plastica, e in particolare dopo la Seconda Guerra Mondiale, il numero di lembi disponibili ha continuato a crescere. I perfezionamenti tecnici, in particolare la comparsa dell’imaging, che consente di identificare meglio i vasi sanguigni, così come i mezzi tecnici di realizzazione di una chirurgia più raffinata, come le lenti d’ingrandimento o il microscopio, hanno ampiamentecontribuito al progresso di questa chirurgia. In tutte le zone del corpo, i tessuti possono essere spostati secondo il concetto di lembo libero (con anastomosi microchirurgica) o peduncolato (con conservazione del peduncolo nutritivo). Tuttavia, è essenziale seguire le istruzioni corrette a seconda della topografia in questione. Per fare ciò, il chirurgo plastico deve conoscere, da un lato, i lembi disponibili e, dall’altro, gli obiettivi precisi del trattamento. Sono sviluppate le diverse opzioni più utilizzate per la copertura o la ricostruzione di ciascuna regione anatomica.

La richiesta di interventi di chirurgia estetica dei glutei, mirati a correggere la forma e/o il volume dei glutei, è in costante aumento negli ultimi due decenni in Francia e nel mondo. Nel 2018 (dati ISAPS), 346 000 incrementi dei glutei (impianti o lipofilling) sono stati realizzati in tutto il mondo, rappresentando il 3,3% del totale degli interventi chirurgici, con un aumento del 35% rispetto al 2014. È importante notare che la correzione della forma è un obiettivo prioritario rispetto al solo aumento del volume, ma che questi due obiettivi sono spesso associati. Per una richiesta di miglioramento della forma può essere proposto un lifting dei glutei; in caso di richiesta di correzione del volume, i chirurghi hanno a disposizione tre tecniche omologate: gli impianti glutei, l’iniezione di grasso autologo (lipofilling) e l’iniezione di prodotti di riempimento come l’acido ialuronico. L’utilizzo delle protesi richiede una buona padronanza tecnica e passa attraverso una lunga curva di apprendimento, al fine di evitare le complicanze, mentre il lipofilling sembra più facile da implementare, tuttavia il rischio di elevata mortalità per embolia adiposa impone di rimanere vigili e di avere una buona conoscenza anatomica regionale. I prodotti di riempimento che possono essere iniettati in anestesia locale in studio hanno il vantaggio della facilità d’uso, ma i loro risultati sono transitori e gli effetti collaterali che possono verificarsi a lungo termine richiedono un uso prudente.

La chirurgia del torace nell’ambito della transizione da maschio a femmina o da femmina a maschio è uno degli interventi chirurgici di riassegnazione del sesso più frequentemente eseguiti in Francia. La torsoplastica o mastectomia mascolinizzante consiste nell’asportazione irreversibile della ghiandola mammaria e nella mascolinizzazione del torace. La tecnica e la via d’accesso dipendono dall’eccesso cutaneo e ghiandolare. Dalla semplice liposuzione alla doppia incisione, la tecnica chirurgica si adatta alla morfologia del paziente. Le complicanze postoperatorie comprendono rischi di ematomi, infezioni, sieromi e necrosi degli innesti di areola, se eseguiti. La mastoplastica additiva utilizza il lipofilling o il posizionamento di impianti in silicone tenendo conto delle particolarità del torace maschile: distopia areolare esterna e piccolo volume mammario di base, a meno che la paziente non sia sottoposta a terapia ormonale. Le complicanze postoperatorie sono i rischi di ematomi e infezioni e, in caso di posizionamento di protesi mammarie, va anche temuto il rischio di comparsa di un guscio. La chirurgia del torace consente ai pazienti di iniziare o di continuare il percorso chirurgico di affermazione di genere con risultati considerati molto soddisfacenti.

L’incidenza dei seni tuberosi nella popolazione generale non è nota, ma si tratta di una patologia che resta piuttosto rara. La sindrome del seno tuberoso, la cui descrizione iniziale risale agli anni ’30, costituisce un’entità malformativa caratterizzata da un’anomalia della base mammaria che provoca uno sviluppo concentrico e troppo anteriore del seno. L’eziologia di questa sindrome non è identificata ma sembrerebbe che aderenze della fascia superficiale al derma e al piano profondo (piano muscolare) ostacolino l’espansione periferica della mammella, in particolare nei quadranti inferiori. Il seno tuberoso costituisce una malformazione mammaria che riunisce diverse anomalie. L’anomalia della base di impianto della mammella è definita come il segno clinico costante. La mammella cresce allora in avanti in modo tubulare con, in alcuni casi, la comparsa di ernie areolari secondarie a una debolezza del muscolo mammillare, ed è frequente un’asimmetria mammaria associata. Questa sindrome malformativa che si manifesta solo alla pubertà con la crescita ghiandolare resta ancora una sfida chirurgica. L’obiettivo di questo articolo è proporre un approccio globale alla malformazione dei seni tuberosi e l’elaborazione di una strategia chirurgica adattata alla classificazione di Grolleau.

La costruzione di un neofallo è un passo fondamentale nella riassegnazione sessuale da femmina a maschio. La tecnica di fallopoiesi ideale deve consentire la ricostruzione completa in un tempo di un pene estetico, dotato di sensibilità tattile ed erogena, che presenti funzioni sessuali e urologiche soddisfacenti (penetrazione e rapporti sessuali possibili, possibilità di urinare in piedi), il tutto causando esiti accettabili nella zona donatrice. A seconda delle priorità e delle aspettative del paziente, sono disponibili diverse tecniche. Sono presentate le tecniche di fallopoiesi peduncolata e libera nonché le tecniche di uretroplastica. La tecnica migliore è quella adattata al paziente e alle sue aspettative e ai suoi timori.

Dal momento che le ferite rappresentano una delle emergenze facciali più frequenti, la loro gestione deve essere codificata, con lo scopo ultimo di ripristinare la funzione ottenendo il miglior risultato estetico al fine di ridurre al minimo le conseguenze psicologiche causate dai danni al volto, simbolo della nostra identità. Attraverso questo trattato vengono esposti i punti importanti da conoscere per prendersi cura di una ferita facciale in maniera ottimale. È quindi fondamentale conoscere la localizzazione e il meccanismo della ferita, che ne condizionano il trattamento. Tuttavia, ogni ferita è unica e deve essere oggetto di una precisa valutazione iniziale, di un appropriato trattamento chirurgico e di un adeguato follow-up.

L’addominoplastica è una delle procedure più eseguite in chirurgia plastica. I progressi nella chirurgia plastica, in particolare la liposuzione e lo sviluppo della chirurgia bariatrica, consentono attualmente di gestire in maniera soddisfacente i pazienti che chiedono una consulenza medica per postumi di dimagrimento o di gravidanza. La chirurgia della parete addominale, sia essa estetica o postbariatrica, è parte integrante della nostra specialità e soddisfa una forte richiesta da parte dei pazienti, non solo estetica ma soprattutto funzionale. Il dimagrimento, a volte importante, dà diritto, sotto certe condizioni, a un trattamento chirurgico volto a riabilitare il corpo alterato dall’eccesso cutaneo conseguente. Anche se è perfettamente standardizzato, non bisogna dimenticare che questo intervento non è privo di rischi. La tecnica tradizionale, il cui principio è una resezione cutanea del grasso del settore sotto-ombelicale e poi lo stiramento di un lembo addominale sopraombelicale mediante uno scollamento più o meno esteso dell’area sopraombelicale, è ancora attuale. La conoscenza e la gestione delle possibili complicanze sono importanti quanto l’intervento stesso. L’obiettivo di questo articolo è quello di esporre l’evoluzione dei concetti e delle moderne tecniche di dermolipectomia addominale anteriore e totale circolare.

La copertura delle perdite di sostanza dell’arto inferiore è una procedura complessa a causa soprattutto della specifica anatomia del segmento della gamba e della sua mancanza di riserva cutanea, dei problemi di ritorno venoso e delle macro/microangiopatie legate ai traumi o alle comorbilità acquisite sempre più frequenti (fumo, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, diabete, ecc.). Deve quindi essere multidisciplinare e richiede una stretta collaborazione tra chirurghi ortopedici e plastici. I chirurghi devono infatti affrontare un’ampia varietà di lesioni più o meno debilitanti che rientrano nel quadro di vari traumi e meccanismi di lesione, che possono richiedere la riparazione di diversi tessuti. Lo sviluppo della ricostruzione degli arti inferiori segue la storia e l’evoluzione della chirurgia plastica: lembi muscolari, lembi cutanei, microchirurgia, lembi perforanti, supermicrochirurgia e così via. L’avvento e la standardizzazione di queste tecniche di ricostruzione sempre più complesse, associate parallelamente ai progressi della riabilitazione, hanno consentito veri e propri capolavori nel campo del salvataggio e della conservazione degli arti. Tuttavia, indipendentemente dal livello di abilità tecnica raggiunto all’inizio del XXI secolo, una delle questioni cruciali che dobbiamo tenere a mente è quella dell’interesse della conservazione di un arto. I chirurghi devono infatti spiegare ad alcuni pazienti che la soluzione migliore a volte è un’amputazione precoce che consente una rapida riabilitazione. Questa grande varietà di situazioni cliniche, in termini di localizzazione anatomica, di urgenza di copertura, di vincoli funzionali e di possibilità di ricostruzione, trova il suo posto in questa specialità esigente ma davvero esaltante che è la chirurgia ricostruttiva. Trovare la soluzione più appropriata tenendo conto del paziente e del tipo di perdita di sostanza è la vera e propria sfida di questo intervento chirurgico.

La sindrome di Poland è una malformazione rara (1 caso su 30 000 nascite) che associa, a vari gradi, delle anomalie toraciche e delle anomalie dell’arto superiore omolaterale. L’anomalia costante è l’agenesia dei fasci sternocostali e sternoclavicolari del grande pettorale. Frequente esiste un’asimmetria mammaria, con ipoplasia di una mammella e del complesso capezzolo-areola omolaterale. Le deformità della mano, presenti in circa il 20% dei casi, sono multiple e di importanza variabile, ma la più costante è la brachimesofalangia. Questo quadro clinico si riscontra più frequentemente negli uomini (rapporto tra i sessi 3/2) e più spesso nell’emitorace destro. L’eziopatogenesi è a favore di un’anomalia vascolare succlavia embrionaria (6^a settimana). Non vi è mai alcuna conseguenza funzionale nella compromissione toracica e nemmeno della mano, ma esiste solo un disagio estetico. Una classificazione recente, basata su un’esperienza di 151 casi operati, permette di orientare le scelte terapeutiche. Negli ultimi anni, la ricostruzione ha beneficiato del contributo della tecnologia digitale, con protesi toraciche in elastomero di silicone realizzate su misura mediante progettazione e fabbricazione assistita da computer, a partire da una TC. Le altre tecniche che associano, a seconda dei casi, degli impianti mammari e un trapianto di grasso possono essere utilizzate in aggiunta. Il classico lembo muscolare del latissimus dorsi è raramente utilizzato. A seconda dell’età, del sesso e della gravità delle anomalie toraciche, può essere proposta una strategia terapeutica adattata a ciascun caso di sindrome di Poland.