EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

La sindrome di Poland è una malformazione rara (1 caso su 30 000 nascite) che associa, a vari gradi, delle anomalie toraciche e delle anomalie dell’arto superiore omolaterale. L’anomalia costante è l’agenesia dei fasci sternocostali e sternoclavicolari del grande pettorale. Frequente esiste un’asimmetria mammaria, con ipoplasia di una mammella e del complesso capezzolo-areola omolaterale. Le deformità della mano, presenti in circa il 20% dei casi, sono multiple e di importanza variabile, ma la più costante è la brachimesofalangia. Questo quadro clinico si riscontra più frequentemente negli uomini (rapporto tra i sessi 3/2) e più spesso nell’emitorace destro. L’eziopatogenesi è a favore di un’anomalia vascolare succlavia embrionaria (6^a settimana). Non vi è mai alcuna conseguenza funzionale nella compromissione toracica e nemmeno della mano, ma esiste solo un disagio estetico. Una classificazione recente, basata su un’esperienza di 151 casi operati, permette di orientare le scelte terapeutiche. Negli ultimi anni, la ricostruzione ha beneficiato del contributo della tecnologia digitale, con protesi toraciche in elastomero di silicone realizzate su misura mediante progettazione e fabbricazione assistita da computer, a partire da una TC. Le altre tecniche che associano, a seconda dei casi, degli impianti mammari e un trapianto di grasso possono essere utilizzate in aggiunta. Il classico lembo muscolare del latissimus dorsi è raramente utilizzato. A seconda dell’età, del sesso e della gravità delle anomalie toraciche, può essere proposta una strategia terapeutica adattata a ciascun caso di sindrome di Poland.

La copertura delle perdite di sostanza dell’arto inferiore è una procedura complessa a causa soprattutto della specifica anatomia del segmento della gamba e della sua mancanza di riserva cutanea, dei problemi di ritorno venoso e delle macro/microangiopatie legate ai traumi o alle comorbilità acquisite sempre più frequenti (fumo, arteriopatia obliterante degli arti inferiori, diabete, ecc.). Deve quindi essere multidisciplinare e richiede una stretta collaborazione tra chirurghi ortopedici e plastici. I chirurghi devono infatti affrontare un’ampia varietà di lesioni più o meno debilitanti che rientrano nel quadro di vari traumi e meccanismi di lesione, che possono richiedere la riparazione di diversi tessuti. Lo sviluppo della ricostruzione degli arti inferiori segue la storia e l’evoluzione della chirurgia plastica: lembi muscolari, lembi cutanei, microchirurgia, lembi perforanti, supermicrochirurgia e così via. L’avvento e la standardizzazione di queste tecniche di ricostruzione sempre più complesse, associate parallelamente ai progressi della riabilitazione, hanno consentito veri e propri capolavori nel campo del salvataggio e della conservazione degli arti. Tuttavia, indipendentemente dal livello di abilità tecnica raggiunto all’inizio del XXI secolo, una delle questioni cruciali che dobbiamo tenere a mente è quella dell’interesse della conservazione di un arto. I chirurghi devono infatti spiegare ad alcuni pazienti che la soluzione migliore a volte è un’amputazione precoce che consente una rapida riabilitazione. Questa grande varietà di situazioni cliniche, in termini di localizzazione anatomica, di urgenza di copertura, di vincoli funzionali e di possibilità di ricostruzione, trova il suo posto in questa specialità esigente ma davvero esaltante che è la chirurgia ricostruttiva. Trovare la soluzione più appropriata tenendo conto del paziente e del tipo di perdita di sostanza è la vera e propria sfida di questo intervento chirurgico.

La mastoplastica additiva è la procedura di chirurgia estetica più frequentemente eseguita nel mondo oggi. La gestione chirurgica delle pazienti che ne fanno richiesta obbedisce a una serie di principi che consentono di evitare i risultati difettosi e le complicanze. Una doppia visita, oltre ad avere un valore medicolegale, è indispensabile per valutare la necessità, eseguire un esame clinico, scegliere la tecnica più idonea e informare la paziente. L’introduzione di due protesi mammarie resta a tutt’oggi la soluzione più utilizzata. Esistono molte varianti tecniche, che costringono il chirurgo a fare scelte basate sulle preferenze personali della paziente e su criteri clinici o morfologici. Egli deve decidere quale protesi impiantare, la sua forma e il suo volume e scegliere la via d’accesso e i piani di dissecazione. Deve eventualmente proporre una procedura aggiuntiva di mastopessi che causa ulteriori cicatrici se all’ipoplasia è associata una ptosi mammaria. Il lipomodellamento estetico del seno è oggi un’alternativa perfettamente valida che consente di evitare gli inconvenienti da corpo estraneo offrendo una soluzione autologa. Le indicazioni per questa tecnica sono tuttavia limitate ed è necessario conoscere un certo numero di precauzioni. L’aumento di volume è moderato e a volte richiede due interventi chirurgici. La mastoplastica additiva composita associa le due tecniche precedenti. Questa è una soluzione che può rivelarsi saggia per alcune donne magre che desiderano un aumento significativo con un risultato più naturale.

Per assicurare la copertura delle perdite di sostanza cutanee, i chirurghi hanno a disposizione molte tecniche, dalle più semplici alle più complesse. Il ripristino della continuità cutanea è da tempo una questione fondamentale per assicurare la sopravvivenza dei pazienti, ma, in un momento in cui i progressi della medicina e della chirurgia hanno permesso di aumentare l’aspettativa di vita di questi pazienti, la nozione di qualità della cicatrice e quindi di qualità della vita dopo la copertura è diventata fondamentale. Come diceva Damour, “se l’epidermide rappresenta la sopravvivenza del paziente, il derma assicura la qualità della vita”. Parallelamente alle tecniche convenzionali di chirurgia ricostruttiva (autoinnesti cutanei, lembi), nuove vie di ricerca hanno consentito, negli ultimi decenni, lo sviluppo di sostituti dermici, biologici o sintetici, al fine di assicurare il ripristino parziale o totale del rivestimento cutaneo, in modo temporaneo o definitivo. I recenti progressi nell’ingegneria dei tessuti aprono oggi una nuova prospettiva per la copertura cutanea attraverso l’uso di cellule staminali mesenchimali e il loro ruolo nella rigenerazione cutanea.

La chirurgia plastica permette, attraverso l’uso di lembi, di coprire perdite di sostanza, di ripristinare un tessuto o un organo oppure di migliorare una funzione. I lembi, anche se molto diversi tra loro, rispondono comunque tutti agli stessi principi fondamentali che sono la conoscenza dell’anatomia dei tessuti utilizzati, il rispetto della vascolarizzazione, la gestione dei siti donatori e riceventi e infine il tipo di spostamento imposto ai tessuti asportati. Questo articolo presenta questi principi fondamentali, necessaria premessa alla produzione di lembi, qualunque sia l’indicazione.

Le orecchie sporgenti sono una sventura che è motivo frequente di consultazione in chirurgia plastica, soprattutto nei bambini. Spesso, infatti, sono oggetto di prese in giro e commenti dispregiativi che in alcuni casi sfociano in difficoltà psicologiche o conflitti scolastici. Le orecchie sporgenti sono il risultato di una o più anomalie congenite che possono essere associate tra loro in misura diversa. Le più frequenti sono la mancanza di plicatura dell’antelice, l’apertura dell’angolo cefaloconcale e l’ipertrofia della conca. La conoscenza della normale anatomia del padiglione e dei criteri antropometrici è essenziale. Lo spessore della cartilagine determina la rigidità e l’elasticità del padiglione, mentre i suoi rilievi definiscono la forma e la posizione. La padronanza di queste nozioni è alla base della chirurgia otoplastica. Questa ha lo scopo di correggere le anomalie, rimodellando la cartilagine in modo da ottenere orecchie ben plicate, normalmente posizionate e orientate, simmetriche e di dimensioni e aspetto naturali. Combina diversi gesti che devono essere semplici e veloci. L’incisione è retroauricolare; lo scollamento fino al piano mastoideo permette di localizzare il muscolo auricolare posteriore che viene asportato. Il modellamento dell’antelice mira a dargli un rilievo naturale chiudendo l’angolo scafoconcale. La conca viene quindi sepolta ed è saldamente ancorata al periostio premastoideo, il che ha l’effetto di chiudere l’angolo cefaloconcale. A volte possono essere eseguite resezioni cartilaginee della conca ipertrofica. Il risultato deve essere armonioso e duraturo. Ogni chirurgo adotta la propria tecnica, adattandosi caso per caso per ottenere il miglior risultato possibile, evitando complicanze dominate dal rischio di infezione, fortunatamente eccezionale.

Le cisti e le fistole della faccia e del collo sono le anomalie malformative più frequenti in questa regione. Si formano durante l’embriogenesi e corrispondono alla persistenza di residui embrionari o per mancanza di coalescenza delle gemme embrionarie o per inclusione dermoipodermica. Si distingue tra cisti e fistole laterali e cisti e fistole mediane. Di solito vengono scoperte alla nascita o più tardi durante l’infanzia, ma a volte anche in età adulta. Il loro trattamento si basa sull’asportazione chirurgica completa al fine di evitare recidive o complicanze.

Paul Tessier ha creato negli anni 60 la chirurgia craniofacciale. Questa chirurgia richiede una perfetta collaborazione tra neurochirurgo, chirurgo maxillofacciale e anestesista-rianimatore pediatrico. La gestione di questi pazienti è svolta da equipe multidisciplinari al fine di adattare il trattamento ad ogni situazione. Per ragioni di pragmatismo, questo capitolo si limita all’esposizione di indicazioni e tecniche chirurgiche per le malformazioni più comuni dello scheletro craniofacciale: craniostenosi, facio-cranio-stenosi, ipertelorismo (e distopie orbitarie) e meningoencefalocele frontonasale.

La gestione delle piaghe da decubito oggi non deve più essere fatta sulla sola indicazione dell’equipe chirurgica. Si tratta di una patologia complessa che richiede delle strategie multidisciplinari. Un’equipe composta da medici di riabilitazione, chirurghi plastici e infettivologi permette di offrire una gestione ottimale nella prevenzione delle recidive delle piaghe da decubito a medio o a lungo termine. In oltre il 90% dei casi, la chirurgia della piaga da decubito viene eseguita in pazienti con lesioni del midollo spinale. Nel paziente allettato, la cicatrizzazione diretta rimane la strategia principale. Nei pazienti dimessi da terapia intensiva, le indicazioni devono favorire le tecniche moderne che non compromettono la deambulazione. Questo capitolo descrive le diverse tecniche chirurgiche che possono essere eseguite a seconda della localizzazione della piaga da decubito, definendo il ruolo dei lembi perforanti, il cui utilizzo si è particolarmente sviluppato negli ultimi 10 anni. Ogni strategia chirurgica deve essere personalizzata in base alle condizioni locali e ai rischi specifici di ciascun paziente, avendo sempre come obiettivo il risparmio di capitale cutaneo e la garanzia di non danneggiare eccessivamente le strutture vascolari e muscolari sottostanti potenzialmente importanti nell’ambito di un secondo intervento.

Grazie ai notevoli progressi compiuti a partire dagli anni ′80, la chirurgia della calvizie si è affermata come la tecnica di riferimento per la correzione dell’alopecia androgenetica maschile e femminile. I nuovi metodi di esplorazione consentono di determinare con precisione la causa dell’alopecia e di avere un’idea più precisa della sua evoluzione a lungo termine. In termini di prelievo, sono state messe a punto due tecniche, il prelievo tramite strisciolina e il prelievo tramite estrazione follicolare, che rendono il trapianto molto più efficiente e meno pesante dal punto di vista chirurgico rispetto alle tecniche di espansione del cuoio capelluto e di riduzione della chierica o dei lembi. Per quanto riguarda il trapianto vero e proprio, sono stati fatti molti progressi, non solo per aumentare il tasso di sopravvivenza degli innesti, ma anche per rendere l’impianto non rilevabile a occhio nudo. Per preservare gli innesti, i chirurghi utilizzano oggi delle soluzioni di conservazione ottimizzate, nonché una strumentazione meno traumatica per le unità follicolari. Infine, i metodi di impianto ora tengono conto della densità dei capelli, della disposizione dei capelli e del tipo di follicoli piliferi per ottenere il risultato più naturale possibile. Il perfezionamento delle attuali tecniche di trapianto di capelli consente anche di correggere altre aree pilifere come le sopracciglia, la barba, i baffi o persino le cicatrici da lifting.