EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Dopo aver descritto passo dopo passo le basi del progresso tecnico delle mammoplastiche, vengono presentate 16 tecniche. Queste vengono descritte, passo dopo passo, in maniera parallela, per consentire dei confronti e fornire delle indicazioni. Evoluzione, complicanze e problemi particolari chiudono il capitolo.

I lembi muscolocutanei e muscolari sono strutture tissutali costituite da muscoli ed eventualmente dal tessuto cutaneo e sottocutaneo sovrastante. Possono essere peduncolati o liberi. Sono meno utilizzati in seguito allo sviluppo dei lembi perforanti. Conservano indicazioni in virtù delle loro caratteristiche anatomiche, della loro eventuale capacità di riempimento o del loro utilizzo come trasferimenti motori.

L’ipertrofia mammaria è una patologia di volume. Il seno è troppo grande. La ptosi mammaria è una patologia di forma: il seno “cade”. Queste due entità diverse ma spesso associate, sono trattate con tecniche identiche di plastica mammaria. L’obiettivo della mammoplastica è quello di ottenere un seno di volume ragionevole con una forma armoniosa, stabile nel tempo e con un minimo di formazione cicatriziale. Le tecniche sono molteplici e possono essere classificate in base alla vascolarizzazione lasciata sulla piastra areola-capezzolo, in base al tipo di disegno preoperatorio e in base alle cicatrici. La comprensione dei principi terapeutici e la gestione di più gruppi di tecniche diverse consentono al chirurgo di ottimizzare i suoi risultati, adattandosi al caso particolare di ciascuna paziente.

Riparare il labbro con del labbro è il principio fondamentale a cui occorre tendere quando si desidera realizzare un intervento di chirurgia ricostruttiva in questa regione. In effetti, le labbra rispondono a un doppio imperativo, allo stesso tempo sfinterico ma anche estetico del volto. Disponiamo, quindi, di un vastissimo arsenale di procedure chirurgiche che il chirurgo plastico deve padroneggiare, non solo nelle loro indicazioni, ma anche nella loro realizzazione, per tentare di ripristinare in modo ottimale la duplice funzione dell’organo labiale. Queste indicazioni dipenderanno non solo dall’eziologia della perdita di sostanza iniziale, ma anche dalle sue caratteristiche e dalle possibilità di ricostruzione locale o a distanza. Infine, devono essere rispettate al meglio le varie entità anatomiche che costituiscono l’apparato labiale, come la giunzione mucocutanea, le commissure o le subunità estetiche, al fine di ottenere un risultato il più ottimale possibile. L’innovazione principale degli ultimi anni è l’avvento dei lembi perforanti, in particolare a “elica”, che consentono ricostruzioni su misura.

La nostra esperienza degli innesti di tessuto adiposo in regione toracomammaria è iniziata nel 1998. In seguito a questa esperienza, gli autori ritengono che il lipomodellamento della mammella, o trasferimento adiposo alla mammella, rappresenta un importante progresso nella chirurgia plastica del seno. La tecnica è, attualmente, ben codificata e il tasso di complicanze è molto basso (13 infezioni e 1 caso di pneumotorace su 2 350 interventi). Il follow-up clinico a lungo termine mostra una stabilità dei risultati morfologici rispetto al volume ottenuto a tre o a quattro mesi dall’intervento. La comparsa di focolai clinici di citosteatonecrosi è altamente operatore-dipendente e si verifica all’inizio dell’esperienza. Sul piano radiologico, la valutazione mostra, il più delle volte, aspetti di mammella normale, a volte con immagini di citosteatonecrosi, il più delle volte immagini di cisti oleose, più raramente immagini di noduli di citosteatonecrosi o, più raramente ancora, calcificazioni o cisti complesse. Nella nostra esperienza, queste immagini non generano confusione con la diagnosi di cancro per radiologi esperti nella diagnostica per immagini della mammella. In virtù del basso tasso di complicanze, degli ottimi risultati ottenuti e dell’eccellente accettazione della tecnica da parte delle pazienti, questa tecnica ha completamente modificato le nostre indicazioni in chirurgia plastica della mammella. Nella ricostruzione mammaria, il lipomodellamento rappresenta il complemento ideale per la ricostruzione autologa con lembo di gran dorsale. Il lipomodellamento può essere applicato alle ricostruzioni mammarie con protesi, soprattutto in caso di sostituzione di protesi, e apportare il proprio contributo nei ritocchi dopo transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap o dopo deep inferior epigastric artery perforator (DIEP). Nel quadro della sindrome di Poland, il lipomodellamento sembra apportare un progresso importante e, probabilmente, rivoluzionerà il trattamento dei gravi casi di sindrome di Poland. Il lipomodellamento apporta anche una nuova alternativa per il trattamento del pectus excavatum, dei seni tuberosi e delle asimmetrie mammarie per ipotrofia mammaria monolaterale. Infine, in chirurgia estetica di incremento mammario, il lipomodellamento permette un aumento mammario moderato, ma di aspetto naturale. È anche molto interessante, in chirurgia di incremento mammario con protesi, combinare un lipomodellamento della scollatura sotto forma di un incremento mammario detto “composito”, che fornisce risultati notevoli.

A lungo trascurate, le tecniche non chirurgiche di ringiovanimento inquadrano, ormai, le procedure più invasive. Dopo aver ampiamente dimostrato la sua efficacia, anche se limitata, nel tempo, l’uso combinato della tossina botulinica e delle procedure di riempimento o di ripristino dei volumi (fillers, induttori, lipofilling) completa molto favorevolmente o allontana gli insuccessi delle procedure più aggressive. La tossina botulinica, senza rischio potenziale perché sempre reversibile, conosce un’estensione ufficiosa delle sue possibilità e rappresenta la procedura di medicina estetica più praticata nel mondo. La scelta dei prodotti di riempimento o ripristino dei volumi resta più delicata e richiede una buona conoscenza della reologia per adattare la tecnica alle necessità; le complicanze dei filler sono tutt’altro che trascurabili e, a volte, sono drammatiche. L’induzione collagenica è un fenomeno di comprensione recente che permette di spiegare l’efficacia “enigmatica” della maggior parte delle procedure non invasive: la perdita di attività dei fibroblasti e l’essiccamento della matrice extracellulare con il tempo possono, oggi, essere ripristinati in maniera efficace, se non duratura. Accanto alle tecniche che hanno ampiamente dimostrato la loro efficacia (peeling, laser) sorgono decine di altre proposte terapeutiche di “ringiovanimento” la cui efficacia si basa su diversi principi: stimolazione del collagene mediante luce, ultrasuoni, induttori iniettabili, mesoterapia, meccanotrasduzione e calore, eliminazione degli eccessi mediante lipolisi chimica o termica, riposizionamento dei volumi mediante fili di sospensione, miglioramento della qualità della cute mediante microiniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP), fotomodulazione cutanea con light emitting diode (LED), mesoterapia, polidiossanone (PDO) e così via. L’efficacia attesa di tutte queste tecniche si basa, prima di tutto, sulla loro combinazione, sulla ripetizione delle sedute e su un regolare mantenimento. Le maggiori difficoltà restano, indubbiamente, la selezione adeguata dei pazienti e la gestione di dotazioni tecniche che richiedono investimenti importanti ed evolutivi.

Gli autori riportano il punto di vista del chirurgo sul trattamento delle ustioni gravi in fase acuta. Sono descritti prima gli interventi d’urgenza che ogni chirurgo deve conoscere: escarotomia, aponeurotomia e medicazione iniziale. Sono, poi, considerate le tecniche specifiche della chirurgia delle ustioni in fase acuta, cicatrizzazione diretta, escissione tangenziale, avulsione e innesto cutaneo, specificando le loro rispettive indicazioni. Infine, sono affrontate in modo specifico le difficoltà tipiche delle ustioni del viso e delle mani. In appendice, vengono anche chiariti il ruolo dei lembi (peduncolato, libero, ecc.) e quello dei sostituti dermici, strumenti tecnici che permettono di espandere l’approccio terapeutico dei chirurghi nel trattamento delle ustioni in fase acuta.

La ricostruzione del naso copre innumerevoli situazioni e risponde a tecniche di riparazione molto diverse secondo l’eziologia, che sia tumorale, traumatica o da malformazioni, secondo l’età, il sesso e le malattie associate e secondo la posizione, l’ampiezza e la profondità della perdita di sostanza. Funzione sociale importante, l’aspetto è cruciale quando riguarda il viso e il naso. Una cartilagine fine rivestita con un piano mucoepiteliale con la sua copertura cutaneomuscolare basta al naso normale per assolvere a tutte le sue funzioni. Si può replicare questo modello di sottigliezza morfofunzionale? Non ci siamo ancora arrivati: le ricostruzioni rimangono imperfette e la strategia preferita è a un punto morto. Le tecniche migliori sfruttano la retrazione cicatriziale con il principio delle unità estetiche e, allo stesso tempo, la contrastano con una struttura sovradimensionata. Il margine di progresso è là: una prevenzione è possibile se è stata appresa la lezione dei progressi compiuti nella rinoplastica per labiopalatoschisi, come mostrato nei primi risultati convincenti dati da una chiusura immediata degli spazi morti seguita da una conformazione narinale adeguatamente condotta ed efficace nella ricostruzione nasale. Per la perdita di sostanza superficiale della parte superiore del naso, i lembi di avanzamento a “isola” sono i più utili. Gli innesti di pelle totale vi avranno ottime indicazioni come per la punta del naso. A questo livello, le nuove varianti di lembo muscolocutaneo a “isola” di Rybka, che mobilizzano per avanzamento e rotazione sull’arteria alare superiore l’insieme dei tegumenti dorsolaterali del naso, rispondono alla maggior parte delle situazioni. Per le perdite di sostanza trapassanti della punta, gli innesti compositi auricolari e i lembi nasogenieni o frontali a peduncolo transitorio forniscono le migliori soluzioni. Infine, la qualità delle ricostruzioni estese è legata al trattamento simultaneo e al perfezionamento della scelta del rivestimento nasale, del telaio e della copertura cutanea con lembo frontale, a patto che si controllino la retrazione cicatriziale nella prima fase chirurgica con la chiusura degli spazi morti e la conformazione nei primi quattro mesi dopo l’intervento.

Le sequele delle ustioni cervicali sono frequenti e invalidanti sia sul piano funzionale che sul piano psicosociale. Esse sono in rapporto con una retrazione, un’ipertrofia, una discromia o una deformazione. Il coinvolgimento del platisma è frequente e aggrava le sequele funzionali. Esso può portare a deficit di estensione del collo nonché a sequele estetiche con perdita di definizione dell’angolo cervicomentoniero. La prevenzione si basa su una gestione rigorosa nella fase acuta nonché su una rieducazione attenta basata sulla contenzione posturale. La precisa caratterizzazione delle lesioni è fondamentale prima di determinare la strategia terapeutica. Il trattamento si basa su un ampio sbrigliamento, che prenda in considerazione il coinvolgimento del platisma nonché l’apporto di una copertura adeguata. Le caratteristiche della cute apportata devono essere quanto più vicine possibile alla cute cervicale in termini di colore, trama e spessore. Occorre privilegiare, quando possibile, l’apporto di cute di regioni vicine, cervicali o sopraclavicolari. L’espansione cutanea è spesso indispensabile in queste indicazioni. I lembi cutanei pre-espansi locali e regionali rispondono particolarmente bene a questi requisiti. Gli innesti di cute totale sopraclavicolari o addominali, espansi o meno, sono una buona alternativa. I lembi muscolocutanei e i lembi liberi hanno un posto limitato nell’arsenale terapeutico per l’uso di tessuti poco adatti alla regione cervicale. La rieducazione postoperatoria è, anche in questo caso, la chiave del successo chirurgico, a prescindere dalla tecnica utilizzata.

La gestione dei tumori cutanei è un vasto campo d’azione che coinvolge il medico di medicina generale, che è, il più delle volte, il primo a ipotizzare la diagnosi, il dermatologo per la conferma di questa (biopsie cutanee ed esame istopatologico) e l’orientamento verso una gestione terapeutica. Alcune situazioni sono semplici e possono essere gestite da un solo medico. Altre, soprattutto quando si tratta di tumori maligni, impongono un approccio multidisciplinare. Il trattamento è assicurato, a seconda dei casi, dal dermatologo, dal chirurgo plastico e/o dal radioterapista. Qui sono esposti i punti fondamentali e le regole della buona gestione dei tumori cutanei in generale. L’ampia varietà dei tumori cutanei rende difficile una loro esposizione esaustiva. Sono presentati qui, secondo una classificazione istologica, la maggior parte dei tumori cutanei che il medico può incontrare nella pratica quotidiana negli adulti come nei bambini.