EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Gli autori riportano il punto di vista del chirurgo sul trattamento delle ustioni gravi in fase acuta. Sono descritti prima gli interventi d’urgenza che ogni chirurgo deve conoscere: escarotomia, aponeurotomia e medicazione iniziale. Sono, poi, considerate le tecniche specifiche della chirurgia delle ustioni in fase acuta, cicatrizzazione diretta, escissione tangenziale, avulsione e innesto cutaneo, specificando le loro rispettive indicazioni. Infine, sono affrontate in modo specifico le difficoltà tipiche delle ustioni del viso e delle mani. In appendice, vengono anche chiariti il ruolo dei lembi (peduncolato, libero, ecc.) e quello dei sostituti dermici, strumenti tecnici che permettono di espandere l’approccio terapeutico dei chirurghi nel trattamento delle ustioni in fase acuta.

La ricostruzione del naso copre innumerevoli situazioni e risponde a tecniche di riparazione molto diverse secondo l’eziologia, che sia tumorale, traumatica o da malformazioni, secondo l’età, il sesso e le malattie associate e secondo la posizione, l’ampiezza e la profondità della perdita di sostanza. Funzione sociale importante, l’aspetto è cruciale quando riguarda il viso e il naso. Una cartilagine fine rivestita con un piano mucoepiteliale con la sua copertura cutaneomuscolare basta al naso normale per assolvere a tutte le sue funzioni. Si può replicare questo modello di sottigliezza morfofunzionale? Non ci siamo ancora arrivati: le ricostruzioni rimangono imperfette e la strategia preferita è a un punto morto. Le tecniche migliori sfruttano la retrazione cicatriziale con il principio delle unità estetiche e, allo stesso tempo, la contrastano con una struttura sovradimensionata. Il margine di progresso è là: una prevenzione è possibile se è stata appresa la lezione dei progressi compiuti nella rinoplastica per labiopalatoschisi, come mostrato nei primi risultati convincenti dati da una chiusura immediata degli spazi morti seguita da una conformazione narinale adeguatamente condotta ed efficace nella ricostruzione nasale. Per la perdita di sostanza superficiale della parte superiore del naso, i lembi di avanzamento a “isola” sono i più utili. Gli innesti di pelle totale vi avranno ottime indicazioni come per la punta del naso. A questo livello, le nuove varianti di lembo muscolocutaneo a “isola” di Rybka, che mobilizzano per avanzamento e rotazione sull’arteria alare superiore l’insieme dei tegumenti dorsolaterali del naso, rispondono alla maggior parte delle situazioni. Per le perdite di sostanza trapassanti della punta, gli innesti compositi auricolari e i lembi nasogenieni o frontali a peduncolo transitorio forniscono le migliori soluzioni. Infine, la qualità delle ricostruzioni estese è legata al trattamento simultaneo e al perfezionamento della scelta del rivestimento nasale, del telaio e della copertura cutanea con lembo frontale, a patto che si controllino la retrazione cicatriziale nella prima fase chirurgica con la chiusura degli spazi morti e la conformazione nei primi quattro mesi dopo l’intervento.

Le sequele delle ustioni cervicali sono frequenti e invalidanti sia sul piano funzionale che sul piano psicosociale. Esse sono in rapporto con una retrazione, un’ipertrofia, una discromia o una deformazione. Il coinvolgimento del platisma è frequente e aggrava le sequele funzionali. Esso può portare a deficit di estensione del collo nonché a sequele estetiche con perdita di definizione dell’angolo cervicomentoniero. La prevenzione si basa su una gestione rigorosa nella fase acuta nonché su una rieducazione attenta basata sulla contenzione posturale. La precisa caratterizzazione delle lesioni è fondamentale prima di determinare la strategia terapeutica. Il trattamento si basa su un ampio sbrigliamento, che prenda in considerazione il coinvolgimento del platisma nonché l’apporto di una copertura adeguata. Le caratteristiche della cute apportata devono essere quanto più vicine possibile alla cute cervicale in termini di colore, trama e spessore. Occorre privilegiare, quando possibile, l’apporto di cute di regioni vicine, cervicali o sopraclavicolari. L’espansione cutanea è spesso indispensabile in queste indicazioni. I lembi cutanei pre-espansi locali e regionali rispondono particolarmente bene a questi requisiti. Gli innesti di cute totale sopraclavicolari o addominali, espansi o meno, sono una buona alternativa. I lembi muscolocutanei e i lembi liberi hanno un posto limitato nell’arsenale terapeutico per l’uso di tessuti poco adatti alla regione cervicale. La rieducazione postoperatoria è, anche in questo caso, la chiave del successo chirurgico, a prescindere dalla tecnica utilizzata.

La gestione dei tumori cutanei è un vasto campo d’azione che coinvolge il medico di medicina generale, che è, il più delle volte, il primo a ipotizzare la diagnosi, il dermatologo per la conferma di questa (biopsie cutanee ed esame istopatologico) e l’orientamento verso una gestione terapeutica. Alcune situazioni sono semplici e possono essere gestite da un solo medico. Altre, soprattutto quando si tratta di tumori maligni, impongono un approccio multidisciplinare. Il trattamento è assicurato, a seconda dei casi, dal dermatologo, dal chirurgo plastico e/o dal radioterapista. Qui sono esposti i punti fondamentali e le regole della buona gestione dei tumori cutanei in generale. L’ampia varietà dei tumori cutanei rende difficile una loro esposizione esaustiva. Sono presentati qui, secondo una classificazione istologica, la maggior parte dei tumori cutanei che il medico può incontrare nella pratica quotidiana negli adulti come nei bambini.

Le sequele delle ustioni facciali sono dovute a ustioni profonde o insufficientemente trattate allo stadio iniziale; il loro impatto estetico è spesso predominante, ma le sequele funzionali possono essere maggiori, specialmente a livello palpebrale e labiale. La riparazione delle sequele delle ustioni facciali è un processo lungo e complesso, che richiede il rispetto delle unità estetiche del volto e l’apporto di pelle sana di qualità e colore equivalenti alla pelle del viso. Fa, quindi, appello in quasi tutti i casi all’espansione cutanea, sotto forma di innesti cutanei a tutto spessore o di lembi cutanei espansi, prelevati, se possibile, al di sopra delle regioni claveari. Le tecniche più complesse di riparazione, lembi liberi o allotrapianti di faccia, danno dei risultati spesso più soddisfacenti e hanno solo indicazioni eccezionali.

Anche se rappresentano solo il 4% della superficie corporea, le mani sono coinvolte nell’80% delle ustioni da riflesso protettivo. Le ustioni profonde o mal trattate inizialmente lasciano delle sequele sia funzionali che estetiche. Le sequele funzionali tipo la retrazione cutanea si manifestano con briglie la cui escissione mostra una perdita di sostanza che verrà riempita da un innesto a tutto spessore, da plastiche a Z o a IC o da una plastica a tridente. Le riparazioni tendinee, raramente necessarie, possono essere realizzate solo dopo la ricostruzione di una superficie cutanea adattata. L’uso di derma artificiale e la reiniezione di tessuto adiposo sono particolarmente indicati per il trattamento delle sequele da ustione delle facce dorsali delle mani tipo le retrazioni o le aderenze. Le ustioni dell’apparato ungueale lasciano delle sequele estetiche la cui gestione si basa sull’escissione del piano cicatriziale seguita da un innesto di pelle a tutto spessore o di un lembo locale. Il trattamento delle sequele da ustioni della mano deve essere circoscritto in una gestione multidisciplinare all’interno della quale la riabilitazione trova un posto di rilievo.

La sindrome di Poland è una malformazione rara che associa a vari gradi anomalie del torace e anomalie dell’arto superiore omolaterale. L’anomalia costante è l’agenesia dei fasci sternocostali del grande pettorale. C’è spesso un’asimmetria mammaria con ipoplasia del seno e del complesso areolomammillare omolaterale. Le malformazioni della mano sono varie e complesse, ma la malformazione caratteristica della sindrome di Poland è una brachimesofalangia. Questo quadro clinico si riscontra più frequentemente negli uomini e, di solito, a livello dell’emitorace destro. La patogenesi non è ancora chiara. Non c’è mai un danno funzionale nell’interessamento toracico della sindrome di Poland ed esiste solo un disagio estetico. Una classificazione in tre tipi aiuta a orientare le scelte terapeutiche. La ricostruzione ha beneficiato, negli ultimi anni, dell’utilizzo del digitale per gli impianti del torace su misura, partendo da una TC 3D. Possono essere utilizzate altre tecniche che comportano, a seconda dei casi, protesi mammarie e innesto adiposo. Solo il classico lembo di grande dorsale è definitivamente abbandonato. A seconda dell’età, del sesso e della gravità delle anomalie toracomammarie, può essere proposta una strategia terapeutica che si adatta ad ogni caso di sindrome di Poland.

Le sequele delle ustioni degli arti pongono un problema funzionale critico. Tutte le tecniche chirurgiche (trapianti cutanei, plastiche locali, cute artificiale, espansione cutanea, lembi, trasferimento di tessuto adiposo) associate allo sbrigliamento consentono una riabilitazione funzionale ed estetica a seguito di una riabilitazione adeguata.

Le ustioni del cuoio capelluto sono comuni nei bambini, causate dal rovesciamento di liquidi caldi, e negli adulti, a causa dei ritorni di fiamma. Le ustioni profonde o infette possono essere responsabili di un’alopecia estesa con un forte impatto sociale e psicologico. Il trattamento delle sequele delle ustioni del cuoio capelluto è, il più delle volte, basato sull’espansione cutanea; la pelle del cuoio capelluto è perfetta per confezionare lembi espansi, la sola tecnica che permette una riparazione identica al cuoio capelluto originale. La scelta del numero di protesi, la loro forma, il loro volume e la loro posizione dipendono dalle caratteristiche della cicatrice da trattare e dalla restante cute sana; è una tecnica impegnativa, vincolante per il paziente e non esente da complicanze. Tuttavia, l’espansione del cuoio capelluto rimane il trattamento di riferimento a causa degli eccellenti risultati conseguiti. I mini- e i microtrapianti di capelli e la dermopigmentazione sono modi adiuvanti interessanti per le piccole cicatrici o in aggiunta ai lembi espansi.

Le ustioni della regione toracica e le loro sequele sono frequenti perché la zona anteriore è esposta alle fiamme nell’adulto e al rovesciamento di liquidi caldi nel bambino; inoltre, la regione toracomammaria è una zona di cicatrizzazione difficile, sede di retrazioni e cicatrici distrofiche frequenti. L’obiettivo del trattamento chirurgico delle sequele delle ustioni toraciche è, da una parte, in tutti i pazienti, quello di ripristinare una copertura cutanea morbida e funzionale e, dall’altra, di recuperare l’estetica della regione mammaria nella donna adulta e di consentire la crescita del seno nelle ragazze giovani. La gravità delle sequele è direttamente correlata alla qualità della gestione iniziale, che deve sforzarsi di essere meno mutilante possibile, anche per lesioni profonde, per non danneggiare il tessuto mammario sottostante. Le ustioni che distruggono la ghiandola mammaria sono, dal canto loro, eccezionali. Le tecniche di chirurgia ricostruttiva utilizzate dipendono dal tipo e dalla localizzazione delle lesioni riscontrate e dal paziente (uomo, donna, ragazza giovane). Le lesioni periferiche, localizzate, richiedono, il più delle volte, delle plastiche locali e degli innesti di cute a tutto spessore; le lesioni più estese richiedono un’espansione cutanea (lembi o innesti di cute a tutto spessore espansi) e derma artificiale. Nella donna, il ripristino dei volumi può essere ottenuto mediante protesi, trasferimento di tessuto adiposo o lembi muscolocutanei. L’associazione di queste tecniche permette di ipotizzare delle ricostruzioni soddisfacenti allo stesso tempo per la bambina prepubere e per la donna adulta. Nella bambina, la riparazione deve iniziare prima della pubertà, in modo da non ostacolare la crescita del seno.