EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

La cute è un organo dinamico. Essa possiede un ruolo di protezione e di scambi metabolici, ma svolge anche un ruolo estetico e sociale. Qualsiasi aggressione cutanea è all’origine di fenomeni di rimaneggiamento denominati «cicatrizzazione» che hanno lo scopo di arrivare a una restituito ad integrum ottimale. Questa cicatrizzazione è un meccanismo complesso, che passa per diverse fasi successive, prima di arrivare a una cicatrice definitiva in alcuni mesi. Tuttavia, accade che questa cicatrizzazione sia patologica (ipertrofica o cheloidea) o porti a un risultato cicatriziale difettoso o «vizioso». Queste situazioni sono all’origine di una forte richiesta da parte dei pazienti. L’obiettivo di questo capitolo è quello di esporre le anomalie della cicatrizzazione in senso ampio e di passare in rassegna le modalità di trattamento attualmente a nostra disposizione. Non affronteremo qui le ferite croniche, in cui il processo di cicatrizzazione è modificato da un elemento preciso, come le ferite croniche per pressione (escare) e per patologie vascolari (ulcere, mali perforanti plantari), le ferite iatrogene, le ustioni (termiche o chimiche) o, infine, le patomimie.

La ricostruzione della placca areolocapezzolare è la fase finale di una ricostruzione mammaria. Essa è spesso essenziale, in quanto trasforma un volume in un vero seno a pieno titolo, il che contribuisce a ristabilire l’immagine corporea della paziente. L’obiettivo è quello di ottenere il risultato più naturale e simmetrico possibile in termini di colore, trama, dimensione, forma, proiezione e posizione. Quando il gesto è isolato, questo intervento può svolgersi sotto anestesia locale pura, il che permette di motivare le pazienti che non vogliono più un’anestesia generale. In caso di chirurgia complementare necessaria sulla mammella ricostruita o sulla mammella controlaterale (reiniezione di grasso, ritocco o sostituzione di impianto, simmetrizzazione, ecc.), l’anestesia generale si rivela spesso indispensabile e permette di associare gli interventi. In letteratura sono state descritte numerose tecniche. Questo articolo è la sintesi delle procedure più utilizzate al giorno d’oggi, la cui scelta avviene in funzione dei morfotipi delle pazienti.

L’incidenza dei seni tuberosi nella popolazione generale è sconosciuta, ma è una patologia che resta poco frequente. La sindrome del seno tuberoso, la cui descrizione iniziale risale agli anni ′30, rappresenta un’entità malformativa caratterizzata da un’anomalia della base mammaria all’origine di uno sviluppo troppo anteriore del seno. L’eziologia di questa sindrome non è identificata, ma sembrerebbe che delle aderenze della fascia superficiale con il derma e il piano profondo (piano muscolare) ostacolino l’espansione periferica del seno, in particolare nei quadranti inferiori. Il seno cresce, allora, in avanti, in modo tubulare, con, in alcuni casi, la comparsa di ernie areolari secondarie a una debolezza del muscolo mammillare. Questa sindrome malformativa, che si manifesta solo alla pubertà con la crescita ghiandolare, continua a rimanere una sfida chirurgica. L’obiettivo di questo articolo è un approccio globale alla malformazione dei seni tuberosi e la proposta di elaborazione di una strategia chirurgica.

La lipoaspirazione rimane la tecnica di riferimento per la chirurgia della figura. Messa a punto nel 1977 da Y.-G. Illouz, che ha codificato la tecnica, essa consiste nel tunnellizzare il tessuto adiposo con l’ausilio di cannule a estremità smussa per aspirarlo e ridurre, così, dei sovraccarichi adiposi localizzati. Il risultato estetico di una lipoaspirazione è condizionato da un apprendimento rigoroso della tecnica, ma anche da una selezione drastica dei pazienti. La lipoaspirazione implica delle specificità anestetiche proprie che condizionano la sicurezza postoperatoria dei pazienti. I postumi di questo intervento sono, in genere, semplici e dominati dalle sequele estetiche. Tecnica molto attraente di riferimento nella chirurgia della figura, la lipoaspirazione richiede un apprendimento rigoroso, indispensabile per il chirurgo plastico.

La prima causa delle sequele è la chirurgia. La loro prevenzione, come il loro trattamento, si basa su una buona conoscenza della chirurgia primaria e su una visione globale del paziente che dilata le frontiere delle specialità. Sono interessate tutte le funzioni orofacciali, compreso l’aspetto, che è una funzione sociale di prim’ordine. Le loro influenze reciproche sono talmente intricate che una disfunzione ne provoca un’altra e che esse si uniscono per condurre a dei dismorfismi spesso gravi. Nelle loro ripercussioni sulla crescita facciale, si evidenzia una gerarchia delle funzioni, che conferisce un ruolo preponderante alla ventilazione nasale, seguita da vicino dalla masticazione. Il chirurgo deve saper individuare molto precocemente i difetti di ventilazione e i disturbi dell’occlusione che aggraveranno progressivamente le deformità delle basi ossee. Egli deve saper ricorrere all’ortodonzia e all’ortopedia per prevenire e trattare le sequele con maggiore efficacia. Ecco perché un paragrafo dedicato all’ortopedia e all’ortodonzia figura nel trattamento chirurgico secondario delle schisi labio-maxillo-palatine accanto alla chirurgia ortognatica. Le sequele labionarinarie e settali sono spesso corrette meglio con una ripresa globale associata a una chiusura contemporanea delle fistole alveolari e palatine anteriori con innesto osseo. Il bilancio clinico molto completo di queste sequele funzionali ed estetiche e la comprensione della loro origine porta a un piano di trattamento razionale e sicuro. Molto ispirato dalle tecniche della chirurgia primaria, il trattamento delle sequele labionasali ricorre al riposizionamento delle strutture presenti sui due margini della schisi e, salvo casi eccezionali, non richiede innesti di cartilagine né un accesso nasale esterno. Per contro, il controllo dei fenomeni cicatriziali con una conformazione nasale prolungata trasforma radicalmente i risultati di questa chirurgia. Anche nel campo del linguaggio, la migliore chirurgia primaria riduce in proporzioni notevoli il ricorso alla chirurgia secondaria. Questa evolve parallelamente alla comparsa delle nuove tecniche, con una forte esigenza funzionale che cerca di conservare la ventilazione nasale pur correggendo la perdita nasale. La faringoplastica, metodo piuttosto radicale, non è più la sola risposta, anche se conserva delle indicazioni. La revisione del velo mediante veloplastica intravelare, la lipostruttura della faringe e le sfinteroplastiche sono delle opzioni più rispettose dell’insieme delle funzioni. Gli ultimi affinamenti estetici sono sempre utili, ma molti tra questi pazienti beneficiano fin dalla più giovane età dei progressi di una chirurgia primaria che eviterà loro queste preoccupazioni.

La chirurgia plastica riparativa fa parte integrante del trattamento del cancro della mammella. La chirurgia oncoplastica, associando un’ampia tumorectomia e il riempimento della perdita di sostanza con diverse tecniche di chirurgia plastica, permette di migliorare i risultati estetici dopo mastectomie parziali e amplia notevolmente le indicazioni del trattamento conservativo. Queste tecniche sono attualmente ben codificate. Esse vanno dal semplice rimodellamento a delle tecniche più elaborate di plastica mammaria (PM) e di simmetrizzazione della mammella controlaterale. Queste scelte chirurgiche devono essere elaborate in maniera accurata e consensuale in funzione della paziente, del tipo tumorale, della localizzazione, del rapporto volume tumorale/volume mammario e della gestione globale da parte dell’equipe multidisciplinare. Tuttavia, la mastectomia totale resta realizzata in un terzo delle pazienti affette da cancro della mammella. Una ricostruzione mammaria immediata (RMI) può essere proposta nello stesso tempo operatorio, in quanto il tempo tra chirurgia primaria e ricostruzione, ancora ieri considerato indispensabile, non è più imperativamente necessario al giorno d’oggi. Queste indicazioni di ricostruzione immediata con o senza conservazione del rivestimento cutaneo sono da discutere in funzione del trattamento iniziale, dei trattamenti associati, dei desideri e della morfologia della paziente e dei suoi precedenti. Possono essere realizzati tutti i metodi di ricostruzione. Se è lecito proporre una ricostruzione mammaria alla maggior parte delle pazienti che devono subire una mastectomia in assenza di radioterapia, le ricostruzioni mammarie immediate sono proposte con più riserva nelle pazienti irradiate nel periodo postoperatorio. Le mastectomie profilattiche per mutazioni genetiche BRCA1, BRCA2 costituiscono un capitolo a pieno titolo, tenuto conto delle loro particolarità e della possibilità di conservare la placca areola-capezzolo.

L’espansione cutanea è una tecnica utilizzata in chirurgia plastica e riparativa da diverse decine di anni; essa consiste nel posizionamento di protesi di espansione vuote che saranno progressivamente riempite di soluzione fisiologica attraverso una valvola, permettendo, così, di ottenere un guadagno cutaneo e di trattare una perdita di sostanza. Il principio è sempre lo stesso, ma il materiale è progredito dalla prima protesi moderna descritta da Radovan nel 1976. Dopo una descrizione dettagliata della tecnica chirurgica, gli autori propongono una classificazione regione per regione delle principali indicazioni e delle specificità tecniche. Sono elencate le principali complicanze, così come la condotta da tenere. Un capitolo più dettagliato è dedicato all’espansione nella ricostruzione mammaria. L’espansione cutanea resta una tecnica indispensabile nell’arsenale del chirurgo plastico; è una tecnica semplice ma che richiede un grande rigore chirurgico.

Le labbra sono delle pieghe tri-tissutali muco-muscolo-cutanee mobili che chiudono in avanti la cavità orale. Benché la loro funzione principale sia sfinterica, le labbra costituiscono una regione fondamentale per l’estetica statica e dinamica del viso. Riparare le labbra è rispondere a questo doppio imperativo funzionale ed estetico. Sono state descritte numerose tecniche chirurgiche e, come avviene spesso in chirurgia plastica, non esiste una soluzione unica per ogni riparazione. Vi sono alcune indicazioni classiche e il chirurgo plastico deve conoscerne le principali. Dato che ogni caso è particolare, egli deve spesso adattare queste tecniche, combinarle o lasciare libero corso alla sua immaginazione e al suo senso artistico. Lo scopo è quello di arrivare al risultato ideale in funzione dell’eziologia, dell’estensione della perdita di sostanza e della disponibilità tissutale locale. La chirurgia delle labbra obbedisce a delle regole di base che garantiscono un risultato ottimale. Essa deve rispettare la giunzione muco-cutanea, le subunità estetiche e le commissure. La riparazione si basa, a volte, su una sutura semplice ma, il più delle volte, si devono realizzare dei lembi. Le procedure sono differenti per la correzione del labbro bianco, del labbro rosso e del labbro peloso. Si deve, però, sempre tenere a mente un principio basilare: riparare il labbro con del labbro.

In questo articolo sono trattati i traumi del massiccio facciale osseo, i principi di contenzione e di osteosintesi e le grandi vie di accesso al massiccio facciale osseo. Noi abbiamo sviluppato le particolarità e le grandi indicazioni distinguendo le fratture occlusofacciali (frattura della mandibola e disgiunzioni craniofacciali) e quelle che non hanno alcuna ripercussione sull’articolato dentario (fratture del seno frontale, fratture orbitocraniche, disgiunzioni orbito-naso-etmoido-frontali, fratture orbito-maxillo-zigomatiche, fratture delle ossa nasali, ecc.). Tuttavia, questi traumi sono molto spesso associati tra di loro, e la natura delle lesioni varia notevolmente da un paziente all’altro, facendo di questa chirurgia uno dei campi complessi della nostra specialità.

La chirurgia dei traumi facciali non è ancora oggetto di un chiaro consenso. In effetti, ogni caso resta unico. La scelta di una gestione, di una via di accesso e del materiale utilizzato varia a seconda delle abitudini del medico e a seconda della dotazione tecnica di cui egli dispone. Presentare l’insieme delle modalità terapeutiche disponibili sarebbe, quindi, un compito immenso. Gli autori hanno scelto di sviluppare i grandi principi di gestione dei traumi del volto e di presentare alcuni protocolli fra i più diffusi. Noi ci siamo interessati ai traumi delle parti molli e alle ferite del volto. Dopo un richiamo sulle generalità e sui prerequisiti, presentiamo le particolarità di questi traumi in funzione della loro situazione topografica e proponiamo un esempio di protocollo. È presa in considerazione anche la gestione delle ustioni del volto allo stadio acuto.