EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Le osteotomie maxillomandibolari permettono di ripristinare chirurgicamente le proporzioni facciali ideali in un ambito morfofunzionale. Molte situazioni possono portare alla loro realizzazione, come la correzione di una dismorfosi dento-maxillo-facciale legata a un disturbo della crescita o facente parte di una patologia malformativa congenita come una labioschisi, il trattamento chirurgico delle sindrome delle apnee-ipopnee ostruttive del sonno, il piano di trattamento di una riabilitazione protesica complessa o ancora la gestione di un’anomalia morfologica. Questa chirurgia ortognatica fa il più delle volte parte di un piano di trattamento ortodonticochirurgico, in cui il chirurgo lavora in stretta collaborazione con un ortodontista. Il suo successo dipende dalla buona conoscenza delle indicazioni, dalla padronanza di tutte le tecniche chirurgiche, nonché dall’esperienza dell’operatore. In questo capitolo sono dettagliate le modalità perioperatorie e le principali tecniche di osteotomia maxillomandibolare.

Oggi esistono più medicazioni che tipi di ferite. Per facilitare il processo decisionale del professionista, questo articolo elenca le principali classi di medicazioni disponibili presentandole per tipo di indicazione e in funzione del loro budget. Sebbene la prescrizione di medicazioni resti relativamente empirica e specifica delle abitudini individuali, esistono dei principi fondamentali da conoscere e rispettare per utilizzare al meglio questi dispositivi in grado di fornire un aiuto significativo nel processo di cicatrizzazione. La gestione delle ferite croniche è un problema in termini di salute pubblica e di qualità della vita. Distinguiamo tra i trattamenti delle ferite pulite e delle ferite essudative, secche o infette per le quali vengono richiamate le basi teoriche con alcuni esempi che illustrano l’importanza di analizzare caso per caso ogni paziente.

Il ringiovanimento complessivo del viso è più facilmente scomponibile in tre piani: il terzo superiore, il terzo medio e il terzo inferiore. Solo quest’ultimo è discusso in questo articolo. Come ad ogni piano, esiste un importante arsenale terapeutico, medico o chirurgico, o una combinazione dei due, che può essere utilizzato. Il lifting cervicofacciale (LCF) rappresenta il mezzo di trattamento più aggressivo, ma anche più radicale, la cui richiesta è spesso avanzata dopo una lunga costruzione di fiducia tra il paziente e il suo chirurgo. Le varianti tecniche del lifting sono numerose e in continua evoluzione. Un esame clinico globale del viso e del collo permette di adattare meglio il gesto al paziente. Secondo l’ISAPS, i lifting del viso, o ritidectomie, rappresenterebbero circa l’8% di tutte le procedure di chirurgia estetica a livello mondiale nel 2018, ma con una chiara tendenza al ribasso di anno in anno (-19,7% rispetto al 2014) a favore delle procedure non chirurgiche. Le donne rappresentavano l’82-88% dei pazienti. L’età media delle pazienti era compresa tra i 50 e i 70 anni. Esistono, tuttavia, differenze nella pratica in tutto il mondo. Se, in America, il LCF e la chirurgia estetica più in generale devono essere visibili, ostentati e considerati come un segno di ricchezza, in Francia devono essere naturali, “vedersi senza vedersi”. Questo è il french touch. Gli obiettivi chirurgici del LCF sono ridisegnare l’ovale del viso, approfondire l’angolo cervicomentoniero, marcare l’angolo mandibolare e restituire altezza e proiezione al mento.

Le perdite di sostanza dell’estremità cefalica possono essere definite ampie o complesse quando la loro estensione va oltre le localizzazioni classiche, presentano dimensioni inusuali e/o si inseriscono in particolari condizioni eziologiche o patologiche. La loro gestione richiede una combinazione metodica e ponderata di tecniche convenzionali di chirurgia ricostruttiva a cui si aggiungeranno specificità che permetteranno di superare il quadro abituale imposto da queste perdite di sostanza. L’operatore deve tenere conto di molti fattori, avere una conoscenza avanzata delle procedure ricostruttive classiche e sapersi adattare all’unicità di ogni caso. Sono qui presentati i principi fondamentali della gestione di questi casi complessi e le basi indispensabili per una gestione adeguata.

La chirurgia della placca areola-capezzolo (PAC) comprende molte procedure volte a correggere gli inestetismi della mammella. La procedura sull’areola e/o sul capezzolo può essere isolata o associata a una procedura più ampia, nel contesto di una ricostruzione o di una malformazione. La ricostruzione della PAC avviene alla fine del processo di ricostruzione mammaria, quando è ottenuta la forma definitiva della mammella. Le soluzioni per la ricostruzione dell’areola fanno ricorso a innesti cutanei totali, a innesti dall’areola controlaterale e alla dermopigmentazione. Le tecniche di ricostruzione del capezzolo includono innesti cutanei totali, lembi locali e tatuaggi a trompe-l’œil. La chirurgia delle malformazioni congenite o acquisite della PAC tratta le agenesie, le ipotrofie e le malposizioni. La sindrome di Poland è una malformazione in cui ipotrofia e malposizione della PAC sono frequenti. Le soluzioni chirurgiche sono essenzialmente gli innesti cutanei e la dermopigmentazione. L’ipertrofia della placca areola-capezzolo è, peraltro, un inestetismo spesso associato all’ipertrofia mammaria, alla ptosi mammaria o al seno tuberoso. Di solito, è corretta mediante disepidermizzazione periferica di tipo round-block. I capezzoli invertiti o invaginati sono anomalie benigne e frequenti. Le possibilità di trattamento sono numerose; associano, il più delle volte, una sezione della briglia retraente e una restrizione della base del capezzolo.

La parola “cicatrice” deriva dal latino cicatrix (medicazione) e il termine inglese scar deriva dal greco eskhara (crosta). La cicatrice è definita come un segno sulla cute privo di striature cutanee e annessi cutanei. Ogni lesione completa del derma provoca la formazione di una cicatrice. Le cicatrici presenti sulle parti esposte del corpo (viso e mani) hanno una connotazione sociale negativa, le cui ripercussioni psicologiche sono difficili da prevedere e da trattare. Questo segno è, nella migliore delle ipotesi, non visibile e ben integrato sulla cute, ma, il più delle volte, presenta un certo grado di distrofia (ispessita o depressa) o di discromia (troppo bianco, pigmentato o con eritema residuo che indica un’attività infiammatoria residua). La cicatrizzazione, sotto l’influenza locale e metabolica, genererà principalmente fenomeni infiammatori. Essa dipende dalla profondità della ferita, dai tessuti esposti, dalla qualità della cute adiacente e dal volume complessivo della perdita di sostanza. Una cicatrice può essere patologica per iperplasia tissutale (ipertrofica o cheloidea) o considerata difettosa per cattivo confezionamento o a causa di un difetto di maturazione del tessuto cicatriziale. Questo articolo tratta la cicatrizzazione fisiologica e le sue anomalie in senso lato, descrivendo in dettaglio le attuali modalità di trattamento.

Chiamata impropriamente “vaginoplastica”, l’edoiopoiesi è la creazione chirurgica della vagina, del clitoride e delle labbra nel contesto della chirurgia genitale nei pazienti transidentitari MtF. L’intervento consiste, da una parte, nel rimuovere i testicoli, i corpi cavernosi e la maggior parte del bulbo spongioso dell’uretra e, dall’altra, nel creare una cavità neovaginale tra il retto posteriormente e la vescica anteriormente. L’attuale metodica di riferimento per coprire questa cavità utilizza la pelle del pene invertita e peduncolata in avanti verso l’addome. Può esserle associato un lembo cutaneo perineoscrotale a peduncolo posteriore. Quando la quantità di pelle disponibile sul pene non è sufficiente, può essere prolungata da un innesto di cute totale prelevato o sullo scroto precedentemente rasato per questo scopo o nelle regioni inguinali. Limitate dai vincoli anatomici, le dimensioni medie minime della neovagina così creata sono di 15 cm di lunghezza per 3 cm di diametro. È solo in caso di insufficienza e/o di fallimento di questi metodi che deve essere considerata la creazione di una neovagina mediante trapianto peduncolato di sigma. Il neoclitoride viene creato a partire da un frammento dorsale del glande peduncolato sui vasi e sui nervi dorsali del pene. Le grandi labbra vengono create a partire dallo scroto. Per quanto riguarda la creazione delle piccole labbra, esistono varie metodiche chirurgiche per darne l’illusione. Le sequele operatorie sono raramente semplici. Si raccomanda l’uso di conformatori flessibili per diverse settimane, al fine di mantenere una permeabilità vaginale. Per quanto riguarda i dilatatori rigidi, che comportano un rischio di fistola rettovaginale, devono essere utilizzati secondo un protocollo postoperatorio adattato, al fine di stabilizzare le dimensioni vaginali. Nonostante tutte le sue difficoltà e i suoi rischi, questa chirurgia consente, attualmente, nella stragrande maggioranza dei casi, di ottenere ottimi risultati estetici e funzionali.

La cicatrizzazione diretta è una procedura di base della chirurgia plastica. Lungi dall’essere un abbandono del paziente, impone competenza e savoir-faire. Detersione, gemmazione ed epidermizzazione sono le tre fasi classiche di questo processo, seguite da una lunga fase di rimodellamento cicatriziale. L’assistenza locale è specifica per ogni fase, ma non deve mai far dimenticare di considerare le condizioni di salute, i difetti associati e il contesto. Infine, devono essere osservate le controindicazioni, in particolare l’esposizione di organi nobili e le ferite eccessivamente grandi.

Come minimo, ci vogliono 20 anni per giudicare i meriti di un protocollo di trattamento delle schisi labiopalatine; una chirurgia secondaria prolunga ulteriormente questo tempo. Ma la prova del tempo, da sola, non dà corpo a un nuovo concetto. È necessaria una reale coerenza. Una generazione di pazienti diventati adulti conferma il fatto che la qualità del restauro morfologico e funzionale della loro malformazione dipende dall’intelligenza della loro anatomia neonatale. Si impone una conclusione: il trattamento delle schisi labiopalatine è un continuum. Sono presenti le strutture normali, solamente deformate dalla schisi; se persistono deformità e disfunzioni, è sufficiente rifare meglio la chirurgia primaria per raggiungere l’obiettivo. La schisi, prima del trattamento, non è una mutilazione; è una malformazione dove le strutture, inimitabili, sono là, in disordine, un disordine compreso meglio ma complicato dalle cicatrici e dall’inadeguatezza dei trattamenti precedenti. Che si tratti delle sequele labionasali o dell’insufficienza velofaringea, i metodi corretti sono gli stessi della chirurgia primaria e secondaria. Questi rispettano gelosamente le strutture normali e le proteggono dalla retrazione cicatriziale senza sostituzione con cosiddetti equivalenti. Il catalogo delle antiche ricette, inadeguate ma così familiari, rassicuranti e comode, verrà presto dimenticato di fronte all’evidenza di una riabilitazione funzionale reale e non di un intervento chirurgico che pone tutto sull’immediatezza e sull’aspetto. La priorità è data al rispetto della fisiologia normale. Pertanto, il velo corto viene prima allungato mediante trasposizione muscolare intravelare e lo sfintere velofaringeo viene ridotto mediante lipofilling. Le comunicazioni oronasali sono scomparse e, nelle equipe in cui chirurghi e ortodontisti cooperano con la stessa filosofia anatomofunzionale, i difetti di crescita sono più rari e accessibili a trattamenti semplificati e stabili. I pazienti già trattati secondo questi principi hanno davanti a sé la promessa dell’infanzia normale che hanno gli altri se le loro funzionalità verranno ripristinate in tempo. In assenza di un intervento chirurgico secondario efficace, le stesse tecniche rimarranno utili per correggere le sequele in età adulta e stabilizzare il risultato di eventuali osteotomie giustificate a questo stadio.

Lo stravaso è la diffusione sottocutanea accidentale di un soluto a destinazione intravascolare. È una complicanza iatrogena che richiede una gestione urgente e rigorosa, dalla diagnosi al trattamento. In effetti, qualsiasi ritardo terapeutico può portare a sequele estetiche, funzionali e psicologiche. Questo articolo propone un semplice algoritmo applicabile a qualsiasi stravaso. Le indicazioni chirurgiche di “doccia sottocutanea” o saline flush-out devono essere ampie, in particolare durante la diffusione di prodotti citotossici. A distanza, le tecniche classiche di chirurgia plastica sono utilizzate per coprire una possibile perdita di sostanza. La prevenzione è essenziale e si basa su un’adeguata formazione del personale infermieristico.