EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Plastica? Ricostruttiva ed Estetica最新文献

Come minimo, ci vogliono 20 anni per giudicare i meriti di un protocollo di trattamento delle schisi labiopalatine; una chirurgia secondaria prolunga ulteriormente questo tempo. Ma la prova del tempo, da sola, non dà corpo a un nuovo concetto. È necessaria una reale coerenza. Una generazione di pazienti diventati adulti conferma il fatto che la qualità del restauro morfologico e funzionale della loro malformazione dipende dall’intelligenza della loro anatomia neonatale. Si impone una conclusione: il trattamento delle schisi labiopalatine è un continuum. Sono presenti le strutture normali, solamente deformate dalla schisi; se persistono deformità e disfunzioni, è sufficiente rifare meglio la chirurgia primaria per raggiungere l’obiettivo. La schisi, prima del trattamento, non è una mutilazione; è una malformazione dove le strutture, inimitabili, sono là, in disordine, un disordine compreso meglio ma complicato dalle cicatrici e dall’inadeguatezza dei trattamenti precedenti. Che si tratti delle sequele labionasali o dell’insufficienza velofaringea, i metodi corretti sono gli stessi della chirurgia primaria e secondaria. Questi rispettano gelosamente le strutture normali e le proteggono dalla retrazione cicatriziale senza sostituzione con cosiddetti equivalenti. Il catalogo delle antiche ricette, inadeguate ma così familiari, rassicuranti e comode, verrà presto dimenticato di fronte all’evidenza di una riabilitazione funzionale reale e non di un intervento chirurgico che pone tutto sull’immediatezza e sull’aspetto. La priorità è data al rispetto della fisiologia normale. Pertanto, il velo corto viene prima allungato mediante trasposizione muscolare intravelare e lo sfintere velofaringeo viene ridotto mediante lipofilling. Le comunicazioni oronasali sono scomparse e, nelle equipe in cui chirurghi e ortodontisti cooperano con la stessa filosofia anatomofunzionale, i difetti di crescita sono più rari e accessibili a trattamenti semplificati e stabili. I pazienti già trattati secondo questi principi hanno davanti a sé la promessa dell’infanzia normale che hanno gli altri se le loro funzionalità verranno ripristinate in tempo. In assenza di un intervento chirurgico secondario efficace, le stesse tecniche rimarranno utili per correggere le sequele in età adulta e stabilizzare il risultato di eventuali osteotomie giustificate a questo stadio.

Lo stravaso è la diffusione sottocutanea accidentale di un soluto a destinazione intravascolare. È una complicanza iatrogena che richiede una gestione urgente e rigorosa, dalla diagnosi al trattamento. In effetti, qualsiasi ritardo terapeutico può portare a sequele estetiche, funzionali e psicologiche. Questo articolo propone un semplice algoritmo applicabile a qualsiasi stravaso. Le indicazioni chirurgiche di “doccia sottocutanea” o saline flush-out devono essere ampie, in particolare durante la diffusione di prodotti citotossici. A distanza, le tecniche classiche di chirurgia plastica sono utilizzate per coprire una possibile perdita di sostanza. La prevenzione è essenziale e si basa su un’adeguata formazione del personale infermieristico.

La gestione delle perdite di sostanza cutanea dell’arto superiore è complessa e si è notevolmente evoluta negli ultimi 20 anni. Ora è ben codificata e deve rispettare una lista di gestioni che combina criteri funzionali ed estetici. Da un punto di vista funzionale, la copertura deve essere riflettuta in base al settore di mobilità delle articolazioni vicine ed è, quindi, specifica per ciascuna regione anatomica. La regione della piega del gomito è caratterizzata da un tessuto cutaneoadiposo molto sottile e molto mobile, costantemente sottoposto a forze di taglio. Perciò, il chirurgo ricostruttivo deve usare lembi sottili perfettamente adattabili alla perdita di sostanza, che consentano un rapido ritorno ad ampiezze articolari accettabili. Per quanto riguarda la spalla, è la regione del cavo ascellare a essere critica, poiché qualsiasi retrazione a questo livello limiterà le ampiezze di abduzione. Da un punto di vista estetico, il chirurgo ricostruttivo si trova di fronte a un dilemma: ricostruire la regione traumatizzata nella maniera più estetica possibile senza causare troppi esiti cicatriziali nella zona donatrice. L’arsenale terapeutico messo a disposizione del chirurgo è vasto e utilizza numerose tecniche di chirurgia ricostruttiva, che vanno dal lembo locale o regionale al lembo libero. L’uso sempre più frequente di lembi perforanti è stato un’evoluzione importante nella gestione delle perdite di sostanza dell’arto superiore. Infatti, questi lembi cutaneoadiposi riuniscono tutti i criteri ricercati per la copertura dell’arto superiore. Combinano finezza e bassa morbilità del sito donatore, preservando le arterie d’origine e i muscoli. I lembi perforanti a elica sono facili da usare, se le tecniche chirurgiche sono ben padroneggiate, e rappresentano un’interessante soluzione terapeutica nel vasto arsenale terapeutico del chirurgo ricostruttivo dell’arto superiore.

La copertura delle perdite di sostanza cutanea della mano e delle dita utilizza varie tecniche, che vanno dalla semplice cicatrizzazione guidata, attraverso l’innesto di pelle con o senza l’uso di sostituti del derma, ai lembi locali e, quindi, ai lembi liberi. Gli autori presentano ciascuna delle tecniche, le regole essenziali per la loro attuazione (basi anatomiche, procedure chirurgiche) e le loro indicazioni topografiche. L’arsenale terapeutico in termini di copertura cutanea e, in particolare, di lembo è molto vario. Il nostro obiettivo non è quello di creare un semplice catalogo esaustivo di tutte le possibilità tecniche descritte in letteratura, ma, piuttosto, di presentare in dettaglio le opzioni che si sono imposte nella nostra pratica quotidiana.

La qualità delle cicatrici di un paziente dipende congiuntamente dalle caratteristiche fisiologiche dei tessuti ma anche dalla cura del chirurgo per la sutura della zona operata. L’uso di attrezzature adeguate, una buona padronanza della tecnica di chiusura e il rispetto per la vascolarizzazione dei tessuti sono dei punti importanti. Tuttavia, l’elemento più determinante della sutura in chirurgia plastica rimane il raffronto ideale dei tessuti, rispettando i diversi piani ed evitando gli spazi morti. Illustriamo questo semplice principio descrivendo le procedure di sutura più comunemente utilizzate in chirurgia plastica e riparatrice.

La dermoipodermite batterica necrotizzante (DIBN) e la fascite necrotizzante (FN) sono patologie infettive rare ma gravissime del rivestimento cutaneo. Si tratta di un’infezione necrotizzante del derma e dell’ipoderma per le DIBN che può estendersi alle fasce nelle FN o persino progredire nei muscoli sottostanti, portando a delle miositi infettive. Costituiscono le rare emergenze vitali a trattamento chirurgico nella specialità “chirurgia plastica” e possono riguardare anche altre specialità chirurgiche in base alle localizzazioni del danno (urologia per la gangrena di Fournier, ortopedia per le FN degli arti e oto-rino-laringoiatria e chirurgia maxillofacciale per le FN cervicofacciali). La loro gestione è multidisciplinare, associando in particolare chirurghi, dermatologi, rianimatori, infettivologi, ma anche, a lungo termine, fisioterapisti e ortesisti. La diagnosi si basa su una serie di parametri essenzialmente clinici (dolore, febbre, eritema cutaneo con dolore esteso e necrosi associata, segni di sepsi, persino shock) e di criteri biologici (iperleucocitosi, proteina C reattiva alta o, addirittura, citolisi epatica e aumento dei lattati). Il trattamento medicochirurgico iniziale deve essere attuato senza indugio. Esso consiste nell’escissione in emergenza di tutti i tessuti necrotici o invasi, nel loro debridement, nell’attuazione della terapia antibiotica e in appropriate misure di rianimazione. Il ritardo nella cura iniziale è decisivo per la prognosi, che rimane gravata dal 20-30% di mortalità. Dopo un second look a meno di 24 ore, sono necessarie una rianimazione adattata, diverse fasi di medicazione sotto anestesia oppure delle escissioni complementari. La ricostruzione del rivestimento cutaneo prevede tecniche diverse a seconda dell’entità della perdita di sostanza e dell’esposizione delle strutture sottostanti : innesti cutanei, più raramente lembi. Possono essere necessarie le amputazioni degli arti. Significative sequele estetiche o, anche, funzionali sono la regola.

Un innesto cutaneo è un frammento di tessuto cutaneo separato dal suo sito donatore per essere fissato su un sito ricevente destinato a rivascolarizzarlo spontaneamente. Processo di base della chirurgia plastica, l’innesto cutaneo richiede specificità, accortezze e raffinatezze. Trova la sua indicazione in molte situazioni: perdite traumatiche di sostanza, ustioni (gestione nella fase acuta o chirurgia delle sequele), perdite di sostanza indotte chirurgicamente e così via. Vengono sviluppate le specificità tecniche dell’innesto cutaneo: siti donatori, tecnica di prelievo e posizionamento dell’innesto e cure postoperatorie precoci. Vengono esposti le raffinatezze e i casi speciali: matrici dermiche integrabili, alloinnesti, xenoinnesti, terapia a pressione negativa e prima espansione cutanea del sito donatore. Vengono esposti i risultati degli innesti cutanei: attecchimento dell’innesto, crescita e retrazione, pigmentazione e gestione completa postinnesto. Gli innesti di cute a volte permettono di rimandare a un gesto più complesso e di ottenere il miglior beneficio finale, almeno temporaneo, se non permanente.

La chirurgia del tessuto adiposo comprende una serie di procedute specifiche. Se la liposuzione è la più antica, il trasferimento di tessuto adiposo, più recente, è arrivata a completarla, e queste procedure possono ora essere combinate tra loro, specialmente con le dermolipectomie più classiche. Oltre alle indicazioni estetiche, le richieste di chirurgia ricostruttiva sono esplose negli ultimi dieci anni in relazione all’aumento degli interventi di chirurgia bariatrica, generando un grande afflusso di pazienti nei reparti di chirurgia plastica. Sul territorio, questo chirurgia ha, attualmente, superato la sua omologa sul suolo americano, con 8,4 pazienti operati per 10 000 contro 6,1 per 10 000 negli Stati Uniti: 450 000 obesi operati in Francia dal 2006, l’80% dei quali rappresentato da donne. La domanda è colossale. Inoltre, il tessuto adiposo non è più considerato come un semplice serbatoio energetico, ma come un vero e proprio organo endocrino attivo, ricco di oltre 600 fattori che agiscono in modo autocrino e paracrino. La scoperta di cellule mesenchimali stromali suscita, inoltre, una grande infatuazione per la chirurgia rigenerativa a causa delle loro proprietà antinfiammatorie e proangiogeniche. Il tessuto adiposo può, quindi, essere prelevato e innestato in una posizione in cui è carente e, al momento, costituisce uno dei migliori filler utilizzabili per diverse perdite di sostanza, con la caratteristica di essere l’unico a essere autologo e attivo. Inoltre, sono apparse nuove tecniche volte a trasferire le cellule dalla frazione vascolare stromale. Lo scopo di questo articolo è di riassumere tutte le tecniche utilizzate in chirurgia plastica per modificare o utilizzare il tessuto adiposo.

L’eccesso cutaneo che interessa l’interno della coscia, legato all’invecchiamento della pelle o, il più delle volte, secondario alla perdita di peso, è un problema che ogni chirurgo plastico deve affrontare nella sua pratica clinica quotidiana. La gestione chirurgica comporta il lifting della faccia interna della coscia, comunemente chiamato “cruroplastica”. Questo intervento, che è stato praticato per cinque decenni, ha beneficiato di numerosi sviluppi tecnici che gli hanno permesso di prosperare. L’obesità è una vera e propria piaga che colpisce molti paesi sviluppati, con un impatto socioeconomico significativo. Le tecniche di chirurgia bariatrica, in pieno sviluppo negli ultimi anni, forniscono una massiccia perdita di peso sotto controllo medico e consentono una chirurgia della silhouette, una volta che il peso si è stabilizzato. Questa chirurgia postbariatrica fa ormai parte dell’arsenale terapeutico indispensabile per il chirurgo plastico per soddisfare al meglio le esigenze dei pazienti. Gli obiettivi di questo articolo sono esporre le tecniche moderne di lifting della faccia interna della coscia, specificare i risultati attesi con i loro limiti ed evidenziare le varie complicanze con la loro gestione.

Le malformazioni vascolari sono delle anomalie la cui gestione richiede una diagnosi precisa, spesso multidisciplinare. La classificazione biologica adottata dall’International Society for the Study of Anomalies divide le sue lesioni in base al tipo di vasi colpiti e alle loro caratteristiche reologiche. Possono essere isolate, combinate o fare parte di una sindrome. I loro trattamenti, spesso complessi e multidisciplinari, devono tenere conto non solo del tipo di vaso colpito ma anche della dimensione, della localizzazione e della sintomatologia. Qualunque sia la malformazione, la chirurgia è un’arma terapeutica in combinazione o meno con la radiologia interventistica o con un trattamento farmacologico. Questo articolo riunisce le peculiarità di tutte le malformazioni vascolari, la loro gestione e le indicazioni e i principi chirurgici specifici di ciascuna di esse.